李榮

天津市兒童醫(yī)院 （天津 300134）

隨著微創(chuàng)外科學(xué)的不斷發(fā)展，腔鏡手術(shù)日益增多，腔鏡器械的清洗質(zhì)量將直接影響患者的生命安全，是手術(shù)成功的前提條件，因此醫(yī)院對(duì)腔鏡器械消毒質(zhì)量管理的要求越來(lái)越高。消毒質(zhì)量管理對(duì)臨床術(shù)后感染率有著重要的影響，對(duì)保障手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)患者的生命安全有著重要的意義[1]。我院自實(shí)行腔鏡器械集中化管理以來(lái)，不斷完善管理流程，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量管控，以確保腔鏡器械在使用過(guò)程中的安全可靠。

1 腔鏡器械集中管理過(guò)程中存在的問(wèn)題

1.1 工作人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄

工作人員在思想上對(duì)腔鏡器械的清洗質(zhì)量重視程度不高，未能認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，給清洗環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制帶來(lái)困難，容易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。

1.2 精細(xì)零配件易丟失

（1）工作人員在接收器械時(shí)僅憑記憶清點(diǎn)，盲目拆卸，未能按照器械配置單上的內(nèi)容逐項(xiàng)清點(diǎn)器械的名稱(chēng)及數(shù)量，很容易導(dǎo)致精細(xì)零配件的丟失（如轉(zhuǎn)換接頭等）。（2）腔鏡器械品種及配件數(shù)量均較多，且體積細(xì)小，操作人員如未及時(shí)將拆卸后的零配件放置在專(zhuān)用的精細(xì)籃筐中，將容易導(dǎo)致小配件丟失，例如，氣腹針由多個(gè)零部件構(gòu)成，包括極其細(xì)小的螺釘和彈簧等附件，拆卸過(guò)程中若隨意放置，部件一旦脫落就很難找到，從而導(dǎo)致器械缺損。

1.3 器械結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性導(dǎo)致清洗不徹底

與常規(guī)器械不同，腔鏡器械的構(gòu)造極其精細(xì)復(fù)雜，加之管道細(xì)長(zhǎng)，極易殘留污染物和細(xì)菌。尤其是有的部位是不能拆分的，致使關(guān)節(jié)部位及內(nèi)腔管道的清洗極其困難，徹底清洗手術(shù)過(guò)程中反吸的血漬污染物難度較高。清洗人員由于不熟悉器械的結(jié)構(gòu)及拆卸組裝方法，易造成能拆卸的零部件未按要求拆卸至最小單位刷洗，因此很難保證清洗效果，影響了消毒滅菌質(zhì)量，間接地給手術(shù)帶來(lái)了安全隱患。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，被污物包裹住的微生物的抵抗力明顯增強(qiáng)，致使無(wú)法保證消毒滅菌的質(zhì)量[2]。

1.4 對(duì)光學(xué)目鏡保護(hù)不當(dāng)

操作人員在對(duì)目鏡的處理過(guò)程中未能做到輕拿輕放，很容易出現(xiàn)磕碰摔落的現(xiàn)象，導(dǎo)致鏡頭被磨損刮花，造成視物模糊等情況，在影響手術(shù)使用的同時(shí)影響了光學(xué)目鏡的使用壽命。

1.5 腔鏡器械存在漏電風(fēng)險(xiǎn)

腔鏡器械因使用率高，其桿身絕緣層的破損無(wú)法避免，僅憑肉眼難以識(shí)別絕緣層破損的位置及破損程度，這些破損如果未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，極易在術(shù)中對(duì)患者造成身體傷害，存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 歸責(zé)困難

在處理腔鏡器械的過(guò)程中，當(dāng)某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，通常責(zé)任難以劃分，為管理工作帶來(lái)困擾。

2 解決對(duì)策

2.1 加強(qiáng)人員的培訓(xùn)

科室進(jìn)行全員培訓(xùn)，通過(guò)案例分析，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，重視清洗環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的重要性。科室定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)腔鏡器械的相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化技能培訓(xùn)，清洗人員應(yīng)熟練掌握正確拆分及組裝腔鏡器械的方法，熟練掌握器械的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。成立腔鏡清洗小組，制定小組職責(zé)，完善管理制度，優(yōu)化操作流程，健全各項(xiàng)記錄，由小組負(fù)責(zé)人嚴(yán)格監(jiān)察工作的施行力度[3]。腔鏡器械由專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，確保器械的清洗質(zhì)量落實(shí)到位。

2.2 嚴(yán)格清點(diǎn)與拆分

腔鏡器械有很多裝配精密的零部件，且部分配件體積細(xì)小，清點(diǎn)時(shí)很容易丟失遺漏，因此，我科在實(shí)際工作中，為防止小配件的丟失，在器械配置單上明確標(biāo)注拆分后的零配件總數(shù)（如吸引器拆卸后附件的數(shù)量）；對(duì)于在清點(diǎn)過(guò)程中有哪些小配件容易被疏忽遺漏等情況，在配置單的顯著位置做詳細(xì)標(biāo)注（如戳卡有無(wú)墊片密封圈等）。工作人員按照器械配置單逐件核對(duì)器械的名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量及備注內(nèi)容，同時(shí)檢查器械的功能是否良好。拆卸后的精密零配件（如膠帽、轉(zhuǎn)換接頭、螺帽、彈簧、墊片等），應(yīng)及時(shí)放入專(zhuān)用的精細(xì)籃筐中，防止丟失。若發(fā)現(xiàn)較細(xì)小的配件有缺損或遺漏丟失等情況，應(yīng)立即查找，并盡可能在30 min內(nèi)與手術(shù)室聯(lián)系，以明確責(zé)任，及時(shí)發(fā)現(xiàn)器械的損耗和性能故障等問(wèn)題，以免影響手術(shù)使用。科室應(yīng)配置專(zhuān)用的腔鏡器械盒、精密器械籃筐，以防止精細(xì)零配件的損壞與丟失。

2.3 優(yōu)化清洗操作流程，重視細(xì)節(jié)

腔鏡器械包含各種管腔、齒槽、關(guān)節(jié)、縫隙，結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，若直接清洗未拆分的器械，很難保證清洗質(zhì)量。而全自動(dòng)清洗機(jī)僅能沖洗腔鏡器械表面的血污，并沒(méi)有刷洗功能，器械管腔內(nèi)壁的污染物不易清理，因此管腔器械在機(jī)洗前應(yīng)進(jìn)行徹底的手工清洗。手工清洗過(guò)程中應(yīng)著重注意的是，精密器械要完全拆卸至最小化，動(dòng)作要輕柔，拆分后應(yīng)抽出各套管管芯，并充分打開(kāi)各關(guān)節(jié)、鉗葉。因管腔細(xì)長(zhǎng)、管道狹窄，應(yīng)使用專(zhuān)用的毛刷對(duì)各關(guān)節(jié)、縫隙、齒槽進(jìn)行反復(fù)刷洗，以?xún)啥艘?jiàn)到毛刷為準(zhǔn)，徹底清除管腔內(nèi)的血污及組織碎片。機(jī)械清洗時(shí)應(yīng)完全拆分剪刀類(lèi)操作鉗等器械，功能內(nèi)芯放置在器械籃筐中，并將其固定牢固，軸節(jié)鉗口充分張開(kāi)，確保水流清洗充分，且應(yīng)按照設(shè)置的規(guī)定程序清洗，不得隨意更改。為防止因多套器械同時(shí)清洗而出現(xiàn)搭配錯(cuò)誤，可在每套器械的籃筐內(nèi)放置器械標(biāo)識(shí)牌，以避免不同種類(lèi)的器械相互混淆。應(yīng)用手洗加機(jī)洗清洗可拆卸式和不可拆卸式腔鏡器械，可保證器械清洗得更徹底。腔鏡器械的清洗是消毒和滅菌的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)清洗能去除90%以上的病原體[4]。

2.4 保護(hù)目鏡

為防止光學(xué)目鏡在運(yùn)送過(guò)程中出現(xiàn)碰撞摔落的現(xiàn)象，需要采用帶卡槽且與目鏡相匹配的鏡盒對(duì)其進(jìn)行獨(dú)立包裝，運(yùn)送時(shí),可以用密閉回收箱單獨(dú)放置，不與其他器械混放，以免擠壓。光學(xué)目鏡需要采用手工清洗，嚴(yán)禁超聲清洗；清洗槽應(yīng)選用塑料制品，謹(jǐn)防對(duì)目鏡造成損壞；目鏡不可隨意放置，為防止目鏡滑落可將其放置在硅膠墊上；擦拭鏡面時(shí)可用軟布輕輕擦洗，不可用力過(guò)度，以免鏡頭受損，且不可將目鏡放置于干燥柜中干燥；包裝前應(yīng)檢查目鏡鏡頭是否完好，性能是否良好。在整個(gè)操作過(guò)程中都應(yīng)輕拿輕放，切忌動(dòng)作粗暴，以避免造成人為損壞。

2.5 常規(guī)檢測(cè)腔鏡器械的絕緣性能

有源腔鏡器械是腔鏡手術(shù)中的核心操作工具，其桿身包裹一層絕緣材料，為防止醫(yī)患術(shù)中意外觸電而起到安全保護(hù)的作用。在使用過(guò)程中，一旦出現(xiàn)漏電，將直接威脅醫(yī)患的生命安全。2010年，加拿大醫(yī)學(xué)防護(hù)協(xié)會(huì)報(bào)道，2003—2007年的腔鏡手術(shù)中，共發(fā)生了131例與手術(shù)器械漏電相關(guān)的臟器損傷，其中死亡3例[5]。腔鏡器械的絕緣層破損處不僅存在漏電的風(fēng)險(xiǎn)，而且極易附著血漬污染物且難以清洗，增加了患者術(shù)中感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)腔鏡器械進(jìn)行絕緣性能的檢測(cè)尤為必要。我院利用絕緣檢測(cè)儀對(duì)97件腔鏡器械進(jìn)行絕緣性能檢測(cè)，共檢測(cè)出20件器械漏電，及時(shí)通知手術(shù)室停止使用，給予報(bào)廢或更換，同時(shí)做好相關(guān)記錄?，F(xiàn)我院明確規(guī)定在腔鏡器械包裝前，對(duì)每件有源腔鏡器械都要進(jìn)行常規(guī)安全性能檢測(cè)，對(duì)檢測(cè)出漏電的器械均給予及時(shí)處理，以杜絕醫(yī)療隱患，增加手術(shù)的安全系數(shù)。

2.6 可追溯性管理腔鏡器械

我院將所有腔鏡器械納入信息化質(zhì)量追溯管理系統(tǒng)中，器械均與追溯系統(tǒng)對(duì)接，全程、實(shí)時(shí)監(jiān)控器械從回收到發(fā)放各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的信息數(shù)據(jù)，對(duì)操作人員任一違規(guī)操作都起到約束和監(jiān)督的作用，極大地提高了人員的自律性。當(dāng)腔鏡器械管理過(guò)程中的某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，通過(guò)追溯器械包的條形碼，可快速精準(zhǔn)地追溯該器械包各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)信息，及時(shí)追溯到責(zé)任人，明確責(zé)任，為管理人員責(zé)任劃分提供依據(jù)。當(dāng)面臨醫(yī)療糾紛時(shí)，也可提供真實(shí)、準(zhǔn)確、有效的憑據(jù)，增強(qiáng)了工作人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。通過(guò)信息化管理，可使各流程的質(zhì)量管理有據(jù)可循，有效減少了不良事件的發(fā)生。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡器械在臨床上的廣泛使用，手術(shù)方式逐漸向微創(chuàng)方向轉(zhuǎn)變[6]。醫(yī)院同時(shí)對(duì)腔鏡器械的質(zhì)量管理提出了更高的要求，針對(duì)腔鏡器械在使用過(guò)程中存在的問(wèn)題，應(yīng)積極分析原因，及時(shí)提出行之有效的解決對(duì)策，不斷完善各項(xiàng)整改措施，加強(qiáng)腔鏡器械的規(guī)范管理，提高器械的清洗質(zhì)量，延長(zhǎng)器械的使用壽命，保證器械的安全性和完好性，確保手術(shù)順利進(jìn)行。