張中林，張瀟，李錕，常磊，潘定宇，楊智勇，何躍明，劉志蘇，袁玉峰

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科，湖北 武漢 430071)

臨床上一般將位于Couinaud分段4、5、8段的良惡性腫瘤稱為中央?yún)^(qū)肝臟腫瘤。該部位腫瘤常常緊鄰第一、二肝門及肝后下腔靜脈等特殊解剖位置，手術(shù)難度大，風(fēng)險高。對于中央?yún)^(qū)肝腫瘤的病人，既往多采用半肝切除及擴大半肝切除術(shù)，該術(shù)式需大范圍切除肝實質(zhì)，損失功能肝體積達70%～80%。我國絕大部分肝癌病人合并慢性肝病及肝硬化背景[1]，如此大范圍的肝切除無疑加重了病人術(shù)后發(fā)生肝衰竭及其他并發(fā)癥的潛在風(fēng)險[2]。因此，肝中葉切除術(shù)成為部分中央?yún)^(qū)肝腫瘤的重要治療手段。自2016年以來，我們中心將術(shù)前三維可視化評估、術(shù)中吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)熒光顯像引導(dǎo)及B超定位等精準肝切除技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡下的肝中葉切除，積累了初步的經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

2016年9月至2018年11月，我科實施肝中葉切除術(shù)治療中央?yún)^(qū)肝腫瘤24例，其中開腹肝中葉切除術(shù)11例，ICG熒光顯像引導(dǎo)腹腔鏡下中肝切除術(shù)13例。男性17例，女性7例，年齡39～73歲，平均52.3歲。其中肝細胞癌15例，膽管細胞癌1例，混合性肝癌2例，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移1例，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移2例，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移1例，肝血管瘤1例，肝血管脂肪瘤1例。24例中有4例合并乙型肝炎肝硬化。依據(jù)腫瘤部位，參照四川大學(xué)華西醫(yī)院提出的分型方法[3]，分型如下：Ⅰ型：腫瘤局限于中肝下區(qū)(S5，S4b，或S5+S4b)；Ⅱ型：腫瘤位于中肝上區(qū)鄰近第二肝門(S4a，S8，或S4a+S8)；Ⅲ型：腫瘤局限于中肝中區(qū)(S4a-S5-S4b交界區(qū))較表淺(Ⅲa型)或位置較深鄰近下腔靜脈肝內(nèi)段時(Ⅲb型)；Ⅳ型：腫瘤較大累及第一二肝門之間的大部分中肝區(qū)域(S4，S5，S8)甚至直接侵犯其中主要管道。本組Ⅰ型4例，Ⅱ型3例，Ⅲa型7例，Ⅲb型3例，Ⅳ型7例。臨床資料見表1。病例納入標準：腫瘤位于肝臟中央?yún)^(qū)(4、5、8段)范圍內(nèi)，術(shù)前肝儲備功能評估及三維可視化影像評估及肝體積測定腫瘤有可切除性(中肝部分或全部切除)且預(yù)留肝體積充足，重要臟器功能良好，能夠耐受手術(shù)操作，腫瘤影像學(xué)評估無肝外轉(zhuǎn)移，開腹或腹腔鏡下的可切除性等。肝繼發(fā)性腫瘤經(jīng)術(shù)前多學(xué)科協(xié)作模式(MDT)討論并確認手術(shù)指征。排除標準：肝功能Child-Pugh C級或終末期肝病模型(MELD)評分>15，殘余肝臟體積不足，肝外轉(zhuǎn)移。腎小球濾過率<55 ml/min，懷孕或哺乳期，甲狀腺功能亢進，對碘劑或ICG過敏等不納入ICG熒光引導(dǎo)手術(shù)。

二、方法

1.熒光染色方法 熒光操作系統(tǒng)采用加拿大Pinpoint Novadaq腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)。注射用ICG(25 ml/安瓿，帶10 ml滅菌注射用水)由衛(wèi)材(遼寧)制藥有限公司生產(chǎn)。熒光染色根據(jù)染色目標分為腫瘤染色和目標肝段染色兩種，后者有可分為正顯影法和負顯影法。腫瘤染色可于術(shù)前2～5 d內(nèi)經(jīng)外周靜脈注射ICG(劑量0.5 mg/kg)，大多數(shù)腫瘤在術(shù)中可發(fā)現(xiàn)不同程度的染色。此外，根據(jù)具體手術(shù)規(guī)劃可于術(shù)中實施目標肝段顯影(正顯影或負顯影)，以實施解剖性肝段或肝葉切除。①術(shù)中目標肝段正顯影法，即通過向目標肝段肝蒂門靜脈注射ICG實現(xiàn)成像：通過術(shù)中解剖目標肝蒂后或直接在超聲引導(dǎo)下穿刺所在門靜脈，根據(jù)肝段體積大小緩慢注射ICG 1.25～2.5 mg，結(jié)扎或不結(jié)扎相應(yīng)肝段或肝葉之肝動脈。②目標肝段負顯影法：術(shù)中解剖目標肝段或肝葉的肝蒂并經(jīng)鞘外阻斷Glisson鞘后經(jīng)外周靜脈注射ICG 1.25～2.5 mg。由此，目標肝段以外的肝臟因ICG蓄積而呈綠熒光，而目標肝段無熒光，術(shù)中藉此熒光分界線引導(dǎo)肝實質(zhì)離斷。

表1 24例行中肝切除手術(shù)病人的臨床資料

2.手術(shù)方式 根據(jù)腫瘤性質(zhì)及所在部位行個體化的手術(shù)方案，手術(shù)方式包括規(guī)則性肝段/葉切除或不規(guī)則肝切除。原則上保持腫瘤切緣至少1 cm，但緊鄰預(yù)留肝臟的重要功能性管道時，則優(yōu)先保留重要管道，同時達到陰性切緣即可。離斷肝實質(zhì)過程中采用Pringle法間斷阻斷肝門，手術(shù)結(jié)束后統(tǒng)計總的肝門阻斷時間。

3.觀察指標 包括ICG熒光染色效果，術(shù)中出血量，手術(shù)時間，并發(fā)癥，術(shù)后肝功能恢復(fù)時間(術(shù)后第1、3、5天丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶測定)及術(shù)后住院天數(shù)。術(shù)后并發(fā)癥依照Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[4]分級。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

本組24例中央?yún)^(qū)肝腫瘤手術(shù)病人均實施術(shù)前三維可視化影像評估及術(shù)中超聲輔助定位，全部成功實施中肝切除手術(shù)。行開腹中肝切除11例，ICG熒光顯像引導(dǎo)下的腹腔鏡中肝切除13例。無手術(shù)死亡病例。腹腔鏡組手術(shù)時間長于開腹手術(shù)(P<0.05)，住院時間要短于開腹組(P<0.05)。但入肝血流阻斷時間及手術(shù)失血量，二者之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 兩組圍手術(shù)期主要統(tǒng)計指標對比

術(shù)前2～5 d經(jīng)外周靜脈注射ICG的病人，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤均有不同程度的顯影，術(shù)中以熒光顯影為引導(dǎo)完成規(guī)則或不規(guī)則肝中葉切除，如圖1、圖2。根據(jù)手術(shù)規(guī)劃，擬行熒光引導(dǎo)的解剖性中肝切除者加做術(shù)中ICG注射，實施正顯影3例，成功2例；術(shù)中負顯影4例，成功2例；總體中肝顯影成功率為57.1%。全部ICG熒光引導(dǎo)腹腔鏡及開腹手術(shù)的病人均按計劃完成手術(shù)，術(shù)后病檢證實切緣均陰性。

腹腔鏡肝中葉切除術(shù)后肝功能恢復(fù)更快。術(shù)后第1天腹腔鏡組天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶明顯低于開腹組(P<0.05)，術(shù)后第3天腹腔鏡組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶明顯低于開腹組(P<0.05)，見表3。

術(shù)后共發(fā)生Clavien-DindoⅢ級并發(fā)癥3例(其中開腹手術(shù)和熒光腹腔鏡手術(shù)術(shù)后膽漏各1例，開腹術(shù)后肝斷面膿腫形成1例)，所有并發(fā)癥病人均經(jīng)對癥治療后痊愈，無手術(shù)死亡病例。

討 論

肝中葉解剖位置特殊，區(qū)域內(nèi)腫瘤常常鄰近或直接侵犯第一、二肝門及肝后下腔靜脈等重要入肝及出肝管道。相對于半肝或擴大半肝切除而言，肝中葉切除有左右兩個斷肝平面以及更為復(fù)雜的第一、二肝門處理程序，需要更為精細地保護左右殘肝域出入肝血流及膽管，手術(shù)時間長，出血風(fēng)險大，術(shù)后膽漏及積液更易發(fā)生。Qiu等[3]對比292例中肝切除病人和138例擴大半肝切除病人的資料，發(fā)現(xiàn)中肝切除手術(shù)時間更長，術(shù)中輸血更多，但術(shù)后高膽紅素血癥發(fā)生率更低、持續(xù)時間更短，并發(fā)癥如腹水、胸腔積液、黃疸更少，因此認為肝中葉切除尤其適用于有肝硬化、肝功能儲備相對較差、需要保留盡可能多肝組織的病人。Chen等[5]隨訪256例中央?yún)^(qū)肝腫瘤行肝中葉切除的病例，5年生存率達35.1%，與半肝或擴大半肝切除療效相當(dāng)。

關(guān)于肝臟腫瘤的切除方式，是否必須行解剖性切除，仍存爭議[6-7]。理論上，解剖性肝切除術(shù)中切除了腫瘤及所在肝段，清除門靜脈分支區(qū)域潛在的微病灶，較非解剖性肝切除在降低術(shù)后復(fù)發(fā)上應(yīng)該更具有優(yōu)勢[8-9]，但是多項重要的臨床研究表明并非所有肝癌病人均可從解剖性肝切除獲益。筆者認為，對規(guī)則性或者不規(guī)則性、解剖性或者非解剖性肝切除方式的選擇，應(yīng)根據(jù)腫瘤分型與分布、肝儲備功能狀態(tài)、病人全身狀況等情況綜合考慮，個體化尋找腫瘤學(xué)根治性與外科學(xué)安全性上的最佳平衡點，而不是一味地單方面強調(diào)根治性或安全性。Chen及Cucchetti等[10-11]報道的中央?yún)^(qū)肝腫瘤手術(shù)病人行解剖性肝中葉切除與不規(guī)則肝中葉切除病人5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分布于第二肝門(Ⅱ型)或緊鄰第一肝門(Ⅳ型)的中央?yún)^(qū)腫瘤，特別是腫瘤緊貼重要的大血管主干時，強行“解剖性”切除或機械地堅持“大于1 cm切緣”,勢必導(dǎo)致大血管支配區(qū)大范圍預(yù)留肝組織額外損失，置病人于危險境地。在這種情況下，利用ICG腫瘤熒光引導(dǎo)及術(shù)中超聲等技術(shù)，在切除腫瘤的同時，最大程度保留功能性肝組織，再結(jié)合腹腔鏡肝切除的微創(chuàng)化，將能使病人最大獲益。本組病人腹腔鏡肝中葉切除手術(shù)的術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥與開腹組并無明顯區(qū)別，但術(shù)后肝功能恢復(fù)速度、術(shù)后住院時間等顯著優(yōu)于開腹中肝切除手術(shù)。這說明，合理選擇病人，術(shù)前精確評估，合理規(guī)劃手術(shù)，實施腹腔鏡下中肝切除并不增加手術(shù)風(fēng)險。

表3 腹腔鏡組與開腹組術(shù)后肝功能恢復(fù)情況對比

術(shù)前ICG注射引導(dǎo)的腫瘤熒光顯像，在肝切除手術(shù)中確保足夠的切緣、降低切緣陽性率、獲得更好腫瘤學(xué)效益等方面，已獲廣泛認可[12]。我們體會，術(shù)前ICG注射引導(dǎo)的腫瘤熒光顯像對腫瘤深在的或緊鄰第二肝門的中央?yún)^(qū)肝腫瘤手術(shù)，具有特別重要的價值。中央?yún)^(qū)深部腫瘤，即使結(jié)合術(shù)中超聲，切肝過程中仍存在深部肝組織中腫瘤不易定位、容易誤傷腫瘤的難題，若結(jié)合術(shù)中ICG熒光，則可實現(xiàn)實時定位腫瘤，避免切少(切破腫瘤或切緣不足)或切多(誤切可保留或必須保留的重要管道)的危險；當(dāng)腫瘤與第二肝門的重要管道關(guān)系緊密時，腫瘤熒光顯像非常有利腫瘤邊界識別，保障切緣，保護血管，提高手術(shù)的根治性和安全性。術(shù)中經(jīng)目標肝段肝蒂的門靜脈注射ICG，能夠?qū)崿F(xiàn)目標肝段的“正顯影”，與相鄰肝臟產(chǎn)生持久的熒光分界線。與之對應(yīng)的是，阻斷目標肝段肝蒂后經(jīng)外周靜脈注射ICG，可實現(xiàn)目標肝段以外肝臟的熒光顯影，與目標肝段間產(chǎn)生熒光分界線，即所謂“負顯影”[13-14]。術(shù)中通過熒光分界線引導(dǎo)，實現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)斷肝過程的離斷平面的全程化、立體化引導(dǎo)，結(jié)合術(shù)中超聲及血流阻斷，可實現(xiàn)接近真正意義上的“精準解剖性切除”。值得注意的是，由于肝臟血管的諸多解剖變異，目前術(shù)中ICG肝段顯影成功率不高，本組中，計劃實施術(shù)中正顯影和負顯影的7例病人中，僅4例獲得成功。如何提高術(shù)中肝段顯影的成功率，是下一步需要深入研究的問題。

(本文圖1～圖2見封二)