張中偉

天津市復(fù)員退伍軍人精神病療養(yǎng)院二病區(qū) 301600

老年抑郁癥屬于精神障礙類疾病，且患者年齡在60周歲以上，不僅影響患者的晚年生活質(zhì)量，有些患者不能忍受抑郁癥甚至出現(xiàn)自殺行為。其臨床特征主要表現(xiàn)為，持續(xù)的心情低落、焦慮以及行動(dòng)遲緩、身體不適，且不能歸結(jié)為器官病理性疾病。目前對(duì)老年抑郁癥的病因研究較多，但其病因較為復(fù)雜，尚未完全知曉。為給臨床治療和診斷提供依據(jù)和參考，特將國(guó)內(nèi)外對(duì)老年抑郁癥的發(fā)病機(jī)制和非藥物治療研究進(jìn)展做一綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 血管損傷 相關(guān)研究表明，腦血管類疾病與老年抑郁癥存在一定的相關(guān)性，楊志進(jìn)[1]研究顯示腦血管疾病為老年抑郁癥的誘導(dǎo)因素。微血管的損害可引起老年患者認(rèn)知功能障礙，其主要存在于新皮質(zhì)、丘腦以及基底核內(nèi)，目前醫(yī)學(xué)界存在一種看法，認(rèn)為血液低灌注于腦部情感和認(rèn)知區(qū)域，血管損壞會(huì)造成認(rèn)知功能障礙和影響維持皮質(zhì)層功能完整性蛋白質(zhì)的合成，所以血管損傷直接導(dǎo)致神經(jīng)受損、神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常。腦部血流量減少會(huì)導(dǎo)致腦局部功能發(fā)生損壞，血流量受神經(jīng)元、神經(jīng)遞質(zhì)和血管系統(tǒng)的綜合調(diào)節(jié)影響。對(duì)老年抑郁癥患者研究發(fā)現(xiàn)，其血管調(diào)節(jié)處于異常狀態(tài)，多數(shù)患者腦血管疾病非常顯著，血管疾病導(dǎo)致血流速度降低，血管正常的舒張收縮反應(yīng)降低，減少的血流量損壞患者的情感認(rèn)知功能，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)缺血性腦損傷。冉玉華[2]等研究提示，神經(jīng)血管單元的功能紊亂直接參與各種精神疾病的發(fā)生和發(fā)展。

1.2 炎癥損傷 細(xì)胞介質(zhì)和炎癥損傷是影響老年抑郁癥的重要因素，研究發(fā)現(xiàn)血漿中高濃度的白細(xì)胞介素6和1α與老年抑郁癥的高發(fā)病率有關(guān)。老年抑郁癥患者體內(nèi)血小板中的糖原合酶激酶3β顯著升高，而糖原合酶激酶又直接參與人體的抗炎癥過(guò)程，調(diào)控人體的炎癥反應(yīng)，所以老年抑郁癥患者體內(nèi)存在炎癥損傷。老年人在衰老的過(guò)程中，免疫功能逐漸下降，外周免疫活性提高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)換成促炎狀態(tài)，老年抑郁癥患者外周促炎細(xì)胞因子顯著升高。炎癥狀態(tài)反應(yīng)老年患者的認(rèn)知狀態(tài)，包括記憶力、執(zhí)行力和反應(yīng)速度等。NLRP3炎癥小體是在人體免疫系統(tǒng)中起到至關(guān)重要作用，邢夢(mèng)娟等[3]研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者外周血單核細(xì)胞中NLRP3明顯高于健康人，患者接受治療過(guò)程中，這些炎癥因子又逐漸降低，提示抑郁癥患者與NLRP3存在密切的聯(lián)系。

1.3 神經(jīng)遞質(zhì)改變 老年患者年齡增加，體內(nèi)調(diào)節(jié)情緒的中樞神經(jīng)遞質(zhì)也會(huì)發(fā)生改變，如多巴胺、谷氨酸、促腎上腺皮質(zhì)激素等，這些神經(jīng)遞質(zhì)的改變與抑郁癥的形成存在直接關(guān)系。解瑞寧等[4]研究抑郁癥患者的血液成分，發(fā)現(xiàn)5-羥色胺、去甲腎上腺素、谷氨酸水平明顯低于健康人群，提示大腦神經(jīng)遞質(zhì)水平的改變與抑郁癥存在聯(lián)系。5-羥色胺是下丘腦和腦垂體腺中的神經(jīng)遞質(zhì)，與人的情緒和行為有關(guān)。大量研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥的發(fā)生與5-羥色胺的含量有關(guān)，含量高時(shí)，人會(huì)感到興奮，含量低時(shí)，人會(huì)感到抑郁焦慮。去甲腎上腺素能調(diào)節(jié)人的睡眠、情感和注意力。李顯等[5]通過(guò)對(duì)老年抑郁與腦類單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的關(guān)系研究，發(fā)現(xiàn)使用耗竭5-羥色胺、去甲腎上腺素的藥物，可誘導(dǎo)抑郁發(fā)生，提高腦內(nèi)5-羥色胺可以治療抑郁癥。

1.4 腦白質(zhì)病變 通過(guò)CT觀察患者腦白質(zhì)病變表現(xiàn)為腦白質(zhì)疏松，尤其是老年抑郁癥患者，其腦白質(zhì)疏松更為明顯，患者額葉和中腦區(qū)的白質(zhì)纖維的完整性較正常人受損嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)疏松越嚴(yán)重，抑郁量表評(píng)分越高。腦白質(zhì)疏松形成后，對(duì)腦區(qū)各功能的正常連通產(chǎn)生影響。如額葉和杏仁核區(qū)域負(fù)責(zé)情感調(diào)節(jié)，受損后連通性減弱；背外額前皮質(zhì)和背前扣帶質(zhì)負(fù)責(zé)行為表現(xiàn)，受損后連通性減弱；皮質(zhì)核束屬于第二級(jí)神經(jīng)元，受損后影響感覺(jué)沖動(dòng)的上行傳導(dǎo)。腦白質(zhì)病變引起的各功能區(qū)域連接性異常，直接誘導(dǎo)抑郁癥的形成。叢偉等[6]對(duì)125例腦白質(zhì)疏松患者研究做腦白質(zhì)疏松與抑郁癥關(guān)系研究，結(jié)果顯示腦白質(zhì)疏松是抑郁癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且抑郁評(píng)分隨著腦白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度逐漸升高。

2 非藥物治療方法

2.1 神志療法 神志療法是指患者對(duì)自己的精神、思維和意識(shí)的自我調(diào)節(jié)和轉(zhuǎn)變的過(guò)程，改變錯(cuò)誤和消極的思維和意識(shí)。主要可分為三點(diǎn)：(1)內(nèi)心需克制，克制自己的欲望，尤其是自己的私欲，需求越多，欲望越強(qiáng)烈，神志得不到調(diào)養(yǎng)。人生在世做到豁達(dá)開(kāi)朗，內(nèi)心敞亮，性格開(kāi)朗，有益于全身心的健康。(2)萬(wàn)事知足，知足者常樂(lè)，內(nèi)心世界自然健康，心情會(huì)愉悅舒暢，抑郁癥狀自然會(huì)得到減輕。(3)改變錯(cuò)誤的思維方式，客觀地分析事物，不要帶有個(gè)人感情色彩，處事態(tài)度樂(lè)觀向上，以積極健康的態(tài)度去處理和解決問(wèn)題。換位思考可能會(huì)得到不同的結(jié)論，心情也會(huì)隨著改變，心情不同抑郁癥狀自然會(huì)得到改善。

2.2 音樂(lè)療法 音樂(lè)是有規(guī)律的聲波，聲波通過(guò)有節(jié)奏的變化傳到人的耳朵，直接作用于人的大腦皮質(zhì)，腦部接收到音樂(lè)后，腦部丘腦下部對(duì)音樂(lè)會(huì)做出應(yīng)激反應(yīng)，并分泌出相應(yīng)的激素，激素作用于人體可調(diào)節(jié)血液循環(huán)以及胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)新陳代謝，人的情緒體驗(yàn)和機(jī)能會(huì)隨著改變。輕松愉悅的音樂(lè)會(huì)使老年抑郁癥患者放松心態(tài)，改變抑郁狀態(tài)[7]。陳建榮[8]將72例抑郁癥患者均分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用藥物治療，觀察組采用五行音樂(lè)法治療，觀察組HAMD、TESS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明五行音樂(lè)法療效顯著高于藥物治療。

2.3 心理療法 心理療法又可分為三種：(1)認(rèn)知心理療法，是在全面評(píng)估患者病情的基礎(chǔ)上，科學(xué)制定認(rèn)知心理治療方法，揭示患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，循序漸進(jìn)地改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，鼓勵(lì)患者將認(rèn)知內(nèi)容表達(dá)出來(lái)，協(xié)助體驗(yàn)正確的認(rèn)知，通過(guò)分析錯(cuò)誤和正確的認(rèn)知，患者會(huì)逐漸接受正確的認(rèn)知，抑郁情緒也會(huì)得到相應(yīng)緩解。謝同英等[9]對(duì)老年抑郁癥患者采取認(rèn)知心理療法，結(jié)果顯示能夠減輕患者抑郁，提高臨床療效；(2)支持心理療法，以心理動(dòng)力學(xué)為理論依據(jù)，通過(guò)講解、支持和傾聽(tīng)患者的心理想法，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己心中所想，提升其戰(zhàn)勝疾病的信心，在提升自我管理和約束能力的同時(shí)，降低不良情緒。劉迎麗等[10]通過(guò)支持性心理療法，老年抑郁癥患者的總體健康、心理功能、情感職能均得到顯著提升，HAMD、HAMA評(píng)分及SF-36顯著降低；(3)團(tuán)體心理療法，是指將年齡相仿的老年抑郁癥患者組成一個(gè)小的團(tuán)體，成員之間相互學(xué)習(xí)和鼓勵(lì)，促進(jìn)彼此的了解和自我的發(fā)展。團(tuán)體的成員數(shù)控制在10～12人為佳，2次/d，約30min/次。金虹[11]對(duì)抑郁癥患者采取中醫(yī)團(tuán)體心理干預(yù)，在團(tuán)體中用五行相克的情緒調(diào)理，充分利用中醫(yī)心理治療理念，具有省時(shí)省力、效果顯著之功效。

2.4 電休克治療(ECT) ECT是以一定量電流刺激患者頭部，使其全身抽搐，達(dá)到緩解臨床癥狀的治療效果。研究表明，ECT可顯著改善重度抑郁癥患者的腦功能連接，在治療藥物耐受性抑郁癥、老年抑郁癥方面療效顯著，可作為木僵拒食、有自殺傾向等重型抑郁癥及難治性抑郁癥患者的首選治療方法[12-15]。van Eijndhoven等[16]采用ECT治療難治性抑郁癥，治療前后的腦影像與正常對(duì)照比較，發(fā)現(xiàn)ECT治療前患者全腦皮層厚度腦影像與正常對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性；而ECT治療后，與正常對(duì)照比較，腦影像顯示患者左顳極、右側(cè)島葉的腦皮層厚度明顯增加，且漢密爾頓抑郁評(píng)分與治療前相比顯著下降，平均降低57%。Tendolkar等[17]發(fā)現(xiàn)ECT可增加難治性抑郁癥患者雙側(cè)海馬體積，減輕漢密爾頓抑郁癥狀嚴(yán)重程度。ECT合并藥物治療起效更快，與單用藥物相比，可明顯提升痊愈率，采用維持性劑量還可預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)。但ECT治療抑郁癥還有較大的臨床爭(zhēng)議，有人認(rèn)為其治療無(wú)效且傷害大腦，導(dǎo)致很多患者在治療時(shí)拒絕采用ECT治療方案。Sartorius等[18]認(rèn)為，ECT治療方案可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為部分記憶喪失。Devanand等[19]對(duì)ECT治療方案對(duì)老年抑郁癥患者認(rèn)識(shí)功能方面進(jìn)行了綜合研究表明，ECT治療方案對(duì)老年患者認(rèn)知行為影響尚不能做出定論，建議臨床治療老年抑郁癥，在ECT使用前期、中期以及后期，最好做一簡(jiǎn)短行為測(cè)試，以便今后臨床對(duì)ECT治療老年認(rèn)知行為影響做進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，老年抑郁癥是一種生理性、心理性疾病，已逐漸上升為社會(huì)性問(wèn)題，近年來(lái)對(duì)其致病高危因素、致病機(jī)理和治療方法的研究取得顯著進(jìn)展。發(fā)病原因與患者的年齡、個(gè)人性格、基礎(chǔ)疾病及營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)[20-21]。發(fā)病機(jī)制主要與患者的血管損傷、炎癥損傷、神經(jīng)遞質(zhì)改變和腦白質(zhì)病變有關(guān)。治療方法中，除了藥物治療，非藥物治療方法顯著，主要包括神志療法、ECT、音樂(lè)療法和心理療法。