陳愛云, 翁 萍, 陳 蘭

(江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院鐘樓院區(qū) 口腔外科, 江蘇 常州, 213003)

牙科焦慮癥是指患者對(duì)牙科治療產(chǎn)生的焦慮、恐懼心理，導(dǎo)致無法正常配合，甚至逃避或抗拒治療[1]。對(duì)于牙科焦慮癥患者，通常運(yùn)用語言交流、行為誘導(dǎo)、環(huán)境感化等方式來增加患者對(duì)治療的耐受性[2]。牙科焦慮癥在兒童中較為常見，為了確保手術(shù)安全，防范手術(shù)時(shí)的意外傷害，醫(yī)院口腔外科在兒童埋伏多生牙拔除術(shù)中，通過開展笑氣吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)并給予護(hù)理配合，以增加患兒對(duì)治療的配合度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年5月醫(yī)院口腔外科收治的需拔除埋伏多生牙的86例患兒為研究對(duì)象。男49例，女37例；年齡5～15歲；合計(jì)114顆埋伏多生牙，有1顆埋伏多生牙者60例，有2顆者24例，有3顆者2例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

讓患兒仰臥在牙科治療椅位上，護(hù)士緩緩將鼻罩靠近患兒鼻部，待患兒適應(yīng)后，緊扣鼻罩。首先提供吸氧濃度100.00%氧氣吸入，逐步減少吸氧濃度，同時(shí)將笑氣的濃度提高至30.0%～50.0%，調(diào)整流量為3～4 L/min，吸入時(shí)長(zhǎng)5～10 min。之后實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，阻滯麻醉的部位包括眶下神經(jīng)、鼻腭神經(jīng)、上齒槽神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)等。麻醉起效后，治療過程中持續(xù)吸入30.0%～50.0%笑氣，治療結(jié)束后停止笑氣吸入并恢復(fù)100.00%氧氣吸入，吸入時(shí)長(zhǎng)5～10 min，待患兒神志清醒后拆下鼻罩。

1.2.2 埋伏多生牙拔除方法

依據(jù)影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果如頜骨曲面體層X線片、CT、普通牙片等，明確牙位。多數(shù)患兒行腭側(cè)入路，在接近口腔上腭前牙位置開1個(gè)和牙弓相同的弧狀切口，分離骨膜，再翻瓣，然后止血，等多生牙暴露后，利用器械加以松動(dòng)之后，運(yùn)用牙鉗取出多生牙，個(gè)別部位搔刮及止血，傷口位置給予縫合。

1.2.3 護(hù)理

1.2.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.3.1.1 評(píng)估患兒身體情況： 詢問患兒家屬患兒病史與過敏史，了解患兒既往口腔治療狀況；評(píng)估患兒身體情況，包括呼吸、心率、血壓等。詢問患兒家長(zhǎng)患兒是否存在笑氣吸入相關(guān)禁忌癥，如鼻呼吸障礙、上呼吸道感染、慢性阻塞性疾病等[3-4]。協(xié)助患兒家屬完善影像學(xué)檢查，告知患兒家長(zhǎng)笑氣吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)的使用方法、優(yōu)勢(shì)、潛在不良反應(yīng)等，消除患兒家長(zhǎng)顧慮[3]，取得患兒家長(zhǎng)知情同意。

1.2.3.1.2 患兒準(zhǔn)備： 護(hù)士配合醫(yī)生為患兒做好預(yù)約手術(shù)的登記，囑患兒家屬術(shù)前2 h內(nèi)禁止患兒飲食與飲水。術(shù)前完善凝血時(shí)間及血常規(guī)檢查，及時(shí)摘下患兒眼鏡之類的物品并妥善保管。術(shù)前做好患兒心理安撫，給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)。

1.2.3.1.3 儀器和物品準(zhǔn)備： 護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備好拔除埋伏牙的常用器械包1套，預(yù)備吸唾管、裂鉆、渦輪機(jī)、口腔一次性器械盤；為患兒選取恰當(dāng)?shù)谋钦?、頭帶；核對(duì)局部麻醉藥(阿替卡因、利多卡因)、無菌棉簽、表面麻醉劑與無痛口腔推麻儀?？剖遗鋫鋽?shù)字式笑氣鎮(zhèn)靜流量?jī)x，護(hù)士術(shù)前檢查儀器功能是否正常，部件是否完整，是否存在漏氣現(xiàn)象，廢氣排除通路是否通暢。盡管笑氣吸入鎮(zhèn)痛方法風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，口腔外科診室也應(yīng)配備心電監(jiān)儀、急救器械或設(shè)備[5]。

1.2.3.2 術(shù)中配合

1.2.3.2.1 體位護(hù)理： 患兒仰臥在牙科治療椅上，護(hù)士調(diào)整椅位，在患兒頭頸位置墊一小枕，讓患兒頭部稍微上仰。患兒臀下墊合適厚度的方形墊子，提高患兒舒適度。

1.2.3.2.2 心電監(jiān)測(cè)與笑氣吸入： 護(hù)士配合麻醉醫(yī)生為患兒連接心電監(jiān)護(hù)儀，讓患兒伸出左手中指以監(jiān)測(cè)血氧飽和度。連接上鎮(zhèn)靜流量?jī)x電源，打開開關(guān)后并將頭帶與鼻罩妥善固定，鼻罩應(yīng)緊密貼合患兒鼻部，頭帶固定卡于合適處。指導(dǎo)患兒以鼻均勻呼吸，護(hù)士察看其反應(yīng)，如果其身體放松，神態(tài)安寧，呼吸稍深，預(yù)示手術(shù)可以正式開始。

1.2.3.2.3 手術(shù)配合： 護(hù)士配合醫(yī)生實(shí)施上齒槽神經(jīng)(或鼻腭神經(jīng)、眶下神經(jīng))傳導(dǎo)阻滯麻醉和埋伏多生牙拔除手術(shù)。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患兒血氧飽和度、生命體征、心電圖等，觀察患兒神志是否清醒，防止鎮(zhèn)靜過度。詢問患兒是否存在嘔吐、惡心的感覺，是否頭痛，看東西是否清楚，避免吸入笑氣過量[6]。如果存在上述情況，應(yīng)立即減少笑氣吸入濃度，必要時(shí)終止笑氣吸入，提高吸入氧流量，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防止不良事件發(fā)生。

1.2.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.3.1 預(yù)防缺氧： 將埋伏多生牙拔除后，應(yīng)立即關(guān)閉笑氣輸入開關(guān)，提高吸氧濃度至100.0%，讓患兒持續(xù)吸入氧氣直至傷口縫合完畢，或術(shù)后持續(xù)吸入氧氣5～10 min。

1.2.3.3.2 患兒觀察： 為患兒解開頭帶固定卡，摘除面罩，拭凈其臉部，協(xié)助其離開牙科治療椅?；純阂庾R(shí)清晰，行動(dòng)無異常，走路不搖晃，不存在其他不適癥狀，在有家長(zhǎng)的陪護(hù)方可離開醫(yī)院。

1.2.3.3.3 注意事項(xiàng)： 告訴患兒家長(zhǎng)讓患兒術(shù)后30 min吐掉口腔中用于止血的紗布，避免啃或咬堅(jiān)硬的物體，24 h內(nèi)宜食用溫涼的食物。遵醫(yī)囑服用1～2 d的抗生素，維持口腔清潔，7 d后回醫(yī)院拆線。

2 結(jié)果

86例患兒的手術(shù)均獲得成功，無麻醉意外發(fā)生?；純盒g(shù)中可以較好地回應(yīng)相關(guān)指令，呼吸道暢通。術(shù)后患兒意識(shí)清楚，行動(dòng)并無異常，無患者不存在鎮(zhèn)靜過度的情況或術(shù)后需要留院觀察。

3 討論

多生牙多見于混合牙列和恒牙列，兒童多生牙以上頜前牙區(qū)最多見，由于妨礙了恒牙的萌出，造成恒牙擁擠、扭轉(zhuǎn)、移位、萌發(fā)延遲、間隙過大等，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置，預(yù)防錯(cuò)頜畸形[7-8]。鎮(zhèn)靜的目的是減少患兒不適感，緩解焦慮、恐懼心理，增加合作程度，提高患兒對(duì)手術(shù)的耐受程度。笑氣作為一種常用的鎮(zhèn)靜劑，具有誘導(dǎo)快、蘇醒快、起效迅速的特點(diǎn)。

笑氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)的重點(diǎn)是嚴(yán)格掌控手術(shù)指征，臨床應(yīng)用前應(yīng)全面評(píng)價(jià)患兒身體情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切患兒生命體征、神志狀態(tài)監(jiān)測(cè)，術(shù)后積極預(yù)防缺氧，保證獲得笑氣吸入鎮(zhèn)靜的最佳效果，確保手術(shù)預(yù)期效果和患兒安全。