余旭升 何月

一、案例介紹

羅某某，女，44歲，因“上腹部疼痛10小時”于某年3 月12 日入四川省雅安市當(dāng)?shù)啬硨？漆t(yī)院（以下簡稱“醫(yī)方”），入院后被行B超檢查得提示膽囊結(jié)石并膽囊炎,（膽囊壁厚約0.4cm，結(jié)石多顆，大小約0.3cm～0.6cm），遂被以“膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎急性發(fā)作”收治入院。查體：T 37.0℃,P 90次/分，R 19次/分，BP 120/80mmHg；口唇輕度發(fā)紺；腹平坦、柔軟；未見腹壁靜脈曲張、胃腸蠕動波；右上腹按壓痛，無反跳痛及肌緊張；莫非氏征陽性；肝脾未捫及，移動性濁音陰性；雙腎區(qū)無叩痛；腸鳴音正常。入院后，積極行術(shù)前準(zhǔn)備10d，于3月22日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；術(shù)中及術(shù)后膽囊標(biāo)本所見：膽囊及膽囊三角未與周圍組織粘連，膽囊表面輕度充血水腫。

患者羅某某于術(shù)后3 月25 日訴傷口疼痛；28 日訴切口輕度疼痛；30日07時52分、13時25分訴右側(cè)腰背疼痛難忍，醫(yī)方給予雙氯芬酸鈉栓塞肛及肌注曲馬多后疼痛明顯減輕；31日12時15分仍訴右側(cè)腰背疼痛難忍，醫(yī)方考慮右側(cè)腰肌勞損，用云南白藥氣霧劑噴于右側(cè)腰部活血止痛治療；31日18時40分、4月1 日7 時17 分患者訴腰腹疼痛難忍，醫(yī)方均給予阿托品對癥治療。3 月31 日行彩超提示：膽囊切除術(shù)后，膽總管內(nèi)徑約0.5cm，膽囊窩探及范圍0.6×0.4cm 液性暗區(qū)，肝內(nèi)外膽管未見明顯擴張及結(jié)石。因該院設(shè)備有限，遂于當(dāng)日被移至雅安市當(dāng)?shù)啬橙嗣襻t(yī)院行MRI 及MRCP 檢查，提示：第一，肝右葉膽管輕度增粗，管壁增厚；周圍肝實質(zhì)壓脂信號增高，多系炎性病變。第二，右前上腹部局部手術(shù)切口影；膽囊未見顯示；右腎周、肝右下緣、膽囊窩少量積液；肝右后葉內(nèi)下份局限性積液；膽囊窩區(qū)系膜水腫。第三，結(jié)腸區(qū)較多氣體影。

患者因疼痛無法緩解，于同年4月3日轉(zhuǎn)入雅安市當(dāng)?shù)啬橙嗣襻t(yī)院。住院期間患者腹痛不適間斷發(fā)作，肚臍周圍有壓痛，復(fù)查腹部超聲提示：腹腔積液并節(jié)段性充氣明顯。經(jīng)保守治療無效，于13日在急診全麻下，行剖腹探查、腹腔沖洗引流術(shù)，腸粘連解除，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：膽囊已切除，肝門處有金黃色膽汁不斷溢出，結(jié)合患者入院前在外院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，診斷考慮LC術(shù)后膽道損傷、膽漏、膽汁性腹膜炎。

患者于14日轉(zhuǎn)入四川省成都市某上級醫(yī)院，入院后完善相關(guān)輔助檢查，于15日在局麻下行ERCP+膽道塑料支架植入術(shù)。術(shù)后患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，復(fù)查腹部彩超檢查提示：腹腔積液（左肝下間隙，脾周，下腹腔），三次在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺植管術(shù)，引流出黃色膿性液體，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱。病情穩(wěn)定后，于8月15日在全麻下行肝門膽管成形+膽腸吻合+門靜脈修補+腸粘連松解術(shù)，術(shù)中見：患者右上腹粘連重，腹腔未見積液，肝十二指腸韌帶炎癥水腫明顯，右肝膽囊床旁可見右副肝管低位會合狹窄，膽管成形后行膽腸吻合。術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。

患方認為，醫(yī)方（患者初次就診的雅安市當(dāng)?shù)啬硨？漆t(yī)院）在診療過程中的醫(yī)療行為存在過錯，在手術(shù)中誤切了右側(cè)副肝管導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)膽漏、膽汁性腹膜炎，造成患者身心痛苦，遂訴至醫(yī)方所在地法院；經(jīng)該法院委托，到筆者所供職的司法鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療損害鑒定。

二、案情討論

（一）本例手術(shù)失誤所在

患者羅某于3月22日在醫(yī)方全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），術(shù)后第三天即出現(xiàn)腰背部疼痛，無法緩解；于4 月3 日轉(zhuǎn)入雅安市當(dāng)?shù)啬橙嗣襻t(yī)院，并于13日在急診全麻下行剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)肝門處有金黃色膽汁不斷溢出，結(jié)合患者入院前在外院行LC 術(shù)，診斷考慮LC 術(shù)后膽道損傷、膽漏、膽汁性腹膜炎；4 月14 日轉(zhuǎn)四川省成都市某上級醫(yī)院，于8 月15 日在全麻下行肝門膽管成形+膽腸吻合+門靜脈修補+腸粘連松解術(shù)，術(shù)中見患者右肝膽囊床旁可見右側(cè)副肝管低位會合狹窄。上述病歷資料，印證了患者LC 術(shù)后出現(xiàn)膽漏、已形成了膽汁性腹膜炎等的客觀事實，故通過上訴材料推斷，醫(yī)方在行“行腹腔鏡膽囊切除術(shù)”時存在手術(shù)操作失誤，術(shù)中將羅某某右側(cè)副肝管誤切，導(dǎo)致羅某某LC術(shù)后繼發(fā)膽漏、膽汁性腹膜炎。

（二）關(guān)于副肝管

副肝管是肝段肝管，正常情況下在肝內(nèi)會入肝管系統(tǒng)[1]，但本案患者的副肝管在出肝后即肝外會入肝管系統(tǒng)，屬副肝管變異現(xiàn)象。副肝管變異在臨床實踐中較為常見，尤其是右側(cè)副肝管變異出現(xiàn)率較高，占10-20%。參照龔建平等[2]的副肝管分型法,副肝管分為Ⅰ-Ⅴ五型。結(jié)合成都某上級醫(yī)院術(shù)中所見：右肝膽囊床旁可見右副肝管低位會合狹窄，為膽囊膽管，本例副肝管應(yīng)為Ⅰ型，其特點是管徑細?。ㄒ话阈∮?MM）。

因90%以上的副肝管位于膽囊三角內(nèi)，常與引流區(qū)肝臟的動脈或膽囊動脈緊密相鄰，有的副肝管起始段被膽囊動脈覆蓋，有的與膽囊管緊密并行，有的則在膽囊深處與其交叉。副肝管的這些局部解剖特點決定了膽道手術(shù)，尤其是行LC術(shù)時容易造成副肝管損傷[3]。

變異的肝外膽管樹是造成醫(yī)源性膽管損傷的主要危險因素，醫(yī)生可從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三方面應(yīng)對手術(shù)風(fēng)險：首先,術(shù)前盡可能充分地了解膽管變異情況，以最大限度降低術(shù)中膽管損傷的風(fēng)險[4]。由于磁共振胰膽管造影（MRCP）特異性高，可有效利用。其次，最重要的是術(shù)中仔細辨別解剖結(jié)構(gòu)。當(dāng)使用常規(guī)方法行LC術(shù)時，遭遇可疑管道或游離管道可先用剪刀剪開一小口，根據(jù)流出的液體明確管道性質(zhì)后，再行處理。如果明確為Ⅰ型副肝管則直接夾閉，不明確者需要行膽道造影以明確解剖[3]。最后,術(shù)后如果患者出現(xiàn)疑似LC術(shù)膽道損傷,應(yīng)盡早明確診斷并對癥處理,避免出現(xiàn)更嚴(yán)重后果。

（三）本案例中醫(yī)方的過失與不足分析

關(guān)于本例醫(yī)療糾紛，筆者認為醫(yī)方行LC 術(shù)時，未充分行磁共振胰膽管造影（MRCP）等特異性高的客觀檢查，以了解是否存在解剖變異等情況；加上術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)中未仔細觀察手術(shù)進展情況，術(shù)后未對病情進展加以重視，這些需要高度注意的義務(wù)未得到履行，因而導(dǎo)致嚴(yán)重后果發(fā)生。

1.術(shù)前未發(fā)現(xiàn)副肝管。

醫(yī)方在術(shù)前對患者實施了B 超檢查，結(jié)果僅提示膽囊結(jié)石并膽囊炎，未進一步行其他客觀有效的檢查以排除或者明確是否可能存在解剖變異的情況。從病歷資料顯示，醫(yī)方?jīng)]有MRCP檢查設(shè)備，所以無法術(shù)前在院內(nèi)對患者行MRCP檢查。當(dāng)術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛，并發(fā)展至藥物止痛無法緩解時，醫(yī)方才將患者送至雅安市當(dāng)?shù)啬橙嗣襻t(yī)院行MRI及MRCP檢查。由此說明，雅安市內(nèi)可行MRI及MRCP檢查，雖然院方設(shè)備有限，但如果醫(yī)方思想上予以重視，在行LC 術(shù)前將患者帶至外院行MRCP 檢查以明確患者是否存在副肝管變異現(xiàn)象，就能有效避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。

2.術(shù)中未發(fā)現(xiàn)并誤切了副肝管。

羅某某轉(zhuǎn)院至雅安當(dāng)?shù)啬橙嗣襻t(yī)院手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)肝門處有金黃色膽汁不斷溢出，后在成都某上級醫(yī)院的治療均證實已形成膽汁性腹膜炎的客觀事實，由此可以推斷，羅某某在LC術(shù)后繼發(fā)膽漏、膽汁性腹膜炎是醫(yī)方的醫(yī)療行為所致。

據(jù)醫(yī)方病歷資料3月22日術(shù)中及術(shù)后膽囊標(biāo)本所見記載：膽囊及膽囊三角未與周圍組織粘連，膽囊表面輕度充血水腫。該資料明確記載患者膽周解剖關(guān)系層次清楚且無粘連，醫(yī)方在手術(shù)中卻沒有發(fā)現(xiàn)右副肝管。由此可知，醫(yī)方在手術(shù)實施前無應(yīng)對處理副肝管變異的措施，手術(shù)中沒有認真觀察是否存在解剖變異情況，在沒有充分準(zhǔn)備的情況下行LC術(shù)，導(dǎo)致患者右側(cè)副肝管被電凝鉤或抓持鉗等手術(shù)器械誤切，出現(xiàn)膽漏，繼發(fā)了膽汁性腹膜炎，最終導(dǎo)致患者必須擇期另行膽管成形術(shù)。

3.術(shù)后重視不夠、處理欠妥。

患者羅某某術(shù)后由傷口疼痛，逐步發(fā)展到右側(cè)腰背疼痛難忍，并由腰背部疼痛轉(zhuǎn)至腰腹部疼痛，癥狀由輕至重，進行性發(fā)展到急腹癥出現(xiàn)，被迫轉(zhuǎn)院及手術(shù)治療。在此期間，醫(yī)方只考慮患者右側(cè)腰肌勞損，給予云南白藥氣霧劑活血止痛、曲馬多鎮(zhèn)痛、阿托品解痙等對癥治療。該治療方案表明，醫(yī)方在3月30日之前對患者的疼痛癥狀未引起足夠重視，除腹部B 超檢查以外，未及時采用其他方法，如利用MRCP 作進一步檢查，明確膽周器官是否存在損傷等，延誤了對癥處理的最佳時機。由于醫(yī)方在術(shù)后存在重視不夠，處理欠妥，導(dǎo)致膽漏發(fā)生，進而出現(xiàn)膽汁性腹膜炎等情況，加重了損害后果。

三、因果關(guān)系分析

此案例中，醫(yī)方對羅某某的診斷、診療計劃、手術(shù)方式并無明顯違規(guī)現(xiàn)象，手術(shù)過程中按正常解剖關(guān)系行LC術(shù)也符合醫(yī)療常規(guī)與醫(yī)療規(guī)范。LC術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，但LC 術(shù)后的并發(fā)癥并非微創(chuàng)所產(chǎn)生，手術(shù)中不能忽視解剖因素。本例患者右側(cè)副肝管的異位會合，系患者自身存在的解剖變異病理基礎(chǔ)，在臨床統(tǒng)計學(xué)上雖然只有6%～10%的人有副肝管，術(shù)中容易遺漏，但這并不能排除醫(yī)方在此醫(yī)療過程中的過失行為。醫(yī)方未在術(shù)前和術(shù)中注意到患者變異的右側(cè)副肝管，且在術(shù)后患者病情變化的情況下，仍未引起重視。醫(yī)方的過失行為導(dǎo)致患者行LC 術(shù)后出現(xiàn)膽漏、膽汁性腹膜炎，并必須行“肝門膽管成形+膽腸吻合+門靜脈修補+腸粘連松解術(shù)”來更正損害后果，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)和治療時間，給患者帶來了不必要的身心痛苦。

綜上所述，本案例中醫(yī)方在診療行為上未盡到高度注意義務(wù)，術(shù)前、術(shù)中未注意到變異的右側(cè)副肝管，術(shù)后對患者病情變化未予以重視，最終導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生，其診療行為明顯屬于過失。本例患者自身的解剖變異固然是基礎(chǔ)，但醫(yī)方的診療行為仍是決定性因素，醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者損害后果二者之間存在直接因果關(guān)系。