高 陽(yáng),聶慶東,吉彤珍,劉 然,劉 晶*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 檢驗(yàn)科,北京100026;2.清華大學(xué)醫(yī)院 檢驗(yàn)科,北京100084)

嗜麥芽窄食單胞菌(stenotrophomonas maltophilia)廣泛存在于自然界的土壤、污水和植物中，也可以在正常人體的咽部、口腔、痰、糞便中檢出，為條件致病菌，也是環(huán)境中常見(jiàn)的微生物，能引起醫(yī)院感染和醫(yī)源性敗血癥、肺炎，它是一種革蘭陰性的需氧非發(fā)酵低毒力桿菌,是院內(nèi)感染的條件致病菌之一[1,2]。SMA不僅可以定植在人和動(dòng)物的皮膚表面、呼吸道、傷口等部位，還可以在醫(yī)療輔助設(shè)備如氣管插管、人工呼氣器、霧化器等裝置中出現(xiàn)，成為院內(nèi)感染的條件致病菌，比較容易引起免疫力低下患者的感染。早年由于SMA的感染率較低未能引起足夠的重視，隨著介入性治療和抗生素特別是碳青酶烯類抗生素的廣泛使用使得醫(yī)院的感染率有所上升，在非發(fā)酵菌中檢出率僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌[3]。本文分別對(duì)2015-2017年兩所醫(yī)院的早產(chǎn)兒和老人感染SMA的耐藥性進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理用藥和預(yù)防院內(nèi)感染提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1一般資料NICU組早產(chǎn)兒15 例(胎齡均小于37周， 出生體重 820g-2 500 g)，出生即轉(zhuǎn)入NICU。其中3例患兒感染前使用過(guò)呼吸機(jī)輔助通氣、進(jìn)行有創(chuàng)氣管插管，給予肺泡表面活性劑促肺成熟；5例均給予抗生素抗感染治療，其中3例使用過(guò)美洛培南抗感染治療。老年患者24例，來(lái)自于呼吸內(nèi)科，年齡在60-96之間，平均年齡為87歲，男性19例，女性5例。老年患者均合并基礎(chǔ)疾病并且使用過(guò)抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1.2菌株來(lái)源

1.2.1試驗(yàn)菌株 分別收集2015-2017年兩個(gè)醫(yī)院NICU和呼吸內(nèi)科的標(biāo)本。NICU早產(chǎn)兒分離出的15株嗜麥芽窄食單胞菌和呼吸內(nèi)科老年患者分離出的24株嗜麥芽窄食單胞菌，標(biāo)本分別來(lái)自于咽分泌物、痰和氣管插管斷端(剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株)。 送檢標(biāo)本嚴(yán)格依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行接種。

1.2.2質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922及銅綠假單孢菌ATCC27853。質(zhì)控菌株購(gòu)自國(guó)家菌毒種中心。

1.3培養(yǎng)及鑒定藥敏

1.3.1培養(yǎng)基和藥敏紙片均使用英國(guó)OXIOD產(chǎn)品，其中包括哥倫比亞血瓊脂平板、3號(hào)麥康凱瓊脂平板和萬(wàn)古霉素巧克力瓊脂平板；

1.3.2細(xì)菌鑒定和藥敏通過(guò)菌落形態(tài)識(shí)別、涂片染色、氧化酶初篩等實(shí)驗(yàn)將分離后的菌株在西門子Microscan WalkAway40和迪爾DL-96Ⅱ微生物鑒定上進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。結(jié)果根據(jù)美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)2015 年版標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS17.00統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以“%”形式表示，使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1在早產(chǎn)兒組中，15株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)替卡西林和頭孢他啶的耐藥率分別為13.33%和6.67%；對(duì)左氧氟沙星和復(fù)方新諾明SXT的耐藥率為0，見(jiàn)表1。

表1 15株NICU早產(chǎn)兒嗜麥芽窄食單胞菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果(n.%)

2.2在老年組中，24株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)替卡西林和頭孢他啶的耐藥率分別為29.17%和58.33%；對(duì)復(fù)方新諾明SXT的耐藥率最低為29.17%，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為0，見(jiàn)表2。

表2 24株老年患者嗜麥芽窄食單胞菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果(n.%)

2.3老年組對(duì)頭孢他啶、替卡西林和復(fù)方新諾明的耐藥率均高于早產(chǎn)兒組。兩組對(duì)左氧氟沙星完全敏感。兩組對(duì)替卡西林耐藥率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)、對(duì)頭孢他啶、復(fù)方新諾明SXT的耐藥率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 早產(chǎn)兒組和老年組中嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率(%)

2.4環(huán)境樣本中細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè) 發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)培養(yǎng)出嗜麥芽窄食單胞菌后，立即對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行采樣，采樣內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)人員手、呼吸機(jī)管道、暖床、暖箱水，濕化瓶、奶瓶等等。結(jié)果所有樣本均未檢出嗜麥芽窄食單胞菌。

2.5經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的消毒和隔離措施后，患者的感染均得到控制。之后在病房未再分離出嗜麥芽窄食單胞菌。

3 討論

隨著各種特殊的生命支持手段和診療技術(shù)水平的提高，早產(chǎn)兒和老年患者的存活率明顯提高。但由于其免疫防御功能差，住院時(shí)間長(zhǎng)，各種侵襲性操作多，如氣管插管、吸痰、靜脈穿刺等，又長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，使得醫(yī)院獲得性感染增加[4]。本研究NICU感染嗜麥芽窄食單胞菌的患兒，都是早產(chǎn)兒，極低體重兒較多，且多數(shù)經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，并于感染發(fā)生前應(yīng)用過(guò)廣譜抗生素。趙蘇英等[5]提到嗜麥芽窄食單胞菌作為重要的醫(yī)院感染病原菌與碳青霉烯類抗生素應(yīng)用增多有關(guān)[6]。因該類藥物的應(yīng)用使敏感菌受到抑制,而對(duì)其天然耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌得以生長(zhǎng)繁殖,成為新生兒、老年人這類免疫功能減低者的致病菌。老年患者由于長(zhǎng)期接受治療且患有基礎(chǔ)疾病，使得自身免疫力下降，經(jīng)過(guò)侵入性操作后可能增加感染嗜麥芽窄食單胞菌的風(fēng)險(xiǎn)。SMA是條件致病菌，可致心內(nèi)膜炎、菌血癥、呼吸道感染、尿路感染等[7,8]，廣譜抗生素特別是碳青霉烯類抗生素治療后容易導(dǎo)致患者自身菌群失調(diào)[9,10]，使條件致病菌得以侵入，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。另外該菌可產(chǎn)生L1 、 L2 型兩種β-內(nèi)酰胺酶，其中L1 型是鋅依賴性金屬β- 內(nèi) 酰 胺 酶，能夠水解碳青霉烯類抗菌藥物[11]，所以對(duì)此類抗菌藥物高度耐藥。有報(bào)道[12]SMA主要來(lái)分離自ICU、呼吸內(nèi)科等患者的標(biāo)本中，這與兩所醫(yī)院分離的標(biāo)本來(lái)源相符。由于嗜麥芽窄食單胞菌天然對(duì)多種抗生素耐藥，有報(bào)道稱[13]其耐藥性的產(chǎn)生與細(xì)胞外膜的低滲透性等有關(guān)。根據(jù)CLSI有判斷折點(diǎn)的藥物很少，同時(shí)新生兒用藥受限，雖然對(duì)左氧氟沙星不耐藥但也不能作為一線用藥，所以治療NICU內(nèi)該菌的感染顯得尤為棘手，因此要求臨床注意病房及醫(yī)護(hù)人員手的清洗、消毒，盡量減少創(chuàng)傷性操作，對(duì)氣管插管患者，呼吸改善后應(yīng)盡早拔管，吸痰時(shí)吸凈套囊旁間隙，同時(shí)吸痰器定期清洗，消毒，每次消毒后進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)以保證消毒效果，盡量避免呼吸機(jī)，吸痰器引起病房?jī)?nèi)嗜麥芽窄食單胞菌的感染。同樣對(duì)檢出率較高的老年患者[14]也要控制碳青霉烯類抗生素的使用，提高患者免疫力，合理選用敏感抗生素進(jìn)行治療，做好設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員、環(huán)境的消毒工作，預(yù)防院內(nèi)感染。

作者簡(jiǎn)介：高陽(yáng) (1977-),女,蒙古族,遼寧人，主管技師，大學(xué)本科，從事檢驗(yàn)工作；劉晶，女，碩士，副主任醫(yī)師。