李 氈,呂航航,王博蔚

(吉林大學第二醫(yī)院 婦產科,吉林 長春130041)

宮頸腺樣基底細胞癌(ABC)是一種罕見的腫瘤，通常發(fā)生在絕經后婦女。組織形態(tài)特征為小類圓形細胞巢，由溫和一致的基底樣細胞組成，巢周柵欄狀排列，部分巢中央有腺樣結構，表面常伴隨宮頸上皮內瘤變(CIN)。本文結合文獻對宮頸ABC 的病理特征、免疫組化、鑒別診斷進行探討。

1 臨床資料

1.1一般資料收集2012-2017年吉大二院宮頸腺樣基底細胞癌11例。11例患者年齡最大75歲，最小34歲，平均年齡61歲(見表1)。臨床表現6例為絕經后不規(guī)則陰道流血，2例為接觸性陰道出血，3例為體檢發(fā)現宮頸病變。MRI1例宮頸改變，宮頸癌ⅠB期可能性大，雙側腹股溝及右側髂血管走形區(qū)多發(fā)大小不等淋巴結顯影；3例盆腔CT形態(tài)欠規(guī)整符合宮頸惡性腫瘤征象。宮頸液基薄層細胞學6例ASCUS，2例異性細胞，1例挖空細胞，1例重度炎癥反應性細胞改變，1例CINⅢ級。HPV檢測9例陽性，2例陰性。點活檢：HISL/CINⅢ +HISL/CINⅢ累及腺體+不除外微小浸潤6例，鱗狀細胞癌(SCC)2例，原位癌、絨毛管狀腺癌及慢性炎癥各1例。

表1 一般資料(標號1-11分別代表各個病歷)

注：AS-CUS不能明確意義的非典型上皮內病變，HISL高度上皮內病變。

1.2手術方式7例廣泛全子宮+雙附件切除術+盆腔淋

巴結清掃術(CINⅢ及CINⅢ累及腺體的病例有5例行術中錐切、送快速病理結果：3例伴有浸潤癌，1例不除外浸潤癌，1例為CINⅢ累及腺體，故手術范圍擴大)，3例全子宮切除術+雙側附件切除術，1例全子宮切除術。

1.3術后病理鏡檢：ABC癌巢浸潤深度2-10 mm，癌巢浸潤寬度5-8 mm；其中SCC-ABC5例，CIN-ABC3例，透明細胞癌- ABC1例，絨毛管狀腺癌- ABC1例，低分化癌合并- ABC 1例。從病變組織的病理學特征來看，11例患者均出現鱗化；5例伴有細胞水腫、炎細胞。1例為ⅡA2期行化療及放療，其余均為Ⅰ期無需后續(xù)治療，隨訪無復發(fā)。免疫組化：11例P63、P16染色均為陽性；p63抗體在宮頸ABC癌巢中呈陰性(細胞核未見棕黃色)，但基底樣細胞呈陽性(細胞核見棕黃色)；p16抗體合并病變、宮頸腺樣基底細胞癌均呈彌漫強陽性(細胞質見棕黃色)。3例CIN-ABC Ki67陽性率10%-30%，其余8例Ki67陽性率均大于60%，腫瘤惡性程度越高，Ki67陽性率，見表2。單純的ABC小巢或腺體模式排列的小而均勻的基底細胞。腫瘤細胞較小，多形核較少，核分裂象罕見。顯微鏡下，腫瘤有兩個成分：(1)角化大細胞型SCC，其特征在于巢狀腫瘤細胞具有多形性核和頻繁的有絲分裂圖像，并且角蛋白珠形成，(2)以小巢或腺體模式排列的小而均勻的基底細胞為特征的ABC。Ki-67免疫組織化學染色，顯示在鱗狀細胞癌組分中染色指數高于腺樣基底組織癌組分。提示Ki67為細胞周期活動相關的指數。

表2 術后病理

2 討論

子宮頸腺樣基底細胞癌1966年首次被描述[1]。以前曾報道ABC與其他原位癌或浸潤癌相關[2-6]，鱗狀細胞癌與ABC共存非常罕見，并且通常與人乳頭瘤病毒(HPV)16感染和HPV 33相關[7]。在我們的案例中，其中9例發(fā)現HPV陽性(其中2例為HPV16型陽性，其余3例為HC2檢測法，無HPV分型。另4例僅報告陽性，無HPV分型及定量)，其余2例HPV陰性。ABC 形態(tài)為宮頸間質中由淺入深浸潤性生長的圓形類圓形、條索狀的小細胞巢團，團大小形態(tài)比較一致，巢周邊緣光滑、整齊，無明顯促纖維間質增生和淋巴細胞反應。瘤細胞呈一致的基底細胞樣，細胞體積較小，胞漿少，邊緣柵欄狀排列，部分中央有腺腔樣結構，局部有鱗狀分化，核分裂難見[8]。免疫組化特征包括CK14，CK17，CK19[9]和Cytokeratin KL 1[10]的染色陽性。Ki-67細胞周期活動相關指數[11,12]，宮頸ABC組分Ki-67染色通常減少、低指數相似，不同于SCC組更強的Ki-67表達。這意味著SCC更高的增殖活性，并且表明侵襲性SCC具有不同的惡性潛能，其與形態(tài)學檢查中觀察到的中心壞死發(fā)現相對應。

宮頸腺樣基底細胞癌通常需要與下列疾病相鑒別，①腺樣囊性癌(ACC)：通常表現有腫塊，顯著的篩狀、實性片塊狀結構，基底膜樣物質，且具有壞死、惡性細胞核特征等,侵襲性強，伴有纖維組織增生性間質以及常常有淋巴管浸潤和遠隔部位的轉移,治療后易復發(fā),預后差。而ABC很少發(fā)生轉移,預后好于前者[13]。組織病理學上,宮頸ACC的細胞核多形性明顯,有絲分裂活躍,易出現壞死,典型者伴有顯著的間質反應,其特征性表現是囊性腺腔內充滿黏蛋白,即“篩狀結構”[14]。Grayson等觀察到腺樣囊性癌的免疫組織化學分析顯示上皮膜抗原(EMA)、IV型膠原和層粘連蛋白陽性染色，而腺樣基底癌顯示EMA陽性染色和IV型膠原和層粘連蛋白陰性染色[10]。②基底樣鱗狀細胞癌(BSCC)：與ABC兩者主要差異在于形態(tài)學。ABC 細胞巢更小，異型性及間質反應不明顯[15]。BSCC通常表現為高核多形性，有絲分裂圖形和篩狀或固體生長模式[16]。占位于腫瘤最中心部位的是浸潤性鱗狀組織，其深部浸潤腫瘤，由多形大的非角化鱗狀分化細胞的較大巢組成，具有嚴重的核異型性和頻繁的有絲分裂特征。顯然，這種腫瘤呈現出高生長外觀和高侵襲性，分別表現為中心壞死和廣泛的間質促腫瘤反應[17]。ABC 腺樣結構p63 陰性也有助于兩者的鑒別。③未分化癌：兩者癌細胞的細胞核形態(tài)一致，胞核深染，細胞質少。但未分化癌細胞呈彌漫性生長，而ABC的癌巢周圍細胞呈柵欄狀排列，實性巢內可見腺樣結構。④腺樣基底細胞增生(ABH)：與ABC的區(qū)別主要在于細胞巢的大小和病變向下蔓延的深度，ABH 的細胞巢更小、從基底膜向下蔓延的深度常常< 0.1 cm[18，19]，而ABH 缺乏高危型HPV 感染的證據和鱗狀分化區(qū)域難以見到，亦可作為兩者的鑒別。

單純宮頸ABC病例預后相當好，一些作者建議使用“腺樣體基底上皮瘤”或“腺樣體基底腫瘤”來定義，因為病理學術語“癌癥”可能給患者造成社會、心理和經濟負擔。對于單純ABC病例的子宮切除術手術治療是足夠的?；旌闲圆±念A后是由伴隨的惡性腫瘤決定的[20]。Brainard[21]等在對12例病例進行綜述時指出，腺樣體基底癌具有典型特征，不是惡性腫瘤，不會產生明顯病變，不會轉移，也不會導致死亡。單純ABC首選手術切除病灶，LEEP 有時可能不能切除較深的病灶，可行全子宮切除術。目前均無淋巴結轉移、遠處轉移和復發(fā)，也未有腫瘤致死的報道[22]。

ABC合并其他惡性腫瘤，建議采用錐體活檢來覆蓋全部宮頸腫瘤中代表性最高的部位。Sakuragi報告19個治療病例，特定的治療方法主要依賴于在初次手術之前或之后所顯示的相關侵襲性惡性腫瘤的性質和階段。明顯不同于單純的ABC，僅有3例共存的病例(15.7%)行根治性子宮切除術治療，5例(26.3%)接受了以放療為主的術后輔助治療，其中2例在單純子宮切除術后接受了輔助治療。這些數據表明根治性子宮切除術與淋巴結清掃術的惡性腫瘤擴大根治術，對于單純ABC不應該被推薦，并且要減少其對放射療法和或化療的不必要暴露[23]。