彭宇

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 (天津 301900)

肌松藥物在使用過程中可能受到多種生理及病理因素的影響，其中身體成分發(fā)生變化將改變藥物的表觀分布容積，肝腎功能減退將改變藥物的藥代動力學(xué)，而患者的年齡、低溫、水電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病等因素均可能對肌松藥物的藥效動力學(xué)造成影響；此外，麻醉藥物吸入、抗生素、精神類藥物、抗心律失常藥物等還可能改變肌松藥物的作用強(qiáng)度及時(shí)效[1]。老年人在衰老過程中往往伴隨生理功能的改變，且多數(shù)患者存在諸多合并癥，對藥物的吸收、代謝、排泄等作用也隨之下降[2]。老年患者肌松藥物的合理使用是臨床麻醉研究的重點(diǎn)，理想的肌松藥物應(yīng)具備起效快、不良反應(yīng)小、對臟器影響小、可被肌松藥拮抗藥安全拮抗等特點(diǎn)[3]?，F(xiàn)就常用的老年患者肌松藥和肌肉松弛拮抗藥的應(yīng)用研究展開以下綜述。

1 肌松藥物

1.1 去極化肌松藥物

去極化肌松藥以琥珀酰膽堿為代表，是最常用的肌松藥物，老年患者體內(nèi)的膽堿酯酶水平不斷降低，且受到肝腎功能減退、心排出量減少、機(jī)體肌肉及水含量減少、脂肪含量增多等因素影響，導(dǎo)致膽堿酯酶的活性降低[4]。因此，琥珀酰膽堿用于老年患者時(shí)，水解速度較慢，且其作用時(shí)間延長。

1.2 非去極化肌松藥物

1.2.1羅庫溴銨

羅庫溴銨屬于氨基甾體類肌松藥，是全身麻醉輔助用藥，常用于常規(guī)麻醉誘導(dǎo)氣管插管，可維持患者術(shù)中骨骼肌松弛[5]。羅庫溴銨主要通過肝代謝，由膽汁排泄，并隨尿液排出。由于老年患者肝血流量及腎小球?yàn)V過率不斷降低，使羅庫溴銨的清除率也隨之降低，導(dǎo)致其作用時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間明顯延長。羅玲和肖開顏[6]對89例行老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者進(jìn)行分組，對照組44例應(yīng)用苯磺阿曲庫銨，研究組45例應(yīng)用羅庫溴銨，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，研究組組胺濃度、心率更低，起效時(shí)間更短，維持時(shí)間更長，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，表明羅庫溴銨用于老年患者手術(shù)中不會增加組胺釋放量，且可減少不良反應(yīng)，具有起效快、維持時(shí)間長、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢。

1.2.2維庫溴銨

維庫溴銨屬于氨基甾體類肌松藥，主要用于全身麻醉輔助中，可濕化氣管插管，還可用于患者術(shù)中骨骼肌松弛[7]。維庫溴銨的代謝、排泄及排出方式與羅庫溴銨相同，且也受到肝血流量及腎小球?yàn)V過率的影響，其作用時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間也出現(xiàn)明顯延長，因此，臨床應(yīng)用過程中需合理調(diào)節(jié)劑量，避免過度追加藥物。張德山[8]對98例甲狀腺手術(shù)患者進(jìn)行分組：甲組30例僅采用0.3 mg/kg維庫溴銨麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中不追加；乙組30例采用0.3 mg/kg維庫溴銨麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中追加0.3 mg/kg；丙組38例采用0.6 mg/kg維庫溴銨麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中追加0.3 mg/kg。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組喉返神經(jīng)肌電位檢測均100%成功，且均順利完成手術(shù)，甲組術(shù)中肢動率較乙組和丙組高，表明全身麻醉患者采用常規(guī)劑量維庫溴銨麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中追加肌松藥，對喉返神經(jīng)肌電位檢測無影響，且可降低患者術(shù)中肢動率。

1.2.3阿曲庫銨

阿曲庫銨主要包括阿曲庫銨和順式阿曲庫銨兩種，均屬于芐基異喹啉類肌松藥，適用于各種外科手術(shù)全身麻醉中，且可用于氣管插管中。阿曲庫銨起效快，起效時(shí)間約1.4 min，且可在3～6.9 min內(nèi)達(dá)到最大作用，作用持續(xù)時(shí)間20～35 min，順式阿曲庫銨起效時(shí)間與劑量相關(guān)，較阿曲庫銨稍慢，作用持續(xù)時(shí)間更長，均遵循霍夫曼消除反應(yīng)，代謝產(chǎn)物由腎臟排出，作用時(shí)間不受肝腎功能影響，且重復(fù)給藥不會造成明顯蓄積。張麗和王冰舒[9]對順式阿曲庫銨的肌松作用是否受年齡因素影響進(jìn)行分析，選擇50例骨科手術(shù)患者按年齡分為A組(30～45歲，27例)和B組(70～85歲，23例)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組起效時(shí)間及阻滯作用對比無明顯差異，表明順式阿曲庫銨肌松作用受年齡因素的影響不大，適用于老年患者。賈瑞芳等[10]對15例老年重癥肌無力患者及15例中青年重癥肌無力患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年患者順式阿曲庫銨的臨床作用時(shí)間較中青年患者短，追加順式阿曲庫銨次數(shù)較中青年患者多，四個(gè)成串刺激比(TOFR)恢復(fù)至25%的時(shí)間較對照組短，表明老年患者順式阿曲庫銨阻滯時(shí)間較中青年患者縮短。

2 肌肉松弛拮抗藥

2.1 新斯的明

新斯的明屬于較為常用的膽堿酯酶抑制藥，其主要作用是抑制膽堿酯酶活性、提升乙酰膽堿含量，進(jìn)而起到拮抗肌松藥的作用[11]。新斯的明屬于水溶性藥物，由于老年患者體內(nèi)水分不斷減少，脂肪含量日益增加，導(dǎo)致其用于老年患者時(shí)的時(shí)效延長，進(jìn)而延長老年患者肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間。左蘇寧等[12]主要對新斯的明拮抗順式阿曲庫銨在高齡及中青年患者恢復(fù)情況方面進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡組患者T1恢復(fù)至90%及TOFR恢復(fù)至80%的時(shí)間延長，且與中青年組相比有明顯差異，這可能與順式阿曲庫銨在老年患者的生物相平衡時(shí)間延長、生物相平衡數(shù)量降低有關(guān)，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭的血藥濃度下降速度減慢，進(jìn)而延長藥效時(shí)間，而新斯的明在老年患者的分布容積降低，導(dǎo)致其在老年患者中最大藥效時(shí)效延長。

2.2 Sugammadex

Sugammadex屬于新型特異性拮抗藥，具有選擇性拮抗作用，可拮抗氨基甾類肌松藥物，而對非甾類肌松藥及琥珀膽堿無拮抗作用，且其對羅庫溴銨的拮抗作用優(yōu)于新斯的明，且更加安全。Sugammadex主要通過與氨基甾類肌松藥結(jié)合，隨后迅速經(jīng)腎臟排出，進(jìn)而降低血液及組織中的藥物濃度，達(dá)到拮抗效果。同時(shí)，與新斯的明相比，Sugammadex可迅速逆轉(zhuǎn)任何深度的肌松藥阻滯作用，具有劑量依賴性。由于老年患者腎功能減退，藥物清除率降低，使Sugammadex的作用時(shí)間及半衰期延長。蔣衛(wèi)光等[13]研究指出，與新斯的明相比，在中度與深度神經(jīng)肌肉阻滯情況下，Sugammadex對氨基甾體類肌松藥誘導(dǎo)肌肉松弛的拮抗效果更強(qiáng)，且安全性更高。

3 老年患者與肌肉松弛殘余阻滯

肌肉松弛殘余阻滯主要指TOFR<0.9，肌肉松弛藥物使用后可能發(fā)生肌肉松弛殘余阻滯，肌肉松弛殘余阻滯的發(fā)生使患者術(shù)后低氧血癥、氣道塌陷、肺炎、再插管等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率大大增高，且可能對患者的預(yù)后造成影響，甚至造成患者死亡。陳曉峰等[14]研究指出，結(jié)直腸手術(shù)全身麻醉患者術(shù)后肌肉松弛殘余阻滯發(fā)生率較高，體重指數(shù)(BMI)、長效肌松藥使用情況、年齡均是肌肉松弛殘余阻滯發(fā)生的影響因素；王佳艷等[15]研究指出，肌肉松弛殘余阻滯是常見的并發(fā)癥，采用肌松監(jiān)測儀可評估患者肌松殘余阻滯情況，拔管后1 h是肌松恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期。

4 小結(jié)

肌松藥物在老年患者應(yīng)用中可能發(fā)生藥代動力學(xué)改變，導(dǎo)致其作用時(shí)間及神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)時(shí)間延長，同時(shí)，老年患者通常合并多種疾病，其中肝腎疾病、心血管疾病等均可能對肌松藥物的代謝作用產(chǎn)生影響，進(jìn)而延長作用時(shí)間。因此，老年患者在使用肌松藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整給藥劑量，并密切監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯情況，合理選擇及使用肌肉松弛拮抗藥，以降低患者殘余阻滯發(fā)生率。