劉小勤 李陽陽

我國在民眾多元化健康需求不斷提高、醫(yī)療服務(wù)量不斷上漲的同時，醫(yī)療服務(wù)供給卻不平衡、不充分，加之醫(yī)療本身具有高風(fēng)險性與未知性，使得醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，嚴(yán)重地影響醫(yī)患關(guān)系及社會的和諧穩(wěn)定。新時期新形勢下，為了及時、妥善地處理醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，國務(wù)院于2018年8月31日發(fā)布了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（以下簡作《條例》）。這是我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域的一部重要行政法規(guī)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分。筆者擬以《條例》為基礎(chǔ)，探討現(xiàn)階段我國醫(yī)療糾紛防處的新進展。

一、醫(yī)療糾紛防處的立法變遷

改革開放以來，我國醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理經(jīng)歷了三個里程碑式的立法過程。

第一階段：1987 年6 月29 日，國務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡作《辦法》），這是國家立法層面首次出臺的專門規(guī)范醫(yī)療事故及其處理的行政法規(guī)?！掇k法》圍繞“醫(yī)療事故”概念及醫(yī)療事故的鑒定、處理辦法等作出相關(guān)規(guī)定，未涉及事故以外的其他醫(yī)療糾紛的處理方式。

第二階段：國務(wù)院于2002年4月4日發(fā)布了《醫(yī)療事故處理條例》（自2002 年9 月1 日施行）。該條例擴大了醫(yī)療事故的范圍，制定了明確的賠償標(biāo)準(zhǔn)、變更了鑒定機構(gòu)，在緩解醫(yī)患矛盾、解決醫(yī)療糾紛方面發(fā)揮了一定的作用；但在實踐過程中，由于其立法程序簡單以及醫(yī)療損害的特殊性，其法律缺陷也日益顯現(xiàn)，其中法律適用“二元化”問題最為突出，比如其第四十九條指出“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”，這顯然與我國《民法通則》第一百零六條的“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任”之規(guī)定相沖突，以致在處理醫(yī)療糾紛時，是適用《醫(yī)療事故處理條例》還是《民法通則》，相關(guān)部門陷入兩難。鑒此，最高人民法院于2003年1月6日發(fā)布通知，提出因醫(yī)療事故所造成的糾紛參照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定辦理；除此之外的醫(yī)療糾紛，則適用《民法通則》的有關(guān)規(guī)定。而這一司法解釋，人為地將醫(yī)療糾紛分為“醫(yī)療事故”及“醫(yī)療事故以外的醫(yī)療糾紛”兩種，并規(guī)定其適用不同的法律，由此正式便形成了醫(yī)療糾紛案件審理的“二元化”處理模式，同時還引發(fā)了醫(yī)療損害賠償“二元化”以及醫(yī)療鑒定“二元化”等問題。這種“二元化”現(xiàn)象削弱了法律的權(quán)威性，破壞了法律的統(tǒng)一性——由于當(dāng)事人訴訟請求和申請鑒定類型的不同，會造成最終判決結(jié)果的差異。

第三階段：2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議通過了《侵權(quán)責(zé)任法》，其中用專章對醫(yī)療損害責(zé)任作出了規(guī)定。所謂“醫(yī)療損害責(zé)任”，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中因過失，或者在法律所規(guī)定的情況下無論有無過失，造成患者人身損害或者其他損害而所應(yīng)承擔(dān)的以損害賠償為主要方式的侵權(quán)責(zé)任。這一概念采取了和《民法通則》一致的立場，對包括醫(yī)療事故在內(nèi)的一切醫(yī)療糾紛所造成的損害進行規(guī)制，保障了法律的權(quán)威性與司法的統(tǒng)一性[1]。但在醫(yī)療糾紛鑒定方面，《侵權(quán)責(zé)任法》并沒有作出規(guī)定，在此制度框架下，我國的醫(yī)療糾紛鑒定模式是雙軌制的，即醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療損害過錯司法鑒定兩種鑒定仍然并行。

《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權(quán)責(zé)任法》都是圍繞醫(yī)療事故及醫(yī)療損害而設(shè)立的，強調(diào)患方的權(quán)益保護，卻忽視了醫(yī)患關(guān)系中的另一主體——醫(yī)方——的合法權(quán)益[2]，存在著一味地將醫(yī)方視為強者、將患方視為弱勢群體的傾向。據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會2016 年調(diào)查統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國每所醫(yī)院平均每年發(fā)生暴力傷醫(yī)事件27 次[3]，嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員的人身安全以及醫(yī)療機構(gòu)的正常運行。法律的公平在于對當(dāng)事雙方的公平，在保護患者合法權(quán)益的同時，必須用相關(guān)規(guī)定來保障醫(yī)方利益，才能平衡醫(yī)患雙方利益。

綜上所述，我國在醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理方面的立法還存在欠缺，當(dāng)前的行政法規(guī)和有關(guān)法律條文沒有真正地解決醫(yī)療糾紛問題。《條例》的頒布，一方面在基本概念上將“醫(yī)療糾紛”定義為醫(yī)患雙方因診療活動引發(fā)的爭議，將“醫(yī)療事故”直接納入“醫(yī)療糾紛”的范圍內(nèi)，擴大了醫(yī)療糾紛的處理范圍；另一方面適應(yīng)了新形勢的需要，在以往立法的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗，用法律來規(guī)范醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理。這必將對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系發(fā)揮積極作用。

二、醫(yī)療糾紛防處的新進展

（一）加強多部門的合作共治

醫(yī)療糾紛涉及醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，不容忽視。近年來，醫(yī)患矛盾已成為危害社會治安的重大問題，單靠醫(yī)療機構(gòu)一家負責(zé)是行不通的，要靠多部門的共同努力?！稐l例》指出，縣級以上人民政府要將醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理工作納入社會治安綜合治理體系，由多部門分工協(xié)作。具體而言，衛(wèi)生主管部門要發(fā)揮正確引導(dǎo)作用，監(jiān)督醫(yī)療糾紛的依法處理；公安機關(guān)要依法維護好醫(yī)療機構(gòu)治安秩序，嚴(yán)處損害患者及醫(yī)護人員的違法犯罪行為；司法行政部門負責(zé)引導(dǎo)醫(yī)療糾紛調(diào)解工作；財政、民政，保險監(jiān)督部門也要做好協(xié)助工作，共同推進醫(yī)療糾紛的解決。這種多部門合作共治的措施，有利于加快醫(yī)療糾紛的處理、降低治理成本、營造良好的醫(yī)療環(huán)境。

（二）規(guī)范新聞媒體的責(zé)任

新聞媒體的介入，在對醫(yī)療糾紛問題解決產(chǎn)生積極作用的同時，也存在一些問題，主要集中在兩個方面。一方面是大多數(shù)新聞媒體人缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，個別媒體在報道醫(yī)療糾紛事件時濫用醫(yī)學(xué)術(shù)語，將醫(yī)生的專業(yè)解釋簡單化，誤導(dǎo)民眾，同時使醫(yī)患之間產(chǎn)生不信任感；另一方面是極個別媒體無視客觀事實，大肆渲染醫(yī)療糾紛事件來增加點擊量、收視率，獲取經(jīng)濟效益，其不公正、不客觀的報道在一定程度上造成了民眾對醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)疑，影響了醫(yī)療糾紛的正常處理，加深了醫(yī)患關(guān)系的不和諧。針對以上問題，《條例》明確指出新聞媒體要正確報道醫(yī)療糾紛，引導(dǎo)公眾理性對待醫(yī)療風(fēng)險，做到真實、客觀、公正。

（三）強調(diào)從源頭防范醫(yī)療糾紛

《條例》的一大亮點便是關(guān)口前移，新增醫(yī)療糾紛預(yù)防一章，強調(diào)從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，具體要求有：第一，制定并實施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)療管理的重中之重，只有抓住安全這個首要因素才能從源頭預(yù)防醫(yī)療糾紛。第二，充分尊重患者的知情同意權(quán)?；颊邔ψ约旱膫€人信息和健康情況具有所有權(quán)和知情權(quán)，《條例》對“全部資料”的強調(diào)，有利于促進醫(yī)患之間的溝通與交流。第三，建立健全醫(yī)患溝通機制，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因?！稐l例》明確要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)患溝通機制，對患者在診療過程中提出的咨詢、意見和建議，應(yīng)當(dāng)耐心解釋、說明，并按照規(guī)定進行處理；對患者就診療行為提出的疑問，應(yīng)當(dāng)及時予以核實、自查，并指定有關(guān)人員與患者或者其近親屬溝通，如實說明情況。第四，建立健全投訴接待制度。如果醫(yī)療機構(gòu)投訴機制不完善、投訴接待和處理方式不當(dāng)、投訴信息傳遞有誤，易使醫(yī)療投訴行為擴大為醫(yī)患糾紛，使醫(yī)患矛盾進一步加深。鑒此，《條例》明確要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全投訴接待制度，設(shè)置統(tǒng)一的投訴管理部門或者配備專（兼）職人員，在醫(yī)療機構(gòu)顯著位置公布醫(yī)療糾紛解決途徑、程序和聯(lián)系方式等，方便患者投訴或者咨詢。

（四）完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制

管控醫(yī)療風(fēng)險是維護正常醫(yī)療秩序、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系亟須解決的一大難題，建立健全保險機制可以作為醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)的有效方法[4]。醫(yī)療風(fēng)險無處不在，同時隨著法制的普及，患者的自我保護意識越來越強，其提出的醫(yī)療損害索賠頻率和額度越來越高，這將給醫(yī)護人員帶來不利的影響。而對于醫(yī)療機構(gòu)沒有過錯的醫(yī)療意外造成的損害，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任，這又將給患方帶來巨大的經(jīng)濟壓力。鑒此，《條例》明確提出國家建立完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險，鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險。

（五）發(fā)揮人民調(diào)解的主渠道作用

《條例》在《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的“雙方自愿協(xié)商，申請行政調(diào)解，向人民法院提起訴訟”的基礎(chǔ)上，新增了“申請人民調(diào)解”“法律、法規(guī)規(guī)定的其他途徑”兩種處理途徑，這使得醫(yī)患雙方在處理醫(yī)療糾紛時，有了更多的選擇。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會介紹，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解已經(jīng)成為主要渠道，每年超過60%的醫(yī)療糾紛通過人民調(diào)解方式化解，調(diào)解成功率達到85%以上。[5]《條例》加大了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會（以下簡稱“醫(yī)調(diào)委”）的作用，明確了其職責(zé)，并且規(guī)定醫(yī)調(diào)委調(diào)解醫(yī)療糾紛，不得收取費用。人民調(diào)解是用一種相對柔和的方式來解決醫(yī)療糾紛、緩解醫(yī)患矛盾，其具有以下幾個方面的優(yōu)勢：其一，處理周期短，根據(jù)《條例》規(guī)定，醫(yī)調(diào)委應(yīng)當(dāng)自受理之日起30 個工作日內(nèi)完成調(diào)解；其二，不收取任何費用，這對于患方來說是非常有利的一點，比起高昂的訴訟費用，患方更愿意選擇人民調(diào)解這一處理途徑；其三，人民調(diào)解屬于第三方調(diào)解，這樣的方式對于醫(yī)患雙方來說都是公正、客觀的，具有較高的社會公信力，并且將醫(yī)療糾紛從醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)出，大大減輕了醫(yī)療機構(gòu)的工作壓力，將有利于醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)[6]；其四，醫(yī)調(diào)委必須要由具有醫(yī)學(xué)，法學(xué)等專業(yè)知識的人員組成，從根本上保證醫(yī)調(diào)委的專業(yè)性。

（六）規(guī)范專家?guī)斓慕?/h3>

如上所述，目前我國醫(yī)療損害鑒定“二元化”問題仍未解決，一方面，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定強烈的行業(yè)保護色彩使得鑒定機構(gòu)本身缺乏中立性，患方會對其鑒定結(jié)果產(chǎn)生質(zhì)疑[7]；另一方面，醫(yī)療過錯司法鑒定的主體主要是法醫(yī)，雖然其學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)知識并且有豐富的鑒定經(jīng)驗，但是由于其缺乏臨床實踐經(jīng)驗，因此鑒定結(jié)果的科學(xué)性和專業(yè)性有待考證[8]?！稐l例》在制定時，沒有逃避此問題，構(gòu)建了統(tǒng)一的行政管理模式。以行政機關(guān)代替行業(yè)協(xié)會行使管理職權(quán)在一定程度上能提升專家?guī)鞂＜易稍円庖姷闹辛⑿院蜋?quán)威性，聘請的專家不受行政區(qū)域的限制這一規(guī)定，也使得鑒定專家的選取更加公正合理。

三、我國醫(yī)療糾紛防處解決機制中尚存在的問題

在以往法律已不適應(yīng)當(dāng)前形勢的情況下，《條例》應(yīng)運而生，對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員作出了更嚴(yán)格的要求，對于損害醫(yī)療機構(gòu)正常運行以及醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的行為進行嚴(yán)厲打擊，維護了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益；增加衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范行醫(yī)的多項罰則，使得醫(yī)療機構(gòu)的管理更加專業(yè)化，同時各相關(guān)單位和部門更加注重合力協(xié)作，共同營造和諧穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。但在《條例》實施過程中，仍存在以下幾個問題。

（一）醫(yī)療責(zé)任保險機制不完善

醫(yī)療責(zé)任保險作為補償醫(yī)療過失或者意外的市場手段，不僅能迅速解決醫(yī)療損害賠償問題，還能減輕政府負擔(dān)、化解醫(yī)療風(fēng)險、減少醫(yī)療糾紛，對于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系、加強“平安醫(yī)院”建設(shè)、促進衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要意義，但其在發(fā)展進程中仍存在以下問題：一是醫(yī)療糾紛化解與保險賠付銜接不暢，醫(yī)療責(zé)任保險與醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制需進一步完善、磨合；二是部分保險公司缺乏足夠的專業(yè)技術(shù)人員，對醫(yī)療糾紛調(diào)解工作的參與度不夠。鑒此，筆者認為，在完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制方面，應(yīng)擴大責(zé)任保險的范圍，加強保險機構(gòu)與地方政府、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)調(diào)合作，共同預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛。

（二）“二元化”鑒定問題仍未解決

統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定制度需要統(tǒng)一的醫(yī)療鑒定立法作為支持?！稐l例》的頒布并沒有徹底解決我國醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題，專家?guī)斓囊?guī)范建立以及醫(yī)調(diào)委的參與只是增加了醫(yī)療鑒定的公平性。筆者認為，要想真正解決醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題，使得醫(yī)療糾紛鑒定結(jié)果更具公信力，還是要由最高人民法院制定具體的實施細則。由于鑒定人和鑒定機構(gòu)的專業(yè)素養(yǎng)直接影響鑒定意見的正確性和公正性，因此，在現(xiàn)行的醫(yī)療損害鑒定制度下，需要加強對鑒定人和鑒定機構(gòu)的監(jiān)管，實行嚴(yán)格的登記管理制度。

四、結(jié)語

《條例》的頒布是我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域的一大進步，是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分。對于處理醫(yī)療糾紛、緩解醫(yī)患矛盾、維護正常醫(yī)療秩序產(chǎn)生了深刻而重大的意義。《條例》進一步推進以患者為中心，以柔性方式緩解醫(yī)患矛盾，突出醫(yī)療糾紛“預(yù)防為主”的理念，強調(diào)人民調(diào)解委員會的作用，為更好地實現(xiàn)醫(yī)患和諧提供了法律支撐。