劉建偉 郝崇偉 王朝暉

1 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院 1 骨科二區(qū) 2 PICU 423000

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，大部分為累及跟骨關節(jié)面的骨折。累及關節(jié)面的跟骨骨折的最佳治療方法是手術治療。我科于2013年11月—2016年7月采用外側L型入路治療跟骨骨折患者共46例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院采用外側L型入路治療跟骨骨折患者46例，其中男29例，女17例；年齡26～51歲，平均年齡38歲。受傷原因：高處墜落傷18例，車禍4例，其他4例；根據(jù)Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型18例，Ⅳ型12例。除進行常規(guī)檢查外，還包括跟骨側軸位X線片、跟骨CT三維重建。

1.2 治療方法 患者仰臥位或側臥位，于大腿近端氣壓止血帶止血，于跟骨外側行“L”型切口。切口位于外踝與跟腱連線外后1/3呈“L”型至跟骰關節(jié)，長約12cm，從皮膚至跟骨外表面全層切開，銳性分離，應用克氏針牽拉皮膚，將腓腸神經和腓骨長短肌拉向內上方，顯露距下關節(jié)、跟骰關節(jié)，將跟骨外側皮質骨翻開，顯露骨折部部位及關節(jié)面，復位關節(jié)面，必要時于骨缺損處行自體或同種異體骨植骨，牽引復位恢復跟骨的B?hler’s角、Gissane角、跟骨的寬度，克氏針臨時固定，C臂透視側位、軸位，觀察復位情況，復位滿意后，使用跟骨鎖定鋼板固定牢固，C臂透視確認后，沖洗切口，放置負壓引流管，逐層縫合。術后24h內靜滴抗生素預防感染，消腫，換藥等對癥支持治療。術后24～48h拔除負壓引流管，拔除負壓引流管后復查跟骨側軸位X線片，不負重情況下術后第1天開始踝關節(jié)以及距下關節(jié)的主動和被動鍛煉，術后14d拆線，逐漸功能鍛煉，拄拐不負重行走，每月復查X線，骨折愈合后再負重行走。

1.3 隨訪 術前、術后，術后1個月、3個月、6個月、12個月和最后1次隨訪進行評分。踝后足評分采用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分，優(yōu)：90～100分，良89～75分，可74～50分，差49分以下。影像學評估：影像學檢查隨訪時均定期采用跟骨側位和軸位X線片，測量B?hler’s角、Gissane角、跟骨的寬度。記錄相關并發(fā)癥(感覺異常、感染、皮膚軟組織壞死、內固定失敗、骨不愈合或畸形愈合)情況。術后創(chuàng)傷性距下關節(jié)骨關節(jié)炎參照Kellgren and Lawrence分級。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

受傷至手術時間6～11d，平均7.8d。隨訪時間12～25個月(平均19.6個月)。AOFAS評分74～95分(平均79.6分)，優(yōu)15例，良22例，可9例，差0例，優(yōu)良率80.4%。B?hler’s角22°～31°(平均26.3°)，較術前明顯改善(P<0.05)。Gissane角112°～129°(平均123.6°)，較術前明顯改善(P<0.05)。跟骨寬度32～36mm(平均33.4mm), 較術前明顯改善(P<0.05)。12例足外側感覺異常，術后3個月明顯改善。6例術后表淺感染，1例患者切口轉角處皮膚壞死，及時予以傷口換藥，分泌物培養(yǎng)+藥敏，調整抗生素后傷口愈合，無骨不愈合、畸形愈合及內固定失敗發(fā)生。術后創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎：Ⅰ級15例，Ⅱ級23例，Ⅲ級8例。

3 討論

目前跟骨骨折最為常用的手術入路為外側L型入路，此入路能夠充分暴露跟骨骨折端及累及的關節(jié)面，直接直視下復位，通過鋼板對跟骨外側壁施加整體壓縮力并牢固固定，恢復跟骨的解剖形態(tài)，防止畸形[1]。大多數(shù)學者建議消腫，待皮膚出現(xiàn)皺紋后手術，一般為7～10d。如果患足腫脹明顯，可適當延長至2周左右。本組患者受傷至手術時間6～11d，平均7.8d，與大多數(shù)學者建議的時間基本一致。跟骨骨折手術治療要盡量恢復跟骨的解剖形態(tài)，實際上解剖復位很困難，因為其三維結構難以理解并且跟骨骨折通常伴有嚴重的累及關節(jié)面的粉碎性骨折。術后只能通過相關的指標來評判。常用的影像學指標有B?hler’s角、Gissane角、寬度、高度、長度等。功能評分常用AOFAS評分。本組患者測量最常用的B?hler’s角、Gissane角、寬度，術后較術前明顯改善(P<0.05)。AOFAS評分74～95分(平均79.6分)，優(yōu)良率80.4%。如果術后復查CT還能評判關節(jié)面的復位程度。就目前來說某一項指標并不能很好的評估跟骨骨折的復位程度和患足功能，要把各項指標綜合起來考慮才更加有意義，最終的目標還是要恢復跟骨的基本解剖形態(tài)[2]。

由于跟骨外側皮膚軟組織的血液供應特點，跟骨外側L型入路的軟組織壞死發(fā)生率、感染風險以及腓腸神經損傷的風險高[3]。本組12例足外側感覺異常患者，術后3個月明顯改善。6例術后表淺感染，1例切口轉角處皮膚壞死，經過積極處理，予以傷口換藥，分泌物培養(yǎng)+藥敏，及時調整抗生素后傷口愈合。但是即使表淺感染也有可能導致深部感染，鋼板外露及骨髓炎的可能。許多學者也報道跟骨骨折皮膚軟組織感染問題，術中減少對軟組織的損傷，銳性分離，盡量少用或不用電刀，術后一旦發(fā)生要積極處理，傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏，換藥，調整抗生素，有深部感染時要盡早清創(chuàng)，必要時取出內置物，皮膚軟組織大面積壞死及缺損者需行轉移皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

跟骨骨折累及關節(jié)面，距下關節(jié)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎不可避免。很多學者也報道了創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎隨著時間的推移有進展的趨勢。跟骨骨折術后距下關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)病率與骨折的嚴重程度相關，跟骨后關節(jié)面超過1mm的畸形愈合會引起距下關節(jié)的力學改變，進而導致創(chuàng)傷性距下關節(jié)炎，嚴重者需行關節(jié)融合[4]。本組患者術后創(chuàng)傷性距下關節(jié)炎：Ⅰ級15例(32.6%)，Ⅱ級23例(50%)，Ⅲ級8例(17.4%)，創(chuàng)傷性距下關節(jié)炎不可避免地存在，并且有進展的趨勢，但是進展不明顯，這可能與筆者的隨訪時間短有關系。

綜上所述，外側L型入路是治療跟骨骨折的有效方法，但要注意保護軟組織，恢復跟骨的解剖形態(tài)，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。