吳菲霞, 溫 煥, 周洪昌

(湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院, 浙江 湖州, 313000)

隨著科技的發(fā)展和學(xué)科研究的不斷深入，以及國家全面二胎政策的實(shí)施，產(chǎn)科分娩的服務(wù)質(zhì)量面臨著巨大的挑戰(zhàn)。多數(shù)孕產(chǎn)婦對分娩會感到焦慮和恐懼，擔(dān)心其安全和疼痛[1]，若不能及時有效地緩解孕婦的消極情緒，會對其后續(xù)妊娠以及分娩造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，尋求安全而有效的分娩鎮(zhèn)痛方法是當(dāng)前產(chǎn)科的重要課題[2]。導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀(導(dǎo)樂儀)是目前用于分娩鎮(zhèn)痛的新研究成果，其通過非藥理學(xué)技術(shù)，由脈沖波調(diào)動人體自身鎮(zhèn)痛遞質(zhì)，降低了母體血液中交感腎上腺刺激產(chǎn)物的水平，阻斷部分產(chǎn)痛向中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)以降低疼痛[3]。導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀的安全性已得到肯定，但其鎮(zhèn)痛效果因人而異。國外有研究[4]報道經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS)分娩的系統(tǒng)評價，其作用原理與導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀的作用原理相似，該研究中疼痛程度的Meta分析結(jié)果表示TENS有鎮(zhèn)痛效果，但整合的文獻(xiàn)只有4篇，作者指出證據(jù)不充分，需要更大樣本量做進(jìn)一步研究。因基于人群、文化、地域、醫(yī)療服務(wù)水平、分娩的特征、鎮(zhèn)痛方法等差異，導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀的應(yīng)用效果也會存在不同[5]。本研究主要通過檢索以亞洲生育婦女為研究對象，導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀為干預(yù)措施的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

根據(jù)PICOS策略，其中P為特定人群(population)，I為干預(yù)措施(intervention)，C為對照(control)，O為結(jié)局指標(biāo)(outcome)，S為研究類型(study)，檢索中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、The Cochrane Library7個國內(nèi)外常用數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)。檢索時間為數(shù)據(jù)庫創(chuàng)建至2019年1月，檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括：P：分娩；I：鎮(zhèn)痛儀、導(dǎo)樂儀、理療儀、TENS、經(jīng)皮穴位電神經(jīng)刺激；S：隨機(jī)對照。英文檢索詞包括：P：Parturitions, Birth, Childbirth, Labor；I：Percutaneous Electric Nerve Stimulation, TENS, Electrical Stimulation, Transcutaneous, Electroanalgesia；S：Randomized Controlled Trial。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)研究設(shè)計： ①隨機(jī)對照試驗(RCT)。②研究對象：頭位單胎、無頭盆不對稱及妊娠并發(fā)癥、合并癥；各項檢查無高危妊娠；非疤痕子宮且自愿選擇順產(chǎn)。③干預(yù)措施：觀察組采用導(dǎo)樂儀鎮(zhèn)痛分娩方式；對照組采用常規(guī)分娩方式。④結(jié)局指標(biāo)：疼痛程度(VAS評分)、產(chǎn)程、出血情況、分娩方式。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①非中、英文文獻(xiàn)；②非亞洲種族人群；③經(jīng)各種途徑都無法獲取全文的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表或雷同的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究者根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0推薦的針對RCT偏移風(fēng)險評估工具對納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行偏移風(fēng)險評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用相對危險度(RR)表示，計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)表示，兩者區(qū)間估計均采用95%可信區(qū)間(CI)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。納入研究的異質(zhì)性用χ2檢驗進(jìn)行分析，通過I2定量判斷異質(zhì)性大小，當(dāng)P<0.05時表示有顯著的異質(zhì)性，用隨機(jī)效應(yīng)模型；若無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

本研究共檢索516篇相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)18篇，其中英文2篇，中文16篇。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

2.2 納入研究的一般情況

18篇文獻(xiàn)中共納入3 192例患者，其中觀察組1 487例，對照組1 705例。見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

注：T：試驗組；C:對照組；—：數(shù)據(jù)無法獲得；①疼痛程度(VAS評分)；②產(chǎn)程；③分娩方式；④出血情況。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 分娩方式疼痛程度的比較： 18篇文獻(xiàn)中有10篇文獻(xiàn)[2,7,9,11,13,16,17-18,20,22]采用VAS評分表進(jìn)行疼痛程度比較，各研究之間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=86%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示：[RR=0.19，95%CI(0.11，0.34)，Z=5.71，P<0.01]，提示觀察組與對照組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 分娩方式疼痛程度比較的Meta分析

2.3.2 第一產(chǎn)程時間比較：納入研究中有10篇文獻(xiàn)[6,8,11-13,15-16,18,21-22]以第一產(chǎn)程時間(小時)作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行比較，各研究之間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=93%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示：[SMD=-0.85，95%CI(-1.25，-0.45)，Z=4.16，P<0.01]，提示觀察組與對照組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖3。

圖3 第一產(chǎn)程時間比較的Meta分析

2.3.3 出血量比較：9篇文獻(xiàn)[2,6,8-9,11-14,16]采用產(chǎn)時出血量(毫升)作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行比較，各研究之間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=91%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示：[SMD=-0.42，95%CI(-0.73,-0.11)，Z=2.62，P<0.01]，提示觀察組與對照組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖4。

圖4 出血量比較的Meta分析

2.3.4 分娩方式的比較：9篇[2,6,8,11-12,14,16,21-22]文獻(xiàn)采用自然分娩過程中轉(zhuǎn)為剖腹產(chǎn)(率)作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行比較，各研究之間的異質(zhì)性低(P=0.38，I2=7%)，故采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示：[RR=0.58，95%CI(0.46,0.73)，Z=4.56，P<0.01]，提示觀察組與對照組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖5。

圖5 剖腹產(chǎn)率比較的Meta分析

3 討論

WHO提出“2015 年人人享有生殖健康”的全球策略，且隨著人們的健康意識逐漸提高，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)觀念也發(fā)生轉(zhuǎn)變，逐漸形成“以人為本”的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，提倡對產(chǎn)婦提供生理、心理、社會全方位的服務(wù), 以個性化服務(wù)滿足不同層次的需求[23-24]。此外，由于健康教育的普及，孕產(chǎn)婦對分娩的認(rèn)識也發(fā)生了改變，越來越多的人選擇自然分娩，更愿意真實(shí)地體驗分娩的經(jīng)歷。分娩過程的疼痛管理中，非藥物鎮(zhèn)痛策略能滿足產(chǎn)婦的控制感和自尊的需求[25-26]。Danielle等[27]調(diào)查研究強(qiáng)調(diào)，緩解分娩疼痛要以非藥理學(xué)疼痛管理為主題，包括針灸、TENS、步行、瑜伽、音樂療法、身體按摩、沐浴、呼吸和放松技術(shù)、安慰觸摸、使用導(dǎo)樂球、芳香療法和反射療法等。神經(jīng)軸性鎮(zhèn)痛目前仍然是婦女鎮(zhèn)痛的主要方法，且TENS的效果已得到驗證，其確實(shí)對減輕疼痛有積極的作用。

本研究納入的文獻(xiàn)中，分別涉及到分娩疼痛、第一產(chǎn)程、出血量以及分娩方式的比較，且均存在差異性。本研究Meta分析結(jié)果顯示，采用導(dǎo)樂儀鎮(zhèn)痛分娩能夠有效緩解產(chǎn)婦疼痛感、縮短第一產(chǎn)程，且出血量以及剖腹產(chǎn)率均較低。導(dǎo)樂儀鎮(zhèn)痛操作無創(chuàng)傷，對時間、地點(diǎn)、人員的要求低，便于實(shí)施。因此，醫(yī)護(hù)人員在孕婦的臨床工作中要加強(qiáng)有關(guān)導(dǎo)樂儀鎮(zhèn)痛分娩的知識宣教，積極推廣和開展導(dǎo)樂儀項目，提高孕產(chǎn)婦舒適度。本研究尚存在局限性，筆者總結(jié)了以下3點(diǎn)不足：①本研究納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低，多數(shù)研究僅提到隨機(jī)分配，未闡述具體的隨機(jī)方法，一定程度上影響了文獻(xiàn)質(zhì)量；②此研究盲法的實(shí)施較為困難，故很大程度上存在研究者或受試者主觀因素引起的偏移；③不同研究之間導(dǎo)樂儀的型號和使用方法未統(tǒng)一，研究之間存在異質(zhì)性。