潘 龍，孫 悅，劉 娜，于明鑫，袁 彤*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.麻醉科;2.手術(shù)室;3.小兒呼吸二科;4.神經(jīng)腫瘤外科，吉林 長春130021)

隨著影像學(xué)、顯微技術(shù)及神經(jīng)電生理的發(fā)展，神經(jīng)外科正從大體神經(jīng)外科、顯微神經(jīng)外科、微創(chuàng)神經(jīng)外科進入以病變切除最大化、功能損傷最小化、手術(shù)效果最佳化的精準(zhǔn)神經(jīng)外科階段[1,2]，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(Intraoperative Neuromonitoring IONM)在幕下腫瘤切除術(shù)中主要用于保護顱神經(jīng)及腦干神經(jīng)功能活動的完整性[3,4]。依據(jù)日常麻醉工作經(jīng)驗及相關(guān)指南，肌肉松弛藥對神經(jīng)電生理監(jiān)測的運動誘發(fā)電位(EMP)影響較大[5]，但也有文獻報道部分肌松下四個成串刺激(TOF)計數(shù)≥2時,可行神經(jīng)電生理監(jiān)測[6]。本實驗主要目的是研究神經(jīng)外科常用的肌肉松弛藥順式阿曲庫銨適合于術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的最佳持續(xù)輸注劑量。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究方案獲得吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2016年5月—2017年5月?lián)衿谌橄滦心幌履[瘤切除術(shù)的患者60例，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，年齡20-65歲，已獲得患者及家屬知情同意，隨機分成3組，每組20人。排除標(biāo)準(zhǔn)：有癲癇病史、有神經(jīng)肌肉疾病、顱骨缺損、面神經(jīng)功能障礙、聽力障礙、耳蝸、心臟起搏器植入、有開顱手術(shù)史。

1.2麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食水，均未使用術(shù)前用藥。入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測生命體征及Narcotrend。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1.5-2.0 mg/kg、芬太尼3-4 μg/kg、3倍ED95的順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，待肌松作用完全后，采用2%利多卡因5 ml進行氣管內(nèi)表麻，3 min后氣管插管行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35-45 mmHg。麻醉維持：三組患者均固定吸入0.7MAC七氟醚、丙泊酚3-5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼3-5 μg/(kg·h)，術(shù)中維持Narcotrend指數(shù)37-64之間，并注意保溫，控制血壓及心率變化在基礎(chǔ)值的±20%之間。手術(shù)開始前，2%利多卡因20 ml頭皮局部浸潤麻醉?？p皮時停用順式阿曲庫銨及七氟醚，用丙泊酚及瑞芬太尼維持麻醉至縫合結(jié)束。

1.3監(jiān)測方法麻醉誘導(dǎo)完成后，由同一電生理監(jiān)測醫(yī)師使用Xltex 32導(dǎo)聯(lián)神經(jīng)電生理監(jiān)測儀進行監(jiān)測：①腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP):記錄導(dǎo)聯(lián)包括左右聽覺傳導(dǎo)通路，即左側(cè)A1-Cz，右側(cè)A2-Cz,(A1-左耳垂，A2-右耳垂，Cz為頭頂陽極)，耳塞短聲刺激，刺激強度100dB，刺激頻率10-15Hz，記錄電極Cz，參考電極為耳垂，地線接肢體。②運動誘發(fā)電位(MEP)：刺激電極螺旋塞電極，記錄電極皮下針電極，刺激部位C3、C4(EEG國際10/20系統(tǒng)法)，使用5次300 ms的連續(xù)脈沖2 ms(500 Hz)的脈沖間歇，100 mA刺激強度的恒定電流，記錄點為上肢拇短展肌、下肢脛前肌。③自由描記肌電圖(EMG):記錄電極與參考電極采用皮下針電極，放置于三叉神經(jīng)(咀嚼肌)、面神經(jīng)(眼、口輪匝肌)，在腫瘤暴露、分離、切除過程中，根據(jù)單個或連續(xù)爆發(fā)的肌電反應(yīng)確定神經(jīng)是否受損傷。④肌松監(jiān)測-四個成串刺激(TOF)：采用神經(jīng)電生理監(jiān)測工作站編排設(shè)定刺激參數(shù)(間隔0.5秒的連續(xù)4個2Hz電刺激)，刺激電極根據(jù)手術(shù)體位置于左側(cè)或右側(cè)腕部正中神經(jīng)，記錄電極采用皮下針刺電極置于同側(cè)拇展肌，刺激電流30 mA。麻醉誘導(dǎo)后，病人體位完全確定，待肌松程度完全恢復(fù)后給予電刺激，得到無肌松狀態(tài)下基礎(chǔ)值。

1.4觀察指標(biāo)記錄患者術(shù)前(T0)、開骨瓣(T1)、術(shù)中切除腫瘤(T2)及術(shù)后拔管(T3)的血壓(MAP)、心率(HR)、Narcotrend值等指標(biāo)；麻醉誘導(dǎo)完成后30 min神經(jīng)監(jiān)測建立的基線值、術(shù)中腫瘤切除過程中、腫瘤切除后的BAEP、MEP的潛伏期及波幅及EMG與對應(yīng)TOF值。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x—±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者一般資料比較

三組患者的性別、年齡、體重、液體出入量、手術(shù)時間相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較(x—±s，n=20)

2.2三組患者術(shù)中麻醉維持階段情況比較

三組患者麻醉維持階段S0組比S1和S2組的丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯增高，順式阿曲庫銨用量明顯降低(P<0.05)；S2組拔管時間長于S0組(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者術(shù)中麻醉維持階段情況比較(x—±s，n=20)

注：與S0比較，aP<0.05；與S1比較，bP<0.05

2.3三組患者不同時間點HR、MAP、Narcotrend比較

組間比較：S0組在術(shù)中(T2)的HR、MAP及Narcotrend值比S1組及S2組明顯降低(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者各監(jiān)測點指標(biāo)比較(x—±s，n=20)

注：與S0比較，aP<0.05

2.4術(shù)中三組患者TOF與MEP比較

S0組與S1組均可監(jiān)測到有指導(dǎo)意義的MEP波形，對應(yīng)TOF計數(shù)均≥2；S2組患者有5例可監(jiān)測到有指導(dǎo)意義的MEP波形，對應(yīng)TOF計數(shù)為2，15例未能監(jiān)測到MEP波形，對應(yīng)TOF計數(shù)為1，TOF計數(shù)為2時比TOF計數(shù)為4時對應(yīng)的MEP潛伏期與波幅有顯著差異(P<0.05)，見表4。

表4 術(shù)中三組患者TOF與MEP比較

注：與S0比較，aP<0.05

2.5三組患者BAEP潛伏期、波幅比較

組內(nèi)比較：S1組的術(shù)中V波幅較其基線降低(P<0.05)，術(shù)中三組的Ⅰ-Ⅴ及Ⅲ-Ⅴ峰間潛伏期較各自術(shù)前基線延長(P<0.05)，各潛伏期延長均小于1.0 ms,未出現(xiàn)進行性的潛伏期延長或波幅降低，表5。

表5 三組患者BAEP潛伏期、波幅比較(x—±s，n=20)

注：各組與其基線比較，aP<0.05；各組與其術(shù)中比較，bP<0.05

2.6患者EMG波形與TOF計數(shù)的比較

下圖為TOF計數(shù)依次為4、3、2、1時對應(yīng)的EMG波形。TOF計數(shù)≥2時，患者均能監(jiān)測到有指導(dǎo)意義的自發(fā)肌電信號；TOF計數(shù)=1時未能誘發(fā)出EMG波形。

圖1 TOF值與對應(yīng)的EMG

3 討論

應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的手術(shù)，除了要滿足手術(shù)操作對麻醉的基本要求(鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松)外，還應(yīng)配合電生理醫(yī)師完成神經(jīng)電生理監(jiān)測，這就要求麻醉醫(yī)師選擇合理的麻醉方案，滿足各方需求，尋求有益于患者的最佳方案。

本研究發(fā)現(xiàn)：未使用肌松(S0)組在術(shù)中(T2)時的HR、MAP、Narcotrend值比S1組及S2組明顯降低，麻醉維持階段S0組的丙泊酚、瑞芬太尼用量均低于S1組和S2組(P<0.05)，這可能與S0組麻醉維持階段未使用肌松藥，為了避免體動影響手術(shù)操作，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物用量較大，對循環(huán)系統(tǒng)影響也較大相關(guān)。

S2組拔管時間長于S0組(P<0.05)，S0組與S1組均有1例患者術(shù)后未拔管，S2組有3例術(shù)后未拔管，可能的原因有：①S2組持續(xù)輸注的順勢阿曲庫銨劑量較前兩組大，影響拔管時間。②腦干附近的腫瘤切除可能會損傷呼吸中樞，所以在術(shù)后是否拔管的選擇上更加謹慎，為了病人安全起見，很多患者選擇帶管回監(jiān)護室繼續(xù)觀察后再決定是否拔管，這也可能延長拔管時間。③樣本數(shù)量偏少。S0組與S1組的拔管時間沒有統(tǒng)計學(xué)差異，可能與停藥的時機選擇有關(guān)，密切關(guān)注手術(shù)進程，選擇恰當(dāng)?shù)耐Ｋ帟r機對患者蘇醒至關(guān)重要。

術(shù)中三組患者TOF計數(shù)為1時未能監(jiān)測到MEP波形；TOF計數(shù)為2時比TOF計數(shù)為4時監(jiān)測到的MEP潛伏期與波幅有顯著差異(P<0.05)，但這些變化均未達到肌源性MEP波幅消失的警報標(biāo)準(zhǔn)[7]；TOF計數(shù)為3、4時，S0組與S1組監(jiān)測到的MEP差異不明顯，說明麻醉維持階段持續(xù)輸注1倍ED95順式阿曲庫銨0.05 mg/(kg·h)并不會對MEP監(jiān)測產(chǎn)生顯著影響，這與文獻報道的部分肌松下可行神經(jīng)電生理監(jiān)測相一致[4,5,8]，這可能與肌松藥在不同肌群中產(chǎn)生的肌肉松弛效應(yīng)存在差異有關(guān)。

三組患者的BAEP潛伏期與波幅差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明本研究采用的0.7MAC七氟醚及1倍ED95順式阿曲庫銨0.05 mg/(kg· h)與2倍ED95順式阿曲庫銨0.1 mg/(kg· h)持續(xù)輸注對BAEP未產(chǎn)生顯著影響，這也與文獻報道的BAEP不易受全麻藥物的影響相吻合[9]。S1組的術(shù)中V波幅較其基線降低(P<0.05)，術(shù)中三組的Ⅰ-Ⅴ及Ⅲ-Ⅴ峰間潛伏期較各自術(shù)前基線延長(P<0.05)，各潛伏期延長均小于1.0 ms,未出現(xiàn)進行性的潛伏期延長或波幅降低，可能與術(shù)中牽拉神經(jīng)及擠壓腦干相關(guān)，停止?fàn)坷蟛ǚc潛伏期可恢復(fù)正常。

S0組及S1組患者均能監(jiān)測到有指導(dǎo)意義的自發(fā)肌電信號，對應(yīng)TOF計數(shù)≥2，說明術(shù)中持續(xù)輸注1倍ED95順式阿曲庫銨0.05 mg/(kg· h)的S1組可以實現(xiàn)穩(wěn)定的部分肌松而不影響EMG的監(jiān)測[10]。S2組患者有三例未能誘發(fā)出面神經(jīng)EMG，此時對應(yīng)的TOF計數(shù)<2，減少肌松藥用量為1倍ED95順式阿曲庫銨0.05 mg/(kg· h)后，TOF計數(shù)逐漸增加至>2后，可誘發(fā)出面神經(jīng)EMG?？赡艹掷m(xù)輸注2倍ED95順式阿曲庫銨0.1 mg/(kg· h)對部分患者的肌松程度過深，肌松藥作用于神經(jīng)肌肉接頭后影響了肌電圖的監(jiān)測。

幕下腫瘤切除手術(shù)，多采用側(cè)臥位，且手術(shù)切口離前額較遠，方便Narcotrend監(jiān)測電極的放置。本研究出現(xiàn)一例Narcotrend監(jiān)測對術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測產(chǎn)生干擾的病例，連接神經(jīng)電生理監(jiān)測設(shè)備后發(fā)現(xiàn)，記錄到的波形全部為正玄波，懷疑存在干擾，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)，Narcotrend導(dǎo)線與神經(jīng)監(jiān)測的記錄連接線有交叉現(xiàn)象，將其分別開后，干擾消失。除了上述技術(shù)因素(來自電、聲等)的影響，還應(yīng)注意排除生理因素(體溫、血壓、氧含量、血液稀釋等)的影響，以便神經(jīng)電生理監(jiān)測波形出現(xiàn)異常時，電生理醫(yī)師可以做出準(zhǔn)確及時的判斷，第一時間將變化報告給術(shù)者，從而避免因手術(shù)操作造成神經(jīng)損傷，這就需要麻醉醫(yī)師及電生理醫(yī)師協(xié)調(diào)配合[11,12]，避免造成假陽性。

三組患者術(shù)中均依據(jù)Narcotrend值調(diào)節(jié)丙泊酚與瑞芬太尼用量，使麻醉深度始終控制在合理范圍，本研究未統(tǒng)計術(shù)中血管活性藥用量，未能從統(tǒng)計學(xué)上做科學(xué)的分析，但從日常工作經(jīng)驗上來說，不用肌松藥的一組，丙泊酚與瑞芬太尼用量更大一些，血壓波動也較明顯，血管活性藥用量相對多，麻醉管理方面更繁瑣。

綜上所述，低劑量七氟醚復(fù)合丙泊酚、瑞芬太尼并持續(xù)輸注1倍ED95順式阿曲庫銨0.05 mg/(kg· h)適合于應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的幕下腫瘤切除手術(shù)。