陳興棣

廣西玉林市第二人民醫(yī)院 537000

頸椎病(Cervical sopndylosis)是一種臨床上極為常見的疾病，也是一種典型的骨科病癥，該疾病的發(fā)生率非常高，一旦患病，患者的生活質(zhì)量會受到嚴重的影響，病情嚴重的患者，甚至影響患者的脊椎功能，應給予重點關注[1]。頸椎病的發(fā)病機制尚無明確說法，目前認為其發(fā)病與患者的工作以及生活習慣有較大關系，主要包括發(fā)病前頸部勞累病史、缺少運動鍛煉、長時間使用電腦、長時間伏案工作、需要經(jīng)常開車、工作中經(jīng)常重復某一固定動作、在風濕環(huán)境中工作、長時間使用手機、睡眠時枕頭過高或過低等[2]。頸椎病患者臨床癥狀主要為眩暈、頭痛、位置性眩暈、惡心、嘔吐、猝倒、視物不清、持物落地等，發(fā)作時間通常為晨起、過度勞累、姿勢不對、寒冷刺激等[3]。臨床上，針對該疾病的治療，藥物治療的效果不甚理想，隨著臨床研究的不斷深入，手術治療越來越被重視，且效果顯著。近年來，因為生物力學、顯微技術等的發(fā)展，頸椎病手術方式不斷出新，手術治療效果也有了較大提升。當前，臨床治療頸椎病的常用術式主要為后路椎板成形椎管擴大術、椎板切除術、前路椎間盤切除融合術、椎體次全切除融合術等，不同術式的適應證不同，其治療效果也存在一定的差異性。本研究就頸椎病前路手術方式的選擇策略及臨床應用進展進行總結與分析。

1 頸椎病前路手術的優(yōu)勢

頸椎病手術分為前路手術和后路手術兩大類，究竟選擇哪種手術入路方式至今仍有爭議。就前路手術而言，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在于：(1)符合頸椎病的病理生理特征；(2)可直接清理致壓物，且允許在椎間隙中進行植骨融合操作以及置入人工材料；(3)術中與術后的并發(fā)癥發(fā)生率均較低[4]。

后路手術屬于間接減壓手術，其長期療效較前路手術差，減壓槽出現(xiàn)邊緣繼發(fā)壓迫、C5神經(jīng)根病等不良情況較為多見[5]。與后路手術相比，前路手術的安全性較高，且術后出現(xiàn)置骨坍塌、不融合等情況較為少見。另外，綜合近幾年的研究趨勢，前路手術的臨床應用前景似乎更高。

2 頸椎病前路手術的選擇原則

頸椎病前路手術的選擇應遵照以下幾點原則：(1)術前應進行病例篩查，積極完善相關檢查，包括病人的全身狀況、神經(jīng)功能評估以及影像學檢查等；(2)手術減壓的基本原則為：以最安全、最輕微損傷的操作方式獲得解除致壓物的最佳療效，確保脊髓與神經(jīng)根獲得有效減壓；(3)最高效的減壓方式是直接減壓，哪里有壓力就減壓哪里；(4)明確植骨的重要性與必要性，任何堅強的內(nèi)固定都無法與植骨的效果相提并論，骨性融合的力學穩(wěn)定效果最佳；(5)不管應用哪種融合或內(nèi)固定技術，均須分析病變特征及技術情況，確保符合生物力學特征[6]。

3 頸椎病前路融合性手術方式的選擇

3.1 單純植骨 國外研究學者最先運用頸前路減壓取髂骨植骨融合治療頸椎病，獲得了一定的成效，由此推動了頸椎前路手術椎體固定術的臨床應用。其手術操作步驟為：作左側橫向切口，經(jīng)前路減壓時用環(huán)踞切掉椎間盤軟骨及部分終板骨組織，取三面皮質(zhì)髂骨修剪成所需大小后植入已減壓的椎間隙內(nèi)。該術式雖可獲得一定的治療效果，但其缺點也顯而易見，會導致椎間隙高度的丟失，進而引發(fā)頸椎生理曲度的變化，使頸椎肌肉出現(xiàn)勞損，鄰近節(jié)段也因此可能出現(xiàn)退變。頸椎后凸的進行性加重通常會伴有不同程度的脊髓及神經(jīng)根受壓癥狀。因此，該術式的臨床應用存在一定的局限性，目前基本不用。

3.2 前路椎間盤摘除融合術聯(lián)合鈦板內(nèi)固定 前路椎間盤摘除融合術是臨床治療頸椎病的傳統(tǒng)術式，以椎間盤突出為主要癥狀的頸椎病，無效行后路椎板減壓，都可直接選擇該術式。前路椎間盤摘除融合術聯(lián)合鈦板內(nèi)固定的手術適應證為：椎間盤突出或骨贅等壓迫神經(jīng)根或脊髓而引發(fā)的神經(jīng)根型頸椎病或脊髓型頸椎??；因椎間盤退變而誘發(fā)的頸椎退變性后凸畸形，脊髓腹側因此受壓而誘發(fā)的脊髓型頸椎病，此類患者通常需要進行后凸畸形的矯正治療；因椎間盤退變而引起的階段性不穩(wěn)定性椎動脈型頸椎病[7]。

前路椎間盤摘除融合術包括切除病變節(jié)段的椎間盤組織以及其上下軟骨板、突入椎管的髓核組織、椎體后骨贅等，且在椎體間植骨以重建椎體間的穩(wěn)定性。過去，植骨材料首選自體髂骨，后期同種異體骨、碳酸鈣等人工植骨材料也先后被應用于頸椎病手術治療中。近幾年推出的椎間融合器具有極高的應用價值，能明顯提升植骨的融骨率，同時還可保持椎間體的間隙高度，深得臨床醫(yī)師的青睞。

雖然單節(jié)段患者較少出現(xiàn)植入物坍塌的情況，但植入物吸收易導致節(jié)段性后凸，使得前路手術后是否有必要進行鈦板固定存有爭議。部分研究學者認為，鈦板固定能夠進一步提高植骨的融合率，但另一部分研究學者認為，單節(jié)段手術患者使用鈦板固定與并不影響植骨的融合率，更有報道指出，不管是單節(jié)段還是多節(jié)段，均只需要進行融合手術即可，無須行鈦板固定[8]。雖然前路椎間盤摘除融合術聯(lián)合鈦板內(nèi)固定存在些許不足，但其生物力學穩(wěn)定性較高，且可保持椎間體的高度，能夠維持頸椎一體化前凸高度，可大大降低脊椎后凸的發(fā)生率以及植入物的位置偏移率。所以，綜合分析認為，就算是單節(jié)病變，對于纖維環(huán)破裂伴發(fā)韌帶撕裂、骨質(zhì)疏松、術后融合時間久、植入物松動的患者而言，均可于前路椎間盤摘除融合術后進行鈦板內(nèi)固定[8]。

3.3 前路椎間盤切除與椎體次全切除術及椎體間融合鈦板固定術 該術式是前路椎間盤摘除融合術的擴展，適應證為：因嚴重椎體后骨贅所致的節(jié)段性退變性椎管窄小，脊髓受壓而引發(fā)的脊髓型頸椎??；孤立型后縱韌帶骨化而誘發(fā)的脊髓局部受壓；嚴重節(jié)段性退變性椎管窄小伴退變性后凸，必須行減壓及后凸畸形矯正治療者。手術切除區(qū)域包含上下節(jié)段的椎間盤、椎體后骨贅、中間的個別椎體，減壓后需行椎體間植骨以重建穩(wěn)定性，最后進行鈦板內(nèi)固定。植骨部分首選自體髂骨。鈦網(wǎng)內(nèi)填自體松質(zhì)骨或同種異體骨也可獲得較不錯的融合效果[9]。

4 頸椎病前路非融合性手術方式的選擇

頸椎病前路非融合性手術以椎間盤切除聯(lián)合人工椎間盤置換術最為常見，其目的主要是切除病變的椎間盤，植入能夠活動的人工椎間盤，以達到保留本節(jié)段運動能力、降低鄰近節(jié)段椎間盤退變率的治療效果。該術式最大的優(yōu)勢在于：實現(xiàn)減壓的同時，能夠保留病變節(jié)段的部分運動功能及頸椎活動度，可避免傳統(tǒng)融合術所致的術后融合節(jié)段的運動功能障礙，能減輕手術對臨近節(jié)段的影響。當前，臨床上常用的人工椎間盤系統(tǒng)主要由復合材料所制，終板均為鈦合金，表層凸起且呈微孔狀，此材質(zhì)有助于骨質(zhì)的生長以及生物的固定。終板的人工髓核是高分子材料聚氨酯，其耐磨性高，同時也具有透膜性。該手術的適應證：單純椎間盤突出誘發(fā)的神經(jīng)根或脊髓受壓，不伴有椎間隙狹小、局部后凸畸形或節(jié)段性不穩(wěn)引起的病癥[10]。有研究學者對行人工椎間盤置換術的患者進行為期2年的隨訪，結果顯示，患者的異位骨化率為94.1%。由此認為，人工椎間盤置換術作為一項新技術，其臨床應用時間較短，遠期療效有待進一步隨訪觀察。

5 頸椎病前路聯(lián)合手術方式的選擇

對于1～2個節(jié)段病變患者，椎體次全切除前路鈦板固定術可獲得良好療效。但對于超過2個節(jié)段病變的患者，椎體次全切除前路鈦板固定術的療效不佳，術后易出現(xiàn)移位，約占50%[11]。生物力學研究結果顯示，椎體次全切除前路鈦板固定術后出現(xiàn)移位的主要原因是支柱構造在超負荷下因穩(wěn)定性丟失所致。值得一提的是，鈦板固定還能有效降低植入物破裂、脫出等并發(fā)癥。相關研究也表明，運用鈦板固定的患者，采取屈曲位時，植入物的負載會大大降低；采取伸位時，植入物的負載則增加。

與椎體次全切除術聯(lián)合單一長植入物融合固定術相比，多節(jié)段前路椎間盤摘除融合術的優(yōu)勢十分突出，具有極佳的固定效果，且移位的發(fā)生率極低，但同時也有不足，如增加骨融合面，易出現(xiàn)假關節(jié)。多個椎體的次全切除會嚴重影響頸椎的穩(wěn)定性，但若植入的骨塊較大，則手術難度會大大增加，且術后并發(fā)癥發(fā)生率也因此提高。分節(jié)段減壓植骨融合術的臨床療效更為顯著，常用的聯(lián)合術式為單椎體次全切除聯(lián)合單間隙減壓或多個單間隙減壓。分節(jié)段減壓植骨融合術在一定程度上降低了植骨塊的長度，有助于植骨塊的植入，且能有效保留頸椎的生理構造，大大增加了植骨的接觸面，因此其穩(wěn)定性更佳，術后并發(fā)癥也相對減少[12]。多節(jié)段頸椎病常存在誘發(fā)癥狀的關鍵性病變節(jié)段，單純行關鍵性病變節(jié)段的減壓，基本上可緩解癥狀，但采取分節(jié)段減壓植骨融合術治療，頸椎的融合節(jié)段則可大大減少。

頸椎病是一種臨床上常見的疾病，近年來隨著生活方式和習慣的改變，該疾病的發(fā)病率逐年上升，已成為影響我國居民生活質(zhì)量的常見疾病，并且呈低齡化趨勢，應給予重點關注。針對該疾病的治療，不同的方法療效有所不同，前路手術在治療頸椎病中的應用效果顯著，值得臨床推行。