林燕 鄒愛平

肩袖又稱為“肌腱袖（usculotendinous cuf）”，是機(jī)體的重要組成部分。肩袖損傷會顯著影響患者的肢體活動能力，對其生活質(zhì)量也將造成不利影響。[1]由于肩袖損傷的主要發(fā)生原因為暴力創(chuàng)傷，且發(fā)病情況復(fù)雜、發(fā)病率較高，因此對其進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定較為困難。如何采取有效措施提高肩袖損傷法醫(yī)學(xué)鑒定的準(zhǔn)確性，已成為法醫(yī)工作者所共同關(guān)注的熱點(diǎn)。本文擬綜述肩袖損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)，期能為相關(guān)法醫(yī)學(xué)鑒定提供可靠參考依據(jù)。

一、肩袖的解剖學(xué)概述

肩袖由岡下肌、岡上肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱聯(lián)合形成腱板狀結(jié)構(gòu)，上述肌腱將對肩關(guān)節(jié)上方、前方、后方予以相應(yīng)包圍。肩袖的存在有利于促進(jìn)肱骨頭、肩胛盂緊密接觸從而穩(wěn)定肱骨頭，同時其在肩部其他肌肉實施上臂外展、旋轉(zhuǎn)等動作中具有一定的協(xié)同作用，如岡下肌及小圓肌外旋肱骨、岡上肌外展及外旋肱骨（輕度）、肩胛下肌內(nèi)旋肱骨等。[2]因此，肩袖具有維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定、協(xié)助肩關(guān)節(jié)運(yùn)動的重要作用。

二、肩袖損傷原因

多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)者認(rèn)為引發(fā)肩袖損傷的主要原因有退變、創(chuàng)傷、撞擊等，且有資料統(tǒng)計高達(dá)95%肩袖斷裂均由撞擊所致[3]。對不同肩袖損傷原因的具體分析如下。

（一）撞擊

肩峰撞擊綜合征是導(dǎo)致肩袖斷裂的主要原因，其中以喙肩弓對岡上肌腱的慢性撞擊更為常見，此類情況的發(fā)生因素涉及局部解剖異常，如內(nèi)容物體積增大、喙肩弓與肩袖間隙狹窄等。在日常生活中，交通事故傷、運(yùn)動損傷、勞動作業(yè)傷所致肩袖損傷均可歸為撞擊傷。

（二）創(chuàng)傷

位于岡上肌腱遠(yuǎn)端內(nèi)的無血管區(qū)域是肩袖撕裂的常見部位，即法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所提出的肩袖損傷“危險區(qū)”。近年有學(xué)者通過研究提出岡下肌腱遠(yuǎn)端也存在泛血管區(qū)從而增加肩袖損傷風(fēng)險，但另一部分學(xué)者認(rèn)為岡上肌撕裂幾率遠(yuǎn)大于岡下肌腱，因此“危險區(qū)”易發(fā)肩袖損傷，除了因其血供缺失外還可能存在其他因素。

（三）退變

隨著年齡增加，肌腱止點(diǎn)老化變性、退變將使肌腱張力下降，因此提示老年人群在各類事故中所致肩袖損傷幾率較高。有資料顯示，40歲以上人群發(fā)生肩袖損傷的概率與年齡呈正相關(guān)，其中80歲以上人群的發(fā)病率較70歲增加30%左右，因此提示退變、老化在肩袖損傷的發(fā)生及發(fā)展中具有重要作用。[4]

三、肩袖損傷之法醫(yī)學(xué)鑒定的依據(jù)

法醫(yī)學(xué)對肩袖損傷的主要鑒定依據(jù)包括外傷史、癥狀、重復(fù)性積累性損傷史、影像學(xué)檢查等，具體分析如下：

（一）外傷史依據(jù)

被鑒定者的外傷發(fā)生情況是鑒定肩袖損傷的主要依據(jù)。鑒定者可通過案情調(diào)查、詢問當(dāng)事人、查閱證據(jù)及案件記錄等資料明確發(fā)生肩袖損傷的具體情況，根據(jù)致傷時受傷方式、方向等情況結(jié)合患者病情綜合鑒定并得出結(jié)論。

（二）癥狀與體征依據(jù)

肩關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍受限、上臂外展韻律紊亂等均屬于肩袖損傷的主要癥狀，但不同肩袖損傷患者發(fā)病后的表現(xiàn)不完全相同，如部分肩袖損傷患者發(fā)病后可表現(xiàn)為明顯的疼痛及活動受限，而另一些肩袖損傷患者發(fā)病后疼痛弧、落臂征并不明顯。因此提示法醫(yī)在鑒定肩袖損傷時，患者的具體表現(xiàn)只能作為輔助診斷依據(jù)，并不能夠以此得出肩袖損傷的鑒定結(jié)論，還需根據(jù)案情調(diào)查、影像學(xué)檢查等多方面資料綜合判斷病情。

（三）影像學(xué)檢查依據(jù)

影像學(xué)檢查結(jié)果是法醫(yī)用于鑒定患者是否發(fā)生肩袖損傷以及肩袖損傷程度的主要依據(jù)，目前常用的影像學(xué)檢查方法包括X線片（X-ray）、電子計算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT）、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）等。但由于 CT檢查無法直接顯示出對肌腱的影響，因此難以幫助法醫(yī)明確肩袖組織病理發(fā)展過程?，F(xiàn)階段臨床以X線片、MRI應(yīng)用于肩袖損傷價值更高，其中X線片能夠直觀反映肩關(guān)節(jié)異常情況，同時能夠為法醫(yī)提供肩峰下關(guān)節(jié)面硬化、肩峰形態(tài)及指數(shù)等數(shù)據(jù)；[5]MRI則能夠為法醫(yī)提供清晰的、直觀的肩袖損傷病理變化情況。新鮮撕裂的肩袖損傷由于炎癥反應(yīng)明顯，因此影像學(xué)檢查特征突出；而陳舊性肩袖損傷則不然，法醫(yī)可利用新鮮全層撕裂肩袖損傷患者存在少量關(guān)節(jié)液漏出這一特點(diǎn)結(jié)合MRI檢查結(jié)果，對區(qū)別陳舊、新鮮肩袖損傷具有重要價值，避免因患者存在肩袖損傷而盲目判定責(zé)任人及責(zé)任量。關(guān)節(jié)鏡檢查雖也可為法醫(yī)提供肩袖損傷直觀診斷依據(jù)，但由于其屬于有創(chuàng)操作，因此不易為鑒定者接受。

（四）重復(fù)性積累性損傷史

“重復(fù)性積累性損傷史”指被鑒定者既往工作內(nèi)容是否會對肩袖造成累積性損傷，此類情況以老年人群為主，此外老年人群發(fā)生肩袖損傷及其他肩關(guān)節(jié)疾病的幾率也較高。[6]肩袖損傷的主要原因包括退變，而重復(fù)性積累性損傷史是導(dǎo)致退變的主要原因。但應(yīng)注意的是，部分患者在體育鍛煉、工作中因反復(fù)壓力所致肌腱內(nèi)細(xì)微撕裂，若此情況未獲得及時發(fā)現(xiàn)及處理則可能發(fā)展為全層或部分肩袖撕裂。有研究認(rèn)為優(yōu)勢肩發(fā)生肩袖損傷的幾率遠(yuǎn)大于劣勢肩，此情況也進(jìn)一步說明肩關(guān)節(jié)反復(fù)過度應(yīng)用所致慢性磨損也是導(dǎo)致肩袖損傷的主要危險因素。因此法醫(yī)在鑒定肩袖損傷時應(yīng)結(jié)合被鑒定者工作經(jīng)歷、年齡等客觀因素進(jìn)行綜合鑒定。

四、典型案例

（一）案例1

某患者右肩部無明確外傷史，受傷6天后，右肩和約束行為受限制。MRI檢查顯示，肩胛下肌明顯增厚，邊緣粗糙不平，信號增加，而大部分岡上肌腱斷裂，這表明有肩袖損傷的跡象。然而可以看出，有岡上肌的平滑短邊，并且肩部的前部和后角增生（鉤），其是一種慢性的病理變化，提示患者右肩部于本次受傷前存在退行性改變，結(jié)合其右肩部未見明確外傷史，受傷后未立即表現(xiàn)出明確的肩袖損傷臨床癥狀特點(diǎn)，故分析認(rèn)為本次肩袖損傷為退變所致，而本次外力創(chuàng)傷不足以對其肩袖造成損傷。[7]

（二）案例2

某患者在與人爭執(zhí)過程中被對方推倒在地，報案稱此事件后其右肩關(guān)節(jié)疼痛且活動受限，經(jīng)MRI檢查顯示右肩關(guān)節(jié)組成骨質(zhì)未見明顯異常信號，右肩岡上肌腱T2WI信號異常，關(guān)節(jié)腔可見少量積液，因此診斷為肩袖損傷（右）。但法醫(yī)經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)為，該患者右肩雖有廣泛壓痛且伴外展功能障礙，但無明顯疼痛弧、落臂征陰性，傷后3個月再次予以MRI檢查并與前次結(jié)果對比可知右肩岡上肌腱T2WI信號、關(guān)節(jié)腔可見少量積液未見明顯變化，回顧案情認(rèn)為患者存在多年的右肩關(guān)節(jié)疼痛病史，因此本次法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果為陳舊性肩袖損傷，遂不予傷情程度鑒定。[8]

五、肩袖損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定注意事項

外傷史是法醫(yī)鑒定肩袖損傷的主要依據(jù)，急性損傷的常見暴力作用形式包括肩部外上方直接暴力作用、向下對肱骨上端沖擊從而牽拉損傷肩袖、上臂直接牽拉、外力作用下突然過度內(nèi)收上臂、腋窩處在關(guān)節(jié)盂下方受到對沖性損傷（自下而上）等。但應(yīng)注意的是，法醫(yī)在實際工作中應(yīng)評估外力的大小，判斷外力力度是否足以造成正常肩袖組織損傷，針對運(yùn)動員、油漆工、長期進(jìn)行投擲運(yùn)動等特殊人群鑒定肩袖損傷時需結(jié)合其年齡及職業(yè)特點(diǎn)。此外，部分被鑒定者可能出于某些不良目的，從而偽造肩袖損傷的臨床癥狀并干擾法醫(yī)人員的鑒定結(jié)果，為事故另一方造成不必要的損失。

六、結(jié)語

由于肩袖損傷病因復(fù)雜，加之個體差異，因此給法醫(yī)學(xué)鑒定工作帶來一些困難，如外傷、撞擊是導(dǎo)致肩袖損傷的主要原因，而日常工作及運(yùn)動情況可能對肩袖損傷具有相應(yīng)的促進(jìn)作用。提示法醫(yī)在實際工作中除依據(jù)臨床輔助檢查技術(shù)（如影像學(xué)）結(jié)合案情分析、臨床表現(xiàn)外，還應(yīng)結(jié)合患者年齡、外傷史、職業(yè)及日常生活習(xí)慣等多因素綜合判斷肩袖損傷傷情。