曹力釩

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病，癥狀多表現(xiàn)為聲嘶、呼吸困難、咯血等，近年來該病患病率逐漸增加，嚴(yán)重危害患者身體健康[1-2]。甲狀腺全切手術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)是臨床首選的治療方式，近年來超聲刀逐漸應(yīng)用臨床治療中，但因其發(fā)熱明顯、工作頭寬度較大，術(shù)后易出現(xiàn)喉返神經(jīng)受損和甲狀旁腺受損，從而降低患者生活質(zhì)量[3-4]。滴水雙極電凝鑷工作頭較細(xì)小，且術(shù)中具有良好的局部降溫作用，可減少甲狀旁腺、喉返神經(jīng)受損，從而改善患者生活質(zhì)量[5]。鑒于此，本研究將進一步探求甲狀腺手術(shù)中采用滴水雙極電凝鑷對其甲狀旁腺的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月至2017年12月在我院擇期行甲狀腺全切手術(shù)患者80例，研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，所有患者以抽簽法按1∶1方法分為兩組。觀察組40例，其中男15例，女25例；年齡26～68歲，平均年齡(45.23±5.24)歲；結(jié)節(jié)直徑(2.06±0.52)cm。對照組40例，其中男13例，女27例；年齡25～68歲，平均年齡(45.18±5.21)歲；結(jié)節(jié)直徑(2.09±0.53)cm。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可對比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前超聲、CT檢查確認(rèn)需要行甲狀腺全切手術(shù)，且無需清掃側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)；無血液系統(tǒng)、凝血功能障礙；患者及其家屬了解研究內(nèi)容、目的，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者；有嚴(yán)重腎、心、肝等臟器功能障礙者；隨訪失聯(lián)者；妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 儀器型號 采用Focus型超聲刀(美國強生公司提供)，刀頭寬2.0 mm；BZN-Z-A-D滴水雙極電凝鑷(鎮(zhèn)江恒生涓恩醫(yī)療器械有限公司提供)，鑷尖寬度為0.6 mm。

1.3.2 手術(shù)方法 兩組患者均呈仰臥位，行氣管插管復(fù)合全身麻醉，將其肩部墊高后，于頸前胸骨切跡上做一長約7 cm的弧形切口，逐層將皮下組織、頸闊肌、頸白線切開。對照組術(shù)中采用超聲刀，觀察組術(shù)中采用滴水雙極電凝鑷，銳性分離甲狀腺真假被膜，使甲狀腺上級外側(cè)充分顯露后，游離環(huán)甲間隙，辨別甲狀腺上靜脈、動脈前支和后支，超聲刀(滴水雙極電凝鑷)緊貼甲狀腺真被膜將其終末分支切斷、結(jié)扎，在原位保留甲狀旁腺的基礎(chǔ)上將甲狀旁腺及周圍組織緊貼真被膜將其剝離，展平腺體并向內(nèi)側(cè)牽拉，根據(jù)喉返神經(jīng)解剖關(guān)系，在環(huán)狀軟骨角下方1.0 cm處將喉返神經(jīng)充分顯露并向下分離，超聲刀(滴水雙極電凝鑷)緊貼真被膜切斷、結(jié)扎甲狀腺下極動、靜脈終極分支，切斷患側(cè)腺葉和Berry韌帶，切除組織快速送至病理活檢，并以同樣的方法將對側(cè)的峽部及腺葉切除，對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)組織進行清掃，檢查無明顯出血后，常規(guī)放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清除時間及術(shù)后住院時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；術(shù)后隨訪6個月，采取兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d、1個月肘靜脈血3 mL，離心取血清后采用電化學(xué)發(fā)光法檢測甲狀旁腺激素水平，采用滴定法檢測血清鈣水平，評估兩組甲狀旁腺功能；于術(shù)前、術(shù)后6個月采用生活質(zhì)量量表(SF-36)[6]從社會、心理、軀體、環(huán)境四個領(lǐng)域?qū)颊呱钯|(zhì)量評估，每項滿分為25分，分值越高，表明其生活質(zhì)量越好；記錄兩組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。評估標(biāo)準(zhǔn)，喉返神經(jīng)損傷：術(shù)后出現(xiàn)發(fā)音障礙或聲撕；甲狀旁腺損傷：血鈣值＜2.0 mmoL和甲狀旁腺激素水平＜15 pg/mL，且伴有低鈣麻木癥狀；術(shù)后6個月內(nèi)癥狀消失，視為暫時性；術(shù)后6個月后癥狀無明顯改善，視為永久性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后住院時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后甲狀旁腺功能比較 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月甲狀旁腺激素、血清鈣水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 d、7 d觀察組甲狀旁腺激素、血清鈣水平均較對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

2.3 兩組患者手術(shù)前后SF-36評分比較 兩組術(shù)前SF-36各項評分相比，差異無統(tǒng)計意義 (P＞0.05)；術(shù)后6個月，觀察組SF-36各項評分均較對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/mL 手術(shù)時間/min 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個 術(shù)后住院時間/d對照組 40 20.26±3.53 52.63±7.25 5.02±1.64 6.23±2.64觀察組 40 19.97±3.48 53.21±7.37 5.05±1.57 6.18±2.57 t值 0.370 0.355 0.084 0.086 P值 0.712 0.724 0.934 0.932

表2 兩組患者手術(shù)前后甲狀旁腺功能比比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后甲狀旁腺功能比比較(±s)

組別 例數(shù) 指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1個月對照組 40 甲狀旁腺激素/(pg·mL-1) 41.26±13.21 21.05±12.54 24.51±13.11 38.56±13.27觀察組 40 41.30±13.25 27.16±12.01 31.98±14.01 39.26±13.41 t值 0.014 2.226 2.462 0.235 P值 0.989 0.029 0.016 0.815對照組 40 血清鈣/(mmol·L-1) 2.26±0.15 1.85±0.23 1.98±0.20 2.15±0.18觀察組 40 2.28±0.17 2.03±0.14 2.12±0.11 2.16±0.17 t值 0.558 4.228 3.879 0.255 P值 0.579 0.000 0.000 0.799

表3 兩組患者手術(shù)前后SF-36評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者手術(shù)前后SF-36評分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 社會 心理 軀體 環(huán)境術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月對照組 40 13.52±2.41 18.26±2.01 13.22±2.37 18.65±2.14 14.01±1.86 18.26±2.31 13.55±2.11 19.03±1.78觀察組 40 13.58±2.38 21.52±1.96 13.29±2.28 20.52±2.11 13.92±2.03 20.17±2.45 13.62±2.04 22.01±1.23 t值 0.112 7.344 0.135 0.135 0.207 3.587 0.151 8.711 P值 0.911 0.000 0.893 0.000 0.837 0.000 0.881 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%(3/40)，其中暫時性喉返神經(jīng)損傷2例，暫時性甲狀旁腺功能損傷1例；對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%(10/40)，其中暫時性喉返神經(jīng)損傷6例，暫時性甲狀旁腺功能損傷4例，組間相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝4.501，P＝0.034)。

3 討論

甲狀腺全切術(shù)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)首選的治療方法，可降低術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率，提高患者預(yù)后。近年來，隨著甲狀腺技術(shù)不斷的提升，甲狀腺全切手術(shù)不斷增加，而術(shù)中如何保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺功能是臨床關(guān)注重點[7-8]。臨床研究指出，甲狀腺全切術(shù)中采用精細(xì)化被膜解剖法對甲狀旁腺和喉返神經(jīng)起到很好的保護作用，其原因在于喉返神經(jīng)和甲狀旁腺位于甲狀腺真假被膜中間，故術(shù)中緊貼真假被膜處理甲狀腺血管，最大限度保護其血供，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善其預(yù)后情況[9-10]。

既往臨床多采用刀片、電刀處理甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，結(jié)扎其臨近血管，但術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷的提升，超聲刀逐漸應(yīng)用于甲狀腺全切手術(shù)治療中，術(shù)中具有邊切割、邊止血等優(yōu)點，減少血管結(jié)扎，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[11-12]。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，因超聲刀頭寬度較大，術(shù)中對精細(xì)的操作完成效果較差，且切割時間較長，易對喉返神經(jīng)和甲狀旁腺造成熱損傷。雙極電凝主要應(yīng)用于神經(jīng)外科，其作用機制主要通過兩個尖端向組織提供高頻電能，從而使蛋白質(zhì)變性、凝固，閉合血管，達到止血效果[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d、7 d甲狀旁腺激素、血清鈣水平均較對照組高，術(shù)后6個月SF-36各項評分均較對照組高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，結(jié)果提示，滴水雙極電凝鑷?yán)诒Ｗo甲狀旁腺功能、降低并發(fā)癥率、提高生活質(zhì)量。分析原因在于甲狀旁腺的血液供應(yīng)主要由甲狀腺上、下動脈細(xì)小分支供應(yīng)，術(shù)中在分離周圍脂肪組織和甲狀旁腺時，應(yīng)緊貼真被膜，確保供血血管、周圍脂肪組織、甲狀旁腺完成分離。而滴水雙極電凝鑷其作用范圍較小，僅限于鑷子之間，術(shù)中可對分支血管進行精準(zhǔn)切斷，最大程度保留甲狀旁腺上位供應(yīng)分支，且操作時可滴注生理鹽水起到局部降溫作用，從而減少周圍組織的熱損傷。此外，雙極電凝鑷僅在鑷尖放電，術(shù)中可緊貼真被膜處理甲狀腺三級血管分支，達到良好的精細(xì)化解剖，提高手術(shù)安全性，降低對喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷，從而改善患者預(yù)后[15]。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)中采用滴水雙極電凝鑷?yán)诒Ｗo喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，降低術(shù)后并發(fā)癥率，改善患者生活質(zhì)量。