（1.煙臺洛神醫(yī)療美容門診部，山東 煙臺，264000；2.蘇州吳中維多利亞美容醫(yī)院，江蘇 蘇州，215000；3.煙臺山醫(yī)院燒傷整形外科，山東 煙臺，264000）

面部老化是人體老化主要表現(xiàn)，包括上下眼袋形成、面部皺紋、鼻唇溝加深等。面部年輕化是一種非手術(shù)緊膚、除皺、塑形的微創(chuàng)面部整形技術(shù)，該技術(shù)已經(jīng)成為目前整形外科關(guān)注熱點(diǎn)[1]。目前，臨床主要通過注射A型肉毒毒素和透明質(zhì)酸減輕動態(tài)性皺紋，改善面部結(jié)構(gòu)，透明質(zhì)酸具有良好生物相容性，極少與機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，因此是目前相對安全的皮膚填充材料。聚對二氧環(huán)已酮（PPDO）線是在人體內(nèi)可被完全分解成二氧化碳和水的一種美容線，近幾年廣泛應(yīng)用于微創(chuàng)面部年輕化治療中，其對面部松弛的提拉效果已被臨床證實(shí)[2-3]。但目前臨床缺乏PPDO聯(lián)合A型肉毒毒素和透明質(zhì)酸在面部年輕化中的應(yīng)用研究，為此，本研究對我院84例需面部年輕化女性進(jìn)行分組研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年2月至2018年4月需要面部年輕化女性84例為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組與對照組各42例。觀察組：年齡36～58歲，平均（47.17±3.72）歲；口唇紋13例，頸紋15例，眉間紋7例，魚尾紋7例；對照組：年齡36～60歲，平均（47.24±3.76）歲；口唇紋11例，頸紋14例，眉間紋9例，魚尾紋8例，兩組美容就醫(yī)者一般資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；根據(jù)組織學(xué)及產(chǎn)生機(jī)制將皺紋分為I型、II型、III型、IV型。I型指因萎縮所致的皺紋，橫向拉力皺紋可消失；II型指因彈性組織變性所致的皺紋，以垂直于皺紋軸的拉力，仍無法使皺紋消失；III型指因表情動作產(chǎn)生的皺紋；IV型指因重力產(chǎn)生的皺紋。無器官功能不全；美容就醫(yī)者知情同意，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；注射部位無皮膚破損或感染；術(shù)前長期使用激素治療的美容就醫(yī)者；相同部位曾注射過其它填充材料，且未完全降解的美容就醫(yī)者。

1.2 方 法

手術(shù)材料：本研究所用PPDO線為美迪塑線，A型肉毒毒素為蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn)（國藥準(zhǔn)字S10970037），透明質(zhì)酸為華熙生物科技有限公司生產(chǎn)的潤百顏。

手術(shù)設(shè)計(jì)：使用牙甲藍(lán)標(biāo)記患者耳前、發(fā)際線前進(jìn)針點(diǎn)，同時(shí)標(biāo)記PPDO線皮下走形投影。于患者耳前至口角埋置2根PPDO線，發(fā)際線前至鼻唇溝埋置4根PPDO線。于患者面部凹陷區(qū)域和靜態(tài)皺紋處設(shè)計(jì)進(jìn)針點(diǎn)，注射透明質(zhì)酸。于面部動態(tài)皺紋區(qū)域，視肌肉范圍及收縮強(qiáng)度設(shè)計(jì)進(jìn)針點(diǎn)。

手術(shù)實(shí)施方法：首先埋PPDO線，然后注射透明質(zhì)酸，最后注射A型肉毒毒素。①埋PPDO線：采用含1：20萬腎上腺素的濃度為2%利多卡因于進(jìn)針點(diǎn)和提拉固定點(diǎn)實(shí)施局麻，采用粗針頭從進(jìn)針點(diǎn)刺入，用左手拇指和食指將進(jìn)針位置皮膚提起，穿刺針以30°夾角刺入皮膚至SMAS層，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)線在SMAS層走行達(dá)提拉位置，將PPDO線沿著導(dǎo)針方向推出至末端，穿出固定在軟組織后，向上推拉下垂組織并緩慢退針，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)埋置完所有PPDO線后，適當(dāng)對稱提拉雙側(cè)面部皮膚軟組織，

采用SPSS24.0軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，（%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢查露出線頭，撫平提拉區(qū)皮膚后，在進(jìn)針點(diǎn)和固定PPDO線頭位置涂抹金霉素眼膏。②注射透明質(zhì)酸：于兩側(cè)“蘋果肌”和眶周下方用無菌針頭于皺紋方向注射透明質(zhì)酸，注射深度為真皮深面，注射劑量以將皺紋填平為宜，注射結(jié)束后，輕輕按摩注射區(qū)域使其平整，并進(jìn)行冷敷。③注射A型肉毒毒素：1）眉間紋：于眉間中點(diǎn)設(shè)計(jì)1個(gè)注射點(diǎn)，每點(diǎn)注射2.5uA型肉毒毒素；2）魚尾紋：兩側(cè)眼輪匝肌取2個(gè)對稱點(diǎn)，每點(diǎn)注射2.5uA型肉毒毒素；3）口唇紋：于咬肌兩側(cè)分別設(shè)置2個(gè)對稱點(diǎn)，每點(diǎn)注射2.5～5.0uA型肉毒毒素。4）頸紋：于頸闊肌兩側(cè)分別設(shè)計(jì)2個(gè)對稱點(diǎn)，每點(diǎn)注射2.5～5.0uA型肉毒毒素。注射透明質(zhì)酸和A型肉毒毒素時(shí)注意避開血管。

對照組患者僅注射A型肉毒毒素和透明質(zhì)酸，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施PPDO埋線。

1.3 觀察指標(biāo)

治療效果：參照皺紋嚴(yán)重程度分級（WSRS）評估治療效果，治療后WSRS分級較治療前改善≥2級為顯效，治療后WSRS分級較治療前改善≥1級為有效；治療后WSRS分級與治療前對比無改變?yōu)闊o效。

面部評分：根據(jù)美容就醫(yī)者下頜緣形態(tài)（3分）、鼻唇溝形態(tài)（3分）、面部皺紋情況評分（包括魚尾紋、眉間紋、頸紋）9分，共15分，評分越高表明皺紋越深。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

觀察組總有效率92.86%，明顯較對照組總有效率78.57%高（P＜0.05），見表1。

2.2 面部評分

兩組治療前下頜緣形態(tài)、鼻唇溝形態(tài)、面部皺紋評分對比無明顯差異（P＞0.05），觀察組治療后以上評分均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率19.05%，與對照組26.19%對比無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表1 兩組治療效果對比（n，%）

表2 兩組治療前、后面部評分對比（n=42，±s，分）

表2 兩組治療前、后面部評分對比（n=42，±s，分）

組別 觀察時(shí)間 下頜緣形態(tài)評分 鼻唇溝形態(tài)評分 面部皺紋評分觀察組對照組治療前治療后治療前治療后2.41±0.34 0.84±0.08 2.43±0.36 1.57±0.27 2.18±0.51 0.73±0.27 2.17±0.48 1.29±0.34 6.17±0.58 2.18±0.04 6.23±0.62 2.43±0.27

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比（n，%）

2.4 典型病例

病例，女，41例，因淚溝、鼻唇溝過伸，中面部組織下垂就診，治療前接受雙側(cè)淚溝、鼻唇溝檢測，雙側(cè)淚溝、鼻唇溝形態(tài)評分2分。首先埋PPDO線，埋線位置在耳前至口角埋置2根，發(fā)際前至鼻唇溝埋置4根；在兩側(cè)“蘋果肌”及眶周下方注射透明質(zhì)酸，最后在眉間紋、口唇紋、魚尾紋處注射A型肉毒毒素，治療后可見患者淚溝、鼻唇溝變遷，下頜緣線條清晰，面部軟組織下垂程度減輕，皮膚白皙，光澤度及彈性佳。見圖1。

圖1 左：治療前，右：治療后1年，患者面部年輕化明顯。

3 討 論

軟組織填充材料現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于面部年輕化治療當(dāng)中，選擇安全、有效軟組織填充材料是確保美容效果的關(guān)鍵[4]。研究指出[5]，理想填充材料應(yīng)當(dāng)具備無免疫排斥問題、對身體無毒性、不致畸、價(jià)格便宜、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。A型肉毒毒素是由肉毒桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素，可用于神經(jīng)肌肉接頭處，通過阻滯神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，起到阻滯肌肉運(yùn)動的作用。透明質(zhì)酸是由D-葡萄糖糖氨組成的分子量約為107Da的線性多糖，有吸水能力強(qiáng)的特點(diǎn)，吸水后溶脹，在氫鍵作用下互相纏結(jié)，最終形成三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，從而形成凝膠[6-7]。透明質(zhì)酸直接注射于皮下組織，可充分吸收周圍組織水分，使其體積膨脹，促使松弛凹陷皮膚恢復(fù)彈性，皺紋變平隆起。由于其在體內(nèi)會被透明質(zhì)酸酶、氧自由基降解為單糖，因此需要反復(fù)填充[8]。

在以往臨床工作中，多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，單純使用A型肉毒毒素和透明質(zhì)酸效果并不理想。單獨(dú)使用填充透明質(zhì)酸，注射A型肉毒毒素易引起浮腫和下垂，尤其是在上面部注射A型肉毒毒素，易出現(xiàn)眉下垂、不對稱、注射區(qū)皮下淤血等副作用[9-10]。PPDO是由對二氧環(huán)已酮開環(huán)聚合成的高分子聚合物，PPDO的大分子鏈上含有醚鍵，因而具有較好柔性，適合制作成各種規(guī)格的單絲縫合線。將PPDO埋置于人體后，6～10個(gè)月會被人體吸收，持續(xù)刺激手術(shù)部位皮下組織，通過促進(jìn)膠原蛋白再生起到改善皮膚光澤和彈性的作用，同時(shí)淡化皺紋[11-12]。PPDO線可抓緊面部SMAS，起到提拉、收緊作用，使松弛面部變得緊致，提升下垂面部軟組織；另外，PPDO線植入起到面部提拉作用后，其降解前，原來韌帶得到充分“放松”后變短、增厚、力量增強(qiáng)，PPDO線降解后，經(jīng)修復(fù)的韌帶重新起到提拉面部作用。本研究結(jié)果提示，觀察組總有效率明顯高于對照組，提示PPDO線聯(lián)合A型肉毒毒素及透明質(zhì)酸在面部年輕化中的效果較單純使用A型肉毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸更有效。原因是面部老化是從骨骼到皮下組織，最后到皮膚的綜合性老化，采用綜合性治療更加科學(xué)、全面。對比兩組面部評分，結(jié)果提示，觀察組治療后下頜緣形態(tài)、鼻唇溝形態(tài)、面部皺紋評分均低于對照組，提示PPDO線聯(lián)合A型肉毒毒素及透明質(zhì)酸填充效果更自然。原因是三者聯(lián)合使用，可起到相互協(xié)同增強(qiáng)作用，治療更有效、維持時(shí)間更久、面部形態(tài)更自然。PPDO線聯(lián)合透明質(zhì)酸可起到協(xié)同液態(tài)提拉作用，注射A型肉毒毒素可向下、向外提拉，PPDO則于A型肉毒毒素起到相反提拉作用，減輕PPDO線提拉的拮抗作用，提拉效果更持久，提拉效果更顯著。

PPDO埋線在面部年輕化效果確切，但在提升操作中，筆者體會到，要想獲得滿意、自然的提升效果，操作過程中應(yīng)當(dāng)用手輕推松弛下頜部軟組織，推動到獲取滿意、自然的下面不輪廓時(shí)，推動方向即為PPDO線皮下走行方向。操作過程中，需用18G針頭刺破進(jìn)針點(diǎn)皮膚，并用穿刺引導(dǎo)針以45°角沿原來的進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)入SMAS層，并行水平潛行，在距離鼻唇溝1cm處停止，切忌超過鼻唇溝。相鄰的PPDO先末端應(yīng)當(dāng)距離1cm為宜，且均勻分布在皮下。另外，在PPDO埋線提升操作中，用左手向上推拉松弛皮膚，右手緩慢拔出穿刺導(dǎo)針，輕拉留下PPDO線末端，方可充分拉近SMAS層，上體松弛下垂皮膚。

綜上所述，PPDO線聯(lián)合A型肉毒毒素及透明質(zhì)酸用于面部年輕化的效果理想，面部形態(tài)更自然，值得推廣。