徐境蘋，陳丁源

(1 青海省心腦血管病?？漆t(yī)院干部保健科，西寧 810000；2青海省心腦血管病?？漆t(yī)院急診科，西寧 810000)

多數(shù)老年慢性心力衰竭(CHF)患者常出現(xiàn)胃腸功能紊亂而發(fā)生腹脹腹瀉等癥狀，進(jìn)而加重營養(yǎng)不良狀態(tài)[1]。研究顯示，營養(yǎng)不良能加重慢性心衰的進(jìn)展和增加死亡率，嚴(yán)重影響患者的治療和預(yù)后[2]。因此，及時對慢性心衰患者行營養(yǎng)風(fēng)險評估和營養(yǎng)支持，對患者的臨床治療和預(yù)后具有重要意義。本研究對青海省心腦血管病專科醫(yī)院近幾年收治的CHF患者在營養(yǎng)風(fēng)險篩查后采用個體化營養(yǎng)支持的效果進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取青海省心腦血管病專科醫(yī)院2017年3月—2018年3月收治的CHF患者168例為研究對象，根據(jù)營養(yǎng)方案隨機(jī)分為觀察組和對照組各84例。其中觀察組男性患者38例、女性46例，年齡在65～85歲，平均年齡為78.8±2.8歲，心功Ⅲ級48例、心功能IV級36例；對照組男性患者41例、女性43例，年齡在66～85歲，平均年齡為78.7±2.9歲，心功Ⅲ級45例、心功能IV級39例。兩組在性別、年齡、心功能分級等方面比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有患者入院診斷均符合CHF診治指南中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，營養(yǎng)治療方案均經(jīng)家屬同意并簽字。(2)患者入院前均未行專業(yè)營養(yǎng)支持治療。(3)排除急性心肌梗死、心絞痛和肺心病患者等其他心臟疾病患者。(4)患有嚴(yán)重肝腎功能障礙性疾病及腫瘤患者除外。

1.3 方法

1.3.1營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法 采用NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查方案對患者的體質(zhì)指數(shù)(BMI)和血清蛋白(ALB)等指標(biāo)進(jìn)行評估計(jì)算，若BMI在18.5 kg/m2以下計(jì)為3分，當(dāng)ALB水平在30g/L以下定位3分，NRS總分在3分以上時提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，需行營養(yǎng)支持治療。

1.3.2營養(yǎng)支持方法 對照組患者在抗心衰常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予傳統(tǒng)營養(yǎng)支持，具體為：在常規(guī)飲食基礎(chǔ)上給予患者口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)(紐西迪亞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：20030011，規(guī)格：500mL/瓶)，每天維持能量在2 000kcal左右，對不能經(jīng)口進(jìn)食者經(jīng)鼻飼管道輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，初次輸注以500mL為宜，以后逐漸增加劑量最后使能量每天維持在2 000kcal左右。觀察組根據(jù)患者自身營養(yǎng)狀況和病情，計(jì)算患者的基礎(chǔ)熱量和額外消耗熱量，由專業(yè)營養(yǎng)師確定個體化營養(yǎng)方案，給予患者口服或經(jīng)鼻飼輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)，同時，給予患者腸外營養(yǎng)，將糖、氨基酸和脂肪乳通過3L營養(yǎng)袋靜脈滴注，并及時補(bǔ)充體內(nèi)各種維生素、電解質(zhì)和微量元素。定期對患者的營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行評估，使?fàn)I養(yǎng)素和能量補(bǔ)充循序漸進(jìn)進(jìn)行，根據(jù)病情變化適當(dāng)調(diào)整營養(yǎng)方案。兩組營養(yǎng)支持維持4w。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)兩組營養(yǎng)風(fēng)險狀況。(2)觀察兩組患者營養(yǎng)支持前后C-反應(yīng)蛋白(CRP)、前白蛋白(PA)和白蛋白(ALB)變化情況。(3)觀察兩組營養(yǎng)支持前后B型鈉尿肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及心排血量(CO)等心功能變化。(4)統(tǒng)計(jì)兩組營養(yǎng)治療期間不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組營養(yǎng)風(fēng)險情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，觀察組患者中存在營養(yǎng)風(fēng)險共76例，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為90.48%，對照組患者存在營養(yǎng)風(fēng)險78例，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為92.86%，兩組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率均較高，經(jīng)比較無顯著差異(χ2=0.311，P>0.05)。

2.2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組患者入院時CRP、PA和ALB指標(biāo)無明顯差異，營養(yǎng)支持后兩組指標(biāo)均有所改善，但觀察組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(表1)。

表1 兩組營養(yǎng)支持前后各營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組營養(yǎng)支持前后心功能指標(biāo)比較

營養(yǎng)支持前兩組BNP、LVEF以及CO指標(biāo)比較無明顯差異(P>0.05)，營養(yǎng)支持后觀察組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)(表2)。

表2 兩組營養(yǎng)支持前后心功能比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

營養(yǎng)治療期間，觀察組發(fā)生腹痛腹脹3例、惡心嘔吐2例、腹瀉2例、不良反應(yīng)發(fā)生率為9.21%，對照組發(fā)生腹痛腹脹8例、惡心嘔吐6例、腹瀉5例、不良反應(yīng)發(fā)生率為24.36%。經(jīng)比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=6.29，P<0.05)(表3)。

表3 兩組營養(yǎng)治療期間不良反應(yīng)比較 例 (%)

3 討論

研究顯示，老年CHF患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)50%～60%，營養(yǎng)不良提高了老年CHF患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[3]。營養(yǎng)不良常導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)大量丟失而出現(xiàn)低蛋白血癥，臨床認(rèn)為，低蛋白血癥是導(dǎo)致CHF患者預(yù)后不良的主要危險因素[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PA和ALB與LVEF水平呈正比，與BNP水平呈負(fù)相關(guān)[4-6]。CRP屬于炎癥反應(yīng)蛋白，老年CHF患者體內(nèi)CRP水平明顯高于正常人群。

個體化營養(yǎng)支持方案主要針對不同個體具體制定，并根據(jù)每日的病情變化和營養(yǎng)需要及時調(diào)整營養(yǎng)方案，每天根據(jù)生化離子結(jié)果及時補(bǔ)充微量元素和電解質(zhì)以維持機(jī)體需要，屬于動態(tài)營養(yǎng)支持治療[7]，對機(jī)體每天的液體出入量具有較高要求，需要根據(jù)心功能不全等級和肝腎損害程度確定每天體內(nèi)最終的液體輸入量以減輕心臟負(fù)荷和肝腎的代謝壓力[8]。營養(yǎng)師對個體化營養(yǎng)支持患者按時評估營養(yǎng)狀態(tài)和胃腸吸收功能情況，若出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)和腸道功能紊亂可及時調(diào)整營養(yǎng)途徑和營養(yǎng)比例，以使機(jī)體達(dá)到最佳營養(yǎng)效果。本研究顯示，觀察組患者行個體化營養(yǎng)支持后各營養(yǎng)指標(biāo)和心功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

綜上所述，對老年CHF患者行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和個體化營養(yǎng)支持，能明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和心功能，值得在臨床上推廣使用?！?/p>