曾妃，梁江淑淵

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院GICU （浙江杭州 310000）

臨床血氣分析儀和生化分析儀是兩種不同性質(zhì)和類型的儀器，但其檢驗項目重合。目前隨著床旁即時檢測（POCT）設(shè)備的快速發(fā)展，床旁血氣分析儀已廣泛用于急診科、手術(shù)室和各類重癥監(jiān)護病房。床旁血氣分析儀不但可以測試pH、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓等常規(guī)血氣指標，還可以對血紅蛋白水平、血細胞比容及電解質(zhì)等項目進行分析。血紅蛋白及血細胞比容的檢測在臨床急診搶救和重癥監(jiān)護中具有重要的指導(dǎo)意義[1]。針對危急重癥患者，在搶救過程中通常需要快速得到檢測結(jié)果，但通過實驗室使用生化分析儀進行檢測可能無法滿足時間上的相關(guān)要求，而床旁血氣分析儀可在第一時間對患者進行檢測以及獲得檢測報告，在患者搶救過程中起到重要作用。但是，在滿足及時快速的同時，床旁血氣分析儀結(jié)果的準確度和質(zhì)量控制也非常重要[2]。本研究比較重癥監(jiān)護室床旁血氣分析自動混勻法與手工平搖法在血紅蛋白檢測中的差異?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2—3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的60例重癥患者，男28例，女32例；年齡32～71歲，平均（55.2±1.5）歲?；颊呔M入ICU接受治療，且本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者或其家屬已簽署知情同意書。

排除標準：合并腎功能嚴重衰竭或者內(nèi)分泌代謝性疾病等導(dǎo)致的電解質(zhì)顯著紊亂患者。

1.2 血液標本采集方法

患者入院后留置動脈導(dǎo)管，便于監(jiān)測有創(chuàng)血壓及血液標本采集。所有患者同一時間內(nèi)完成3種血液標本采集：（1）應(yīng)用BDPreset動脈采血器采集動脈血液標本；（2）應(yīng)用雷度safePICO （Radiometer America Inc.，Westlake，OH）動脈血氣采集針采集動脈血液標本，該采集針配有內(nèi)置樣本混勻器；（3）采集肝素抗凝動脈血常規(guī)標本，血常規(guī)標本所測得血紅蛋白值作為本研究的標準值。

1.3 儀器質(zhì)控

丹麥Radiometer Medical公司生產(chǎn)的ABL900血氣分析儀和深圳Mindray公司生產(chǎn)的 BC5800血細胞分析儀均使用配套試劑、定標液、質(zhì)控品，并嚴格按照操作規(guī)程定期進行保養(yǎng)、定標及質(zhì)控?？剖覍Ｂ毴藛T每天對ABL900血氣分析儀進行定標，完成室內(nèi)質(zhì)控，進行高、中、低3種水平的檢測質(zhì)控；總實驗室使用標本驗證BC5800血細胞分析儀的準確度，按照檢驗相關(guān)標準進行維護。血氣分析采用一次性血氣分析專用采樣針（內(nèi)含固體肝素抗凝劑）；血常規(guī)檢測使用EDTA-3K真空抗凝管（內(nèi)含EDTA-3K抗凝劑）。

1.4 人員培訓(xùn)

通過系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)及考核，ICU每名醫(yī)師及護士均具備POCT資質(zhì)，能正確進行床旁血氣分析樣本的采樣及上機檢測。此外，醫(yī)院臨床工程師及檢驗專職人員每季度對床旁血氣分析儀進行室間質(zhì)控和比對校正，確保儀器的精準度，減少誤差。

1.5 樣本檢測方法

護士完成3份動脈血液標本采集后，2份血氣分析通過科室同一臺ABL900血氣分析儀用不同的搖勻法進行檢測，一份是使用BDPreset動脈采血器進行采集，用人工方法混勻2 min，具體為將采樣針上下顛倒及放在手掌中搓動，然后進行上機檢測；一份是使用safePICO采樣針進行采集，隨后直接放入ABL900血氣分析儀中，通過使用采樣針針筒的1個金屬球進行自動混勻，該分析儀在樣本檢測模塊下方的位置有1個磁鐵，在采樣開始前7 s啟動，驅(qū)動金屬小球旋轉(zhuǎn)，使樣本均勻混勻，然后進行上機檢測。另1份是血常規(guī)標本，采集后進行規(guī)范手工搖勻，然后送往急診檢驗科進行立即檢測。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，并分別對自動混勻法、手工平搖法測得血紅蛋白值與血常規(guī)測得值進行相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)性

床旁血氣分析自動混勻法、手工平搖法測得的血紅蛋白值與血常規(guī)所測得值均具有顯著相關(guān)性（r=0.943、0.829）。其回歸方程分別為：Y自動=13.372+0.833X血常規(guī)，R2=0.882；Y手工=19.582+0.792X血常規(guī)，R2=0.669；P均＜0.01。

2.2 差異性

床旁血氣分析自動混勻法測得血紅蛋白值為（82.70±14.63）g/L，床旁血氣分析手工平搖法測得血紅蛋白值為（85.55±15.84）g/L，血常規(guī)測得血紅蛋白值為（83.25±16.56）g/L，自動混勻法、手工平搖法測得的血紅蛋白值與血常規(guī)測得值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.438、-1.082，P＞0.05）；自動混勻法與手工平搖法測得的Hb值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.142，P＜0.05）。

3 討論

3.1 自動混勻法和手工平搖法準確度的比較

血常規(guī)檢測所使用的Mindray BC5800血細胞分析儀，其依據(jù)的是半導(dǎo)體激光散射結(jié)合細胞化學(xué)染色原理，具有檢測參數(shù)多，測定速度快，結(jié)果準確可靠等優(yōu)點，滿足現(xiàn)代血液檢測的高標準要求，因此本研究將該儀器所測得血紅蛋白值作為標準值。手工平搖法測得血紅蛋白值與生化室血常規(guī)檢測測得值雖無明顯差異，但其相關(guān)性較低（R2=0.669），平均差較高（2.30 g/L），且血紅蛋白值明顯高于血常規(guī)結(jié)果，說明手工平搖法在血紅蛋白檢測中的準確度較低，尚不能準確嚴格反映患者血紅蛋白水平。而自動混勻法測得血紅蛋白值與生化室血常規(guī)檢測的檢測值有著更高的相關(guān)性（R2=0.882），平均差較低（0.55 g/L），說明自動混勻法測得的血紅蛋白值更接近血常規(guī)的標準值，能更準確地反映患者血紅蛋白水平。

床旁血氣分析所得結(jié)果的準確度與樣本的混勻程度密切相關(guān)，樣本混勻不充分是導(dǎo)致分析前誤差的主要原因。ICU由于繁忙的工作節(jié)奏，手工搖勻動脈血氣標本可能較難確保其操作的規(guī)范性和有效性，加之手工平搖法本身存在的局限性，從而導(dǎo)致血紅蛋白值與標準值相差較大。當樣本未經(jīng)充分搖勻時，紅細胞可能仍沉淀在底部，而儀器抽樣過程中又將底部血液抽取進行分析，從而造成結(jié)果偏差，使得血紅蛋白值偏高。本研究結(jié)果與國外學(xué)者Allardet等[3]的研究結(jié)果相似，其床旁血氣分析手工平搖法測得血紅蛋白值高于血生化實驗室結(jié)果8 g/L，在排除高膽紅素，未完全溶血后的細胞碎片，高脂等潛在混雜因素后，他們認為POCT方法本身是造成該差異的主要原因。而自動搖勻法所得結(jié)果更準確，可能是因為其在不破壞血液標本成分的基礎(chǔ)上，通過機械震蕩充分將血液混勻，盡可能使紅細胞均勻分布，從而使得檢測結(jié)果比手工平搖法更接近血常規(guī)標準值。因此，在緊急情況下，相較于機械自動混勻法，手工平搖法測得血紅蛋白值僅可暫時作為臨床參考，以便及早對危急值進行干預(yù)和處理，而生化室的檢測結(jié)果可作為進一步確診的依據(jù)。

3.2 提高血紅蛋白數(shù)據(jù)準確的策略

3.2.1 系統(tǒng)培訓(xùn)，規(guī)范上機

規(guī)范上機是確保血氣分析結(jié)果準確的前提條件，對血氣分析POCT操作人員進行系統(tǒng)地儀器操作和質(zhì)量控制培訓(xùn)及考核可保證操作的規(guī)范性。由廠家工程師和檢驗科專業(yè)人員負責(zé)，采用理論和示范操作相結(jié)合的培訓(xùn)模式，培訓(xùn)內(nèi)容包括血氣分析的目的、局限性、儀器性能、日常保養(yǎng)維護和試劑的保存、采樣步驟和具體操作、標本采集的注意事項、結(jié)果的影響因素、檢驗結(jié)果的報告及書寫方式、質(zhì)量保證的具體內(nèi)容及措施。

3.2.2 成立質(zhì)量控制小組，持續(xù)質(zhì)量改進

成立質(zhì)量控制小組，明確標準化床旁血氣分析流程，確保操作人員嚴格遵循血液混勻操作方法，及時反饋問題并持續(xù)改進，避免出現(xiàn)重復(fù)錯誤[4-5]。定期將血氣分析結(jié)果與生化室測得結(jié)果進行比較，實時監(jiān)測其數(shù)據(jù)準確度，若數(shù)據(jù)相差較大，應(yīng)及時反饋給操作人員，并詳細分析原因，總結(jié)經(jīng)驗。6σ質(zhì)量管理可確保血氣分析儀的性能完全符合CLIA′88能力驗證計劃的分析質(zhì)量要求[6]。通過6σ質(zhì)量管理方法優(yōu)化質(zhì)量控制設(shè)計方案，持續(xù)改進質(zhì)量管理方法，制定完善規(guī)范的儀器使用制度，提高檢測數(shù)據(jù)的準確度和可信度，為臨床提供準確可靠的實驗數(shù)據(jù)。

總之，自動混勻法所用時間明顯短于手工平搖法，且測得的血紅蛋白值更接近生化室標準結(jié)果。但無論是自動混勻法還是手工平搖法，其測得值與實驗室標準值仍存在一定差異，因此，需要成立質(zhì)量控制小組，對各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)控，保證數(shù)據(jù)的可靠性和準確度，為臨床決策的制定提供更多參考。