周 慧, 甘玉云, 徐 麗, 劉 星, 代極靜, 王 芳

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 安徽 合肥, 230022)

老年人群機(jī)體各項(xiàng)功能減退，如視力下降、認(rèn)知功能減退、肌肉力量減退、平衡障礙、感覺異常等，易引發(fā)跌倒、墜床等不良事件[1]。髖關(guān)節(jié)骨折是老年人跌倒較為常見和嚴(yán)重的骨折[2]，通常需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換治療。靜脈血栓栓塞(VTE) 是骨科髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[3]，嚴(yán)重者可繼發(fā)肺栓塞(PE)，致死率較高。相關(guān)研究[4-5]報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生VTE的概率高達(dá)30%～57%，PE的發(fā)生率為0.9%～28%。老年患者多合并有多種基礎(chǔ)性疾病，身體條件較差，且外傷骨折后患側(cè)肢體局部腫脹，功能活動(dòng)受限，患肢制動(dòng)、牽引強(qiáng)迫性體位等，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，應(yīng)該積極采取“預(yù)防在先”的原則，不斷總結(jié)出針對行關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者VTE預(yù)防措施。近年來，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)逐漸受到重視，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，逐漸衍生出精準(zhǔn)護(hù)理理念。精準(zhǔn)護(hù)理主要是指護(hù)理人員對患者進(jìn)行精確表型分析或表型深分析，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間對合適的患者進(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理實(shí)踐[6]。精準(zhǔn)護(hù)理在糖尿病[7]、腦卒中[8]、腫瘤[9]患者中已有應(yīng)用，且效果明顯。本研究將精準(zhǔn)護(hù)理模式引應(yīng)用于預(yù)防老年患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓形成，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—4月合肥市某三甲醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科住院的老年髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者為研究對象，根據(jù)公式[10]計(jì)算，樣本量為28，去除20%的無效應(yīng)答，最終樣本量為35。故本研究選取2019年1月—2月入院的35例患者為對照組，另選取2019年3月—4月入院的35例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；首次行髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；意識清楚，能夠理解并配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有血栓性疾病史；患者入院前1周因其他疾病正在使用阿司匹林、肝素、低分子肝素、華法林等抗凝藥；存在明顯認(rèn)知障礙、聽力障礙者。觀察組男17例，女18例；平均年齡(69.77±7.27)歲。對照組男15例，女20例；平均年齡(70.34±7.96)歲。2組性別、年齡、手術(shù)部位、就診原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前心理疏導(dǎo)、入院教育，靜脈血栓形成預(yù)防的相關(guān)知識宣教等?；颊叱鲈汉?，護(hù)理人員對患者進(jìn)行常規(guī)電話隨訪，對患者提出的問題給予解答和指導(dǎo)，告知患者有問題可撥打電話尋求幫助。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)模式，具體如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組： 由7名成員組成，其中1名副主任護(hù)師，3名為主管護(hù)師，2名為護(hù)師，1名為骨科主治醫(yī)師。3名主管護(hù)師負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行相關(guān)知識健康教育、咨詢、隨訪，2名護(hù)師負(fù)責(zé)基線資料、臨床數(shù)據(jù)的收集與整理；1名副主任護(hù)師負(fù)責(zé)對課題的質(zhì)量控制；1名骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)治療方案的制定與調(diào)整、干預(yù)效果的判斷。

1.2.2 精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)： 術(shù)前3 d內(nèi)：使用彩色多普勒超聲行雙下肢深靜脈檢查(由高年資超聲診斷醫(yī)師診斷)，并將結(jié)果記錄在患者的診斷報(bào)告中。術(shù)前1 d：發(fā)放干預(yù)小組制定的靜脈血栓形成的相關(guān)知識健康教育手冊，向患者及家屬介紹靜脈血栓形成的基本知識和功能鍛煉的方法圖示(主要是鍛煉的部位、時(shí)間、頻率、動(dòng)作要求等)，指導(dǎo)患者功能鍛煉。術(shù)后當(dāng)天：麻醉未清醒前家屬協(xié)助患肢進(jìn)行向心性按摩，由踝關(guān)節(jié)至腘窩每1.5～2 h/次，10～15 min/次。麻醉清醒后即可進(jìn)行患肢肌肉的被動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)和膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后24～48 h內(nèi)評估患者體力耐受情況，若患者體力耐受，可在家屬或醫(yī)護(hù)人員幫助下站立并行走，每次20 m以上，每天3次以上。制定功能鍛煉完成情況登記表，在執(zhí)行功能鍛煉后由患者或家屬簽名記錄，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督。術(shù)后鍛煉間歇期使用足底及小腿間歇式充氣壓力泵，30 min/次，1次/d。術(shù)后第1天使用低分子肝素鈣4 000 IU皮下注射直至患者出院，出院后根據(jù)情況改用口服藥直至術(shù)后2周。手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后第3日：術(shù)前測量患者腿圍，術(shù)后連續(xù)同部位監(jiān)測3 d，前后對比，觀察患者的腿圍是否增加、腿部是否腫脹。術(shù)后第3日至出院：術(shù)后每日觀察患肢是否出現(xiàn)疼痛、腫脹等VTE的臨床表現(xiàn)。若出現(xiàn)上述癥狀立即行雙下肢深靜脈彩超檢查。術(shù)后7 d內(nèi)均接受雙下肢深靜脈彩超檢查，若檢查確診出現(xiàn)VTE，則將抗凝治療延至術(shù)后1個(gè)月。若受試者住院或隨訪期間發(fā)生胸悶、胸痛、呼吸困難等急性缺氧的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即行肺動(dòng)脈CT檢查，排除PE。出院后：住院期間未發(fā)生VTE的患者術(shù)后4 周復(fù)查雙下肢深靜脈彩超，術(shù)后8周進(jìn)行電話、微信或者上門隨訪，詢問下肢是否出現(xiàn)腫脹、疼痛以及是否出現(xiàn)胸悶、胸痛等常見 VTE或者PE癥狀并記錄。住院期間發(fā)生VTE的患者在術(shù)后2 周、4 周和8 周需觀察VTE的體征和血栓后遺癥(小腿腫脹、皮膚變硬伴色素沉著等)的表現(xiàn)，并在8周復(fù)查下肢深靜脈彩超。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組VTE發(fā)生率和VTE相關(guān)預(yù)防知識的掌握情況。參考何秀芳[11]的研究，設(shè)計(jì)VTE預(yù)防知識的掌握情況調(diào)查表，內(nèi)容包括疾病知識、飲食指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、健康教育方式等內(nèi)容，每題10分，總分100分，該問卷專家內(nèi)容效度為0.815，重測信度為0.869，Cronbach'sα為0.806。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者VTE的發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生VTE 1(2.86%)例次，對照組發(fā)生VTE 5(14.29%)例次，觀察組VTE發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組干預(yù)后VTE相關(guān)預(yù)防知識的掌握情況

觀察組VTE預(yù)防知識的掌握情況調(diào)查得分為(86.86±7.96)分，高于對照組的(79.71±8.70)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

靜脈血栓形成是關(guān)節(jié)置換手術(shù)的最常見的并發(fā)癥之一。美國Colwell等[12]的研究發(fā)現(xiàn)未接受抗凝治療的髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的總發(fā)病率高達(dá)57%，致死性PE的總發(fā)生率也達(dá)到了2%；即使經(jīng)過抗凝治療后，VTE的總發(fā)生率仍然高達(dá)30%。雖然亞洲人群的VTE發(fā)病率相對較低，但具體數(shù)值不一致，地區(qū)性差異較大。一項(xiàng)日本開展的多中心隊(duì)列研究顯示膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的發(fā)生率為24.3%，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后為12.6%。我國Zhang等[13]對182例原發(fā)性單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，VTE的發(fā)生率為9.3%。不同地區(qū)報(bào)道的發(fā)生率不一，可能與人種、體質(zhì)等不同有關(guān)。雖然VTE發(fā)生率高低不一，但總的發(fā)生率仍處于高水平，可見術(shù)后VTE是全球普適性問題，且形勢嚴(yán)峻，應(yīng)引起衛(wèi)生政策制定者與臨床醫(yī)護(hù)工作者的重視。

關(guān)節(jié)置換手術(shù)需要截骨和干擾骨髓腔，術(shù)后出血量較大，血液黏稠度高；另外，手術(shù)在血管周圍操作，術(shù)中需要大范圍的活動(dòng)或扭曲關(guān)節(jié)，血管損傷不可避免；術(shù)后由于疼痛及心理因素的影響，患者臥床時(shí)間一般較長。因此，關(guān)節(jié)置換手術(shù)是VTE風(fēng)險(xiǎn)評估的高危因素，國內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對關(guān)節(jié)置換術(shù)后 VTE的預(yù)防。目前的研究多數(shù)僅停留于簡單的藥物或物理預(yù)防，并沒有阻斷或減弱其發(fā)生VTE的致病因素[14]，遠(yuǎn)達(dá)不到理想的效果。國內(nèi)外的相關(guān)研究[15-17]顯示：高齡、女性、肥胖、高D-D水平、心肌梗死病史、深靜脈血栓史等的患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此對存在某些高危因素的VTE患者，應(yīng)對其進(jìn)行早期篩查，在未發(fā)生VTE時(shí)就實(shí)施預(yù)防策略，避免患者出現(xiàn)不良健康結(jié)局。

精準(zhǔn)護(hù)理是近年發(fā)展起來的一種新型護(hù)理模式，在臨床各科室中得到了廣泛的應(yīng)用，它是指護(hù)理人員對患者進(jìn)行精確表型分析或表型深分析，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間針對合適的患者進(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理實(shí)踐[6]。精準(zhǔn)護(hù)理注重患者的主觀感受，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的護(hù)患關(guān)系，以患者的病情需要為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合患者的身體狀況制定個(gè)性化的護(hù)理方法。本研究中如術(shù)前對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，提高疾病認(rèn)知水平;術(shù)后針對髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及相應(yīng)部位肌肉進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而預(yù)防因長時(shí)間臥床引起的功能退化，提高患者相應(yīng)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果；在出院后給予患者定時(shí)的電話隨訪和護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)，從而提高患者康復(fù)效果和生活質(zhì)量等，均體現(xiàn)了精準(zhǔn)護(hù)理理念。研究[18]表明，對疾病知識的掌握效果直接影響患者的治療與康復(fù)，而精準(zhǔn)護(hù)理這一干預(yù)模式可以提高患者對疾病預(yù)防知識的掌握情況，從而有利于患者的預(yù)后，降低了VTE的發(fā)生率。本研究隨訪時(shí)間相對較短，未能追蹤遠(yuǎn)期的VTE的發(fā)生情況，但有研究[19-21]表明，絕大多數(shù)的VTE發(fā)生在術(shù)后35 d以內(nèi)，而遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率相對較低。

綜上所述，對行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理模式干預(yù)，可提高患者VTE預(yù)防知識的知曉率、提高患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的鍛煉和康復(fù)的依從性，從而降低VTE的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。本研究尚存在局限性，首先，本研究為單中心的類實(shí)驗(yàn)性研究，循證醫(yī)學(xué)等級不高；其次，由于病例數(shù)相對較少，VTE的發(fā)生率相對較低，且并未深入探討VTE發(fā)生的高危因素；此外，本研究只調(diào)查了一家三甲醫(yī)院，因醫(yī)療水平的差異和人群就醫(yī)選擇的偏移，所得結(jié)果與真實(shí)值可能存在偏差。因此，在今后的研究中可擴(kuò)大樣本量，對多個(gè)城市、多家醫(yī)院患者進(jìn)行影響因素的深入探討。