文/臺灣高雄長庚紀念醫(yī)院原腎內(nèi)科主任 陳靖博

人有兩個腎臟，負責(zé)過濾血液中的含氮廢物與過多的液體。腎臟每天過濾液體160～190升，其中大部分皆回收體內(nèi)，僅1～2升形成尿液。除了過濾血中毒素，腎臟還執(zhí)行以下功能：調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡(如鈉、鉀、鈣、磷等)；產(chǎn)生紅細胞生成素，刺激骨髓制造紅細胞；合成活性維生素D，幫助維持骨骼鈣質(zhì)和身體正常的化學(xué)平衡；制造激素(如腎素)幫助調(diào)節(jié)血壓。

腎功能下降不超過50%，多半不會有明顯的臨床癥狀。當(dāng)腎功能降到20%以下，一般會出現(xiàn)貧血、疲倦、食欲不振等癥狀，當(dāng)降到10%～15%甚至更低時，如果不進行透析或換腎，生命就會受到威脅。所以許多慢性腎臟病患者往往是到晚期才發(fā)現(xiàn)自己得了腎臟病。世界各國的報告顯示，慢性腎臟病的發(fā)病率占總?cè)丝诘?0%～14%。但是流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人們對慢性腎臟病的知曉率非常低，只有5%～6%。有鑒于此，早期篩檢腎臟病，進行腎臟保護工作，至關(guān)重要。

近年來，我們居住的環(huán)境產(chǎn)生了許多變化，加上醫(yī)療保健的進步，腎臟病的發(fā)病率和發(fā)生原因也出現(xiàn)了變化。許多潛藏的慢性腎臟病被發(fā)現(xiàn)，例如尿中蛋白尿、血尿，阻塞性尿路病變，更驚人的是糖尿病相關(guān)的腎臟病躍升為需要透析的首要原因。其他危險因子如高血壓、腎小球腎炎、腎損傷藥物的使用(如止痛藥、利尿劑、含馬兜鈴酸中草藥、偏方等)、遺傳疾病(如多囊腎)、年齡大于60歲等。若存在這些高危因素，需要定期進行腎臟病相關(guān)檢驗，如常規(guī)尿液、血液檢測。

目前醫(yī)學(xué)界共識是，慢性腎臟病的不良結(jié)果可以通過早期治療予以避免或延后。早期腎臟病通過常規(guī)實驗室檢驗如血液、尿液的檢測可以發(fā)現(xiàn)，并根據(jù)血中肌酐值算出殘余腎功能(腎小球過濾率)加以分期。醫(yī)療人員據(jù)此設(shè)計出藥物、飲食、生活起居、運動等治療計劃。

慢性腎臟病患者血壓目標值應(yīng)該低于130/80毫米汞柱；蛋白尿超過1克/天者，目標值應(yīng)該低于125/75毫米汞柱。糖尿病患者血糖控制目標為空腹血糖小于130毫克/分升 (mg/dl)，糖化血紅蛋白(HbA1C)小于7%。限制蛋白質(zhì)飲食已被證實有減緩慢性腎臟病惡化的效果，建議患者每天蛋白質(zhì)攝取量為0.8克/公斤體重；若腎功能持續(xù)惡化，蛋白質(zhì)攝取量可以降到每天0.6克/公斤體重。但是需要有認證的營養(yǎng)師監(jiān)控營養(yǎng)狀況，以免發(fā)生營養(yǎng)不良。雖然目前沒有確切證據(jù)顯示降低血脂可以減緩腎功能惡化，但是慢性腎病患者同時也是心血管疾病的高危人群，所以建議將血漿低密度脂蛋白(LDL)水平降到100毫克/分升以下。另外，使用紅細胞生成素改善貧血，維持體液平衡，降低高磷、高尿酸血癥，改變不良生活習(xí)慣，如抽煙、飲酒、過勞等，都屬于腎臟保健的一環(huán)。

舉例說明，熊老太太是一位80歲的糖尿病患者，糖尿病已經(jīng)有10年，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)老太太血肌酐濃度是2000微摩爾/升(μmol/L)，預(yù)估殘余腎功能為五分之一。在門診醫(yī)生協(xié)助下，熊老太太進入末期腎病前期整體照護計劃。營養(yǎng)師針對其飲食習(xí)慣，指導(dǎo)患者和家屬如何準備日常飲食，總熱量設(shè)定為每天30千卡/公斤體重，采取低蛋白飲食，攝取量為每天0.8克/公斤體重。考慮到牙齒狀況和飲食多樣性，營養(yǎng)師指導(dǎo)家屬如何轉(zhuǎn)換飲食，增加營養(yǎng)和食欲。衛(wèi)教師告知血壓需控制在130/80毫米汞柱左右，飯后2小時血糖控制在11毫摩爾/升左右，避免低血糖。并且指導(dǎo)家屬每天記錄體重和血壓、血糖值，為醫(yī)生調(diào)整藥物提供參考。衛(wèi)教師也教導(dǎo)家屬如何協(xié)助患者做適當(dāng)運動，叮嚀規(guī)則隨訪時間，接受連續(xù)性血液和尿液檢查。采用此整合照護模式，老太太的腎功能沒有再急速惡化，日?；顒幽芰σ渤掷m(xù)改善。類似模式在2007年于臺灣末期腎病前期整體照護計劃中實施。大家認知慢性腎臟病治療需要在醫(yī)療院所整合腎臟科、內(nèi)分泌科、心臟科及家庭醫(yī)學(xué)科等?？漆t(yī)師，加上營養(yǎng)師、藥劑師、衛(wèi)教師、護理師、社工師，組成跨領(lǐng)域腎臟照護醫(yī)療團隊，給予門診慢性腎臟病患者全方位的腎臟照護。照護內(nèi)容除了醫(yī)療處置，也應(yīng)該包含提升患者自我照顧能力，以及協(xié)助心理支持。通過此多元教育，才能降低末期腎病的發(fā)生率和死亡率。

近年來，西方國家倡導(dǎo)以患者為中心的照顧模式，強調(diào)患者與醫(yī)療團隊對話，尊重患者的喜好，給予情緒上的支持，鼓勵家人參與，衛(wèi)教信息共享與溝通，重視身體的舒適感，研究顯示這樣做確可改善慢性腎臟病患者的預(yù)后。全方位腎臟照護經(jīng)驗，驗證了慢性腎臟病可以推遲病情的進展，重點在于患者自我認知和照顧能力的提升，再輔以醫(yī)療人員的專業(yè)處置，通過此認知，可避免走上透析之路。

衛(wèi)教師：從事衛(wèi)生教育工作，如飲食指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、疾病常識介紹等。主要為門診患者服務(wù)，也參與患者透析方式選擇的討論。衛(wèi)教師一般由護理人員擔(dān)任。