王艷莉，龔麗青，辛?xí)詡?，劉 妮，商維虎，方 玉

(1北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所營(yíng)養(yǎng)科，北京 100142；2北京康愛營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究院，北京 102206)

近年來，我國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率逐漸增高，成為威脅居民健康的主要因素之一，而營(yíng)養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者的主要死亡原因[1]。研究發(fā)現(xiàn)，45%～80%的腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[2-5]。據(jù)報(bào)道，每年有200萬腫瘤患者死于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，20%～50%的患者死于營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)，而非腫瘤本身。2002 年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)提出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概念，即現(xiàn)存或潛在營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的臨床結(jié)局的機(jī)會(huì)[6]，對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或者營(yíng)養(yǎng)不足患者給予營(yíng)養(yǎng)支持可改善其臨床結(jié)局[7]。國(guó)內(nèi)外指南均推薦，應(yīng)在患者入院24h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；對(duì)于沒有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，每隔1w應(yīng)再篩查1次。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的滯后，導(dǎo)致一部分腫瘤病人得不到及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及干預(yù)，可能會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的增加及不利的臨床結(jié)局。J.Abbott等[8]發(fā)表了一種可用于腫瘤門診預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的自動(dòng)化的營(yíng)養(yǎng)篩查系統(tǒng)研究，針對(duì)300名門診化療患者的研究，發(fā)現(xiàn)與PG-SGA結(jié)果對(duì)比后靈敏度和特異度分別為63%和76.7%[8]。本研究采用ESPEN和CSPEN推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)方法對(duì)新入院的腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查，了解各科室新入院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率，驗(yàn)證智能化營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查系統(tǒng)的靈敏度和特異度。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

2017年12月4—15日，連續(xù)選取本院放療科、消化內(nèi)科2個(gè)科室的新入院的腫瘤患者作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合腫瘤診斷的住院患者、年齡>18周歲、獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)、住院不足1d、孕期及哺乳期患者。

1.2 樣本量計(jì)算

文獻(xiàn)報(bào)道靈敏度為63%，設(shè)定本研究目標(biāo)為75%。采用PASS 2008 軟件估算樣本含量，采用confidence interval for proportion設(shè)計(jì)，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，診斷試驗(yàn)的靈敏度75%、特異度75% 。靈敏度、特異度容許誤差取0.1；選取置信度1-α=0.95，Alpha取0.05(雙側(cè)檢驗(yàn))，通過軟件運(yùn)行取最大樣本量：306，再加10%失防，共需337例。本次先開展預(yù)試驗(yàn)，每個(gè)科室各連續(xù)采樣篩查100例新入院患者。

1.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

1.3.1NRS 2002 研究對(duì)象入院后24h內(nèi)，由受過專門培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)師采用NRS 2002 方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，NRS 2002 評(píng)分≥3 分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2智能化營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查系統(tǒng)—一鍵篩查 一鍵篩查系統(tǒng)與醫(yī)院HIS、LIS、電子病歷系統(tǒng)對(duì)接后，通過提取患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)信息，自動(dòng)識(shí)別出存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。

1.4 質(zhì)量控制

由接受過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的專業(yè)人員采用統(tǒng)一調(diào)查表收集數(shù)據(jù)，所有量表、身體測(cè)量及生化指標(biāo)檢查均于入院第2天完成。身高、體質(zhì)量測(cè)定要求晨起排尿、排便、穿單衣、脫鞋，精確至0.1kg，身高精確至0.1cm。生化指標(biāo)包括：白細(xì)胞(WBC)、淋巴細(xì)胞(LY)、紅細(xì)胞、血紅蛋白(HGB)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)。

1.5 操作流程

新入院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：對(duì)新入院患者進(jìn)行床旁營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，同時(shí)記錄每一例患者篩查開始時(shí)間點(diǎn)和完成時(shí)間點(diǎn)，相關(guān)信息記錄在篩查量表中。新入院患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：采用NRS 2002量表對(duì)新入院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，相關(guān)信息記錄在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表中。第2天，由智能篩查系統(tǒng)對(duì)前1天的新入院患者進(jìn)行智能篩查，并導(dǎo)出相關(guān)篩查結(jié)果。復(fù)核每例患者定量資料和定性資料。相關(guān)信息填寫在病例報(bào)告表中。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果與分析

2.1 一般資料

共調(diào)查205例患者，其中消化內(nèi)科99例、放療科106例。其中男性134例(65.4%)、女性71例(34.6%)。平均年齡56.5歲，平均身高165.5cm，平均體重63.6kg，平均BMI 23.2。按病種分類，頭頸頜面部腫瘤(鼻咽腫瘤、口腔腫瘤)48例(23.4%)、消化系統(tǒng)腫瘤(食管腫瘤、結(jié)直腸腫瘤、胰腺腫瘤、膽囊腫瘤、肝腫瘤)110例(53.7%)、肺部腫瘤35例(17.1%)、婦科腫瘤(宮頸腫瘤、外陰腫瘤)9例(4.4%)、乳腺腫瘤1例(0.5%)、其他部位腫瘤(黑色素腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤)2例(0.9%)。腫瘤患者BMI分布情況，從性別來看，男性超重比例高于女性；從病種看，肺癌患者超重比例最高，頭頸癌消瘦比例最高(表1)。

表1 腫瘤患者BMI分布情況

2.2 靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性計(jì)算

與NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果相比，智能篩查系統(tǒng)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性計(jì)算見表2。

表2 靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性計(jì)算

2.3 智能篩查系統(tǒng)與NRS 2002篩查結(jié)果比較

消化科、放療科應(yīng)用智能篩查系統(tǒng)與NRS 2002篩查結(jié)果比較(表3)。

表3 智能篩查系統(tǒng)與NRS 2002篩查結(jié)果比較

2.4 NRS 2002、智能篩查系統(tǒng)與客觀指標(biāo)的相關(guān)性分析

NRS 2002和智能篩查系統(tǒng)均與體重、體重下降、BMI、影響進(jìn)食的癥狀存在明顯相關(guān)性(P<0.01)，均與年齡、身高無明顯相關(guān)性。但智能篩查系統(tǒng)在影響進(jìn)食癥狀、體重下降、BMI的相關(guān)性優(yōu)于NRS 2002；NRS 2002在體重的相關(guān)性優(yōu)于智能篩查系統(tǒng)。NRS 2002與智能篩查系統(tǒng)也存在明顯的相關(guān)性(r=0.349，P<0.000)(表4)。

表4 NRS 2002、智能篩查系統(tǒng)與客觀指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.5 營(yíng)養(yǎng)篩查工具評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)正常組相關(guān)指標(biāo)比較

按NRS 2002評(píng)分分組，NRS 2002<3分組較NRS 2002≥3分組的體重、BMI、TP、ALB、LY、HGB、RBC存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；而智能篩查系統(tǒng)評(píng)分分組，無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組較營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組只有在體重、BMI、ALB、HGB、RBC存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表5)。

表5 營(yíng)養(yǎng)篩查工具評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)正常組相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

癌癥相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良高發(fā)，營(yíng)養(yǎng)篩查有利于早期發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，對(duì)其進(jìn)行合理、有效的營(yíng)養(yǎng)治療可以減少患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用[9-10]?，F(xiàn)有的營(yíng)養(yǎng)篩查多集中在人工篩查，智能篩查比較少見，篩查工具包括NRS 2002、MST、MUST等。NRS 2002 是歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN )推薦住院患者最常使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法，也是中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具[11]，其應(yīng)用更為簡(jiǎn)單，篩查時(shí)間短，不僅考慮手術(shù)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響，同時(shí)也將患者年齡考慮在其中，更為全面，其靈敏度及特異度均較高[12-14]。

3.1 腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率

本研究采用智能篩查系統(tǒng)與NRS 2002進(jìn)行比對(duì)。智能化營(yíng)養(yǎng)篩查系統(tǒng)與醫(yī)院HIS、LIS、電子病歷系統(tǒng)對(duì)接后，通過提取患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)信息，如BMI、進(jìn)食減少、體重下降等，自動(dòng)識(shí)別出存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。本研究顯示，與NRS 2002相比，智能篩查系統(tǒng)靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性均較好；Kappa用于評(píng)價(jià)一致性，Kappa ≥0.75 兩者一致性較好；0.4 ≤Kappa≤0.75兩者一致性一般；Kappa≤0.4 兩者一致性較差。Kappa值越低，表明與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法一致性較低。本研究Kappa為0.577，兩者具有一致性。智能篩查系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為38%，較NRS 2002篩查(28.8%)率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)?？梢娭悄芎Y查較NRS能篩出更多的營(yíng)養(yǎng)異常風(fēng)險(xiǎn)患者。這與其他應(yīng)用MNA-SF、MUST、NRS 2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查的研究結(jié)果相似[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，消化科營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率為5.1%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率智能篩查系統(tǒng)、NRS 2002分別為35.4%、24.2%；放療科營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率為8.5%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率智能篩查系統(tǒng)、NRS 2002分別為40.6%、33%。其他研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為31.8%～45.83%，其中消化系統(tǒng)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為12.4%、38.2%～44.7%，放療腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為分別36.8%、50.5%[17-19]，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果與本研究結(jié)果相似，其中本研究營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率低于既往研究，可能與患者分期較早，不良反應(yīng)輕，大城市患者接受營(yíng)養(yǎng)支持率高等相關(guān)。

3.2 兩種篩查工具與客觀指標(biāo)相關(guān)性的比較

既往有研究提示，NRS 2002雖靈敏度、特異度較高，但測(cè)評(píng)結(jié)果并不客觀，與客觀指標(biāo)的相關(guān)性并不理想[20-22]。本研究結(jié)果提示，NRS 2002和智能篩查系統(tǒng)均與體重、體重下降、BMI、影響進(jìn)食的癥狀存在明顯相關(guān)性(P<0.01)，但智能篩查系統(tǒng)在影響進(jìn)食癥狀、體重下降、BMI的相關(guān)性明顯優(yōu)于NRS 2002；可能兩種篩查方法的側(cè)重點(diǎn)并不完全一致，NRS 2002的優(yōu)點(diǎn)是能反映較近的或者急性的營(yíng)養(yǎng)狀況的改變，易發(fā)現(xiàn)早期的營(yíng)養(yǎng)不良，簡(jiǎn)單易行，但其不足之處是當(dāng)患者臥床，或有水腫、腹腔積液等影響體質(zhì)量的測(cè)量及患者意識(shí)不清時(shí)該工具的使用受到限制。因此，對(duì)是否適用于腫瘤患者及是否可以作為營(yíng)養(yǎng)治療的依據(jù)一直有爭(zhēng)論[23-27]。智能篩查系統(tǒng)里面，為腫瘤病人添加了食欲下降、惡心、嘔吐、乏力、腹脹、腹痛、腹瀉等與影響進(jìn)食的關(guān)鍵詞，實(shí)驗(yàn)室檢查中的ALB、HGB，醫(yī)生的膳食醫(yī)囑中的流食、半流食、禁食等，以確定患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。在評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)正常組相關(guān)指標(biāo)比較方面，智能篩查系統(tǒng)與NRS 2002兩者均在體重、BMI、ALB、HGB、RBC存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在WBC方面，智能篩查系統(tǒng)與NRS 2002兩者均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于WBC低下組一般都會(huì)在圍放化療期注射白細(xì)胞刺激因子或口服升白細(xì)胞藥物，導(dǎo)致白細(xì)胞數(shù)值不能真實(shí)反映患者的客觀營(yíng)養(yǎng)水平。

現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)信息在向智能化發(fā)展，智能化便利、省時(shí)、準(zhǔn)確，但如果不能合理的實(shí)施，也存在著風(fēng)險(xiǎn)。目前的智能篩查研究顯示與體重下降、影響進(jìn)食的癥狀相關(guān)性高，但并沒有體重下降或改變的具體時(shí)間段，也沒有進(jìn)食量較少的具體量，因此仍然需要進(jìn)一步的人工營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估。建議對(duì)將來的研究可考慮添加更多相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，智能篩查系統(tǒng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)異常的檢出率相當(dāng)高，比較敏感，準(zhǔn)確?？勺鳛槌醪胶Y查，這樣大大節(jié)省了人力、物力及時(shí)間。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可結(jié)合NRS 2002進(jìn)一步進(jìn)行篩查評(píng)估。但是，需要在更多的病種和患者中進(jìn)行驗(yàn)證?！?/p>