車勇智,馬宏博

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東大學附屬省立醫(yī)院，山東 濟南 250021)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是以慢性持續(xù)無排卵和高雄激素血癥為主要臨床特征的女性常見的內分泌代謝性疾病，發(fā)病人群主要是育齡期女性，臨床表現(xiàn)具有高度異質性，對女性的生存質量和生育健康產(chǎn)生了嚴重且深遠的影響。近年來，有學者[1]認為育齡期婦女PCOS是從青春期開始發(fā)病并逐漸定型，因此對于青春期PCOS的及時診斷與正確干預，有利于提高她們成年期的健康與生育水平，減少遠期并發(fā)癥的發(fā)病率。

目前，根據(jù)中國最新的專家共識[2]，認為診斷青春期PCOS需要同時符合3個條件：①初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少2年或閉經(jīng)；②高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；③超聲下卵巢多囊樣表現(xiàn)。同時應排除庫欣綜合征(CS)、非經(jīng)典型先天性腎上腺皮質增生、卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤、功能性下丘腦性閉經(jīng)、甲狀腺疾病、高泌乳素血癥、早發(fā)性卵巢功能不全(POI)等相關疾病。關于青春期PCOS的治療主要包括生活方式干預、月經(jīng)周期調整、高雄激素的治療以及代謝調整，同時注意遠期并發(fā)癥的預防與隨訪管理和心理疏導。由于PCOS西藥治療過程漫長，且治療以激素類避孕藥為主，研究認為長期服用短效避孕藥不僅對青春期性腺軸發(fā)育有抑制作用，還會造成脂代謝紊亂、體重增加、胰島素敏感性改變等不良影響[3，4]。許多青春期患者依從性較差，不愿長期服用，轉而求治中醫(yī)，而中醫(yī)藥治療此病優(yōu)勢凸顯。

祖國醫(yī)學無多囊卵巢綜合征相關病名的描述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及古籍記載，可將其劃分為“經(jīng)遲”“經(jīng)水澀少”“經(jīng)閉”等范疇。青春期PCOS患者多以月經(jīng)延遲、閉經(jīng)、痤瘡等主證就診，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其生理病理特點，認為其發(fā)病機制與腎、肝、脾三臟關系密切，治療上以補腎活血、疏肝健脾為主，收效良好。

1 中醫(yī)藏象理論中“腎肝脾”與青春期PCOS的關系

1.1 從腎論治

腎作為中醫(yī)藏象學中的一個重要內容，歷來被各醫(yī)家所重視，且腎藏精、主生殖、為沖任之本的特點更顯示了其與女性生理特點的關系?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……故形壞而無子也。”由此可見，腎氣、天癸、月經(jīng)三者的關系類似于道家所講的“一生二，二生三，三生萬物”，腎氣充盈則天癸按時而至，月經(jīng)規(guī)律則可攝精成孕，孕育生命。若青春期少女先天稟賦不足，腎精不足，無以化生腎氣，腎-天癸-沖任-胞宮軸紊亂則月經(jīng)不按時來潮。金季玲教授[5]采用分期辨證療法，認為青春期PCOS少女處于經(jīng)后期階段，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)延后及無排卵，此時治療以調沖任、滋腎精、促排卵為主，經(jīng)間期加入促進沖任氣血流動之品，經(jīng)前期治以溫腎助陽。牛建昭教授[6]認為青春期PCOS治以補腎益精、氣血通調，臨床用藥根據(jù)個體差異隨證加減，常用藥物為當歸、紫河車、枸杞子、菟絲子、淫羊藿、黃精等溫腎填精之品。

臨床用藥方面，腎陽虛者多采用巴戟天、菟絲子、仙靈脾、補骨脂等甘溫之品，慎用辛熱之品，以防傷陰耗液，其中菟絲子為陰陽并補之品。動物實驗研究證實菟絲子總黃酮可以促進卵泡發(fā)育，提高心理應激型大鼠雌二醇、黃體酮、垂體促黃體生成素以及下丘腦β-內啡肽的水平[7]。羅克燕等[8]用羥基脲建立排卵功能障礙SD大鼠模型，發(fā)現(xiàn)大劑量的菟絲子黃酮可以改善下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂導致的排卵功能障礙，另有研究表明菟絲子主要依靠其有效成分黃酮來改善腎虛引起的排卵障礙[9]；腎陰虛者，多采用生熟地黃、枸杞子等益腎填精之品。治療原則以滋腎補腎為主，代表方劑如六味地黃丸，《醫(yī)方論》稱其為“非但治肝腎之不足，實三陰并治之劑”；水中補火、陰陽雙補的八味丸；張景岳根據(jù)“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”而創(chuàng)制的左歸丸(飲)、右歸丸(飲)。

1.2 從肝論治

劉完素曾經(jīng)提出“天癸既行，皆從厥陰論之”，女子先天為肝，肝氣喜條達惡抑郁，青春期少女本應朝氣蓬勃，順應肝臟升發(fā)之性，奈何學業(yè)繁重，學習競爭激烈，加之心智尚未發(fā)育成熟，易受外界的干擾，肝氣郁滯，失于疏泄，氣血流通不利，久則發(fā)為閉經(jīng)。青春期患者多有面部油膩、易生痤瘡、急躁易怒、口干口苦等臨床癥狀，實為肝郁日久化火，致口苦口干、急躁易怒；火性上炎，夾帶濕熱，蒸騰于面部則面部油膩，易生痤瘡且色紅。

研究發(fā)現(xiàn)，青春期PCOS患者肝郁氣滯證型積分越高，其血清中TSH值水平越高[10]。并且國外一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)患病率為16.9%，非PCOS組則為6.2%[11]。

在治療方面，可根據(jù)疾病發(fā)展的三個過程，即肝郁→郁而化火→化火傷陰，制定“三步走”戰(zhàn)略。肝屬木，木曰曲直，治療上要順應肝臟升達之性，疏解其郁，首選宋代名方逍遙散，全方肝脾用藥比例相當，中醫(yī)認為“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝藏血，而脾為氣血生化之源，肝郁乘侮脾土，氣血生化乏源，則肝失所藏，故調肝同時也要健脾，脾土得健，泉源不竭，血足養(yǎng)肝，則肝木暢茂；郁而化火，則在逍遙散基礎上加丹皮、梔子，即丹梔逍遙散；化火傷陰，累及腎水致水不涵木，則逍遙散加入熟地黃以滋腎水。三首方中都未加理氣之藥，蓋因理氣藥雖可行氣解郁，但有化燥傷陰之嫌，但臨床上還要根據(jù)癥狀具體用藥，不可拘泥于此。另外，根據(jù)青春期患者的生理特點，方藥之中要輔以補腎之品，以填充腎精?，F(xiàn)代研究表明，丹梔逍遙散在改善大鼠卵巢體積變大和卵泡擴大方面有顯著作用，并且通過β-arr2介導信號通路防治PCOS[12]。侯麗瑩等[13]研究發(fā)現(xiàn)，丹梔逍遙散通過抑制多囊卵巢大鼠高水平AMH，降低AMH蛋白表達，增加卵泡對FSH的敏感性，增強FSH激活芳香化酶的作用，促使顆粒細胞將雄激素向正常雌激素轉化，通過調節(jié)二者讓卵巢局部的微環(huán)境得到改善，從而減輕高雄激素的臨床癥狀。臨床觀察也表明，運用疏肝清熱法治療可明顯改善肝經(jīng)郁熱型患者BMI指數(shù)和卵巢體積[14]。

1.3 從脾論治

脾為后天之本、氣血生化之源，歷代醫(yī)家都非常重視脾在人體中的作用。李中梓在《醫(yī)宗必讀》說過：“經(jīng)曰：治病必求于本……而本有先天、后天之辨。先天之本在腎……后天之本在脾?！绷餍胁W研究顯示，肥胖在青春期PCOS患者中的發(fā)生率占60%～73%，肥胖容易引起胰島素抵抗及代謝異常[15]。臨床上也常見一些體型肥胖的患者，中醫(yī)認為“肥人多濕”，《傅青主女科》云：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多……誰知是濕盛之故乎……而肥胖之濕……乃脾土之內病也?！逼⑾矞貝汉?、喜運惡滯、喜燥惡濕，由于現(xiàn)代生活方式的改變，青春期女孩喜食生冷油膩之品，加之學業(yè)緊張缺乏運動，久坐不動，造成脾胃運化失調，脾氣不升，胃氣不降，脾陽受損，無以運化水濕，久則停留中焦，且脾主大腹，造成腹部肥胖；痰濕內蘊，沖任受阻，氣血運行不暢，血海不能按時滿溢，遂致月經(jīng)減少，漸至閉經(jīng)。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，痰濕型青春期PCOS患者相比于非痰濕型患者存在明顯的胰島素抵抗和脂代謝紊亂，并且性激素結合球蛋白顯著降低，其BMI和腰臀比指數(shù)也明顯偏高[16]。另有研究發(fā)現(xiàn)FINS、INS 2h、INS 3h、I/G、HOMA-IR在痰濕型患者中分布最高，說明痰濕型患者存在明顯的糖代謝紊亂[17]。并且肥胖型患者由于其胰島素抵抗狀態(tài)，容易造成卵泡發(fā)育遲緩，卵子質量降低[18]。

治療方面，以健脾和胃、祛濕化痰為治療大法。陳瑩教授[19]對于辨證為痰濕型PCOS的患者，在補腎的基礎上加入白術、蒼術、陳皮、姜半夏、茯苓、澤瀉等健脾利濕之品。陳霞教授[20]認為肥胖型PCOS患者以脾腎陽虛為本、痰濕瘀阻為標，故自擬補腎化痰方(蒼術、香附、陳皮、制半夏、茯苓、黨參、山藥、川牛膝、杜仲、紫石英、淫羊藿、丹參、川芎、生山楂)以補腎健脾、化痰祛瘀。王巖等[21]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)蒼附導痰湯可以使肥胖型PCOS患者BMI、瘦素水平下降，脂聯(lián)素水平上升，胰島素抵抗水平顯著下降。

2 青春期PCOS的健康管理

世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)將健康定義為在身體上、精神上以及社會適應上處于完全良好的狀態(tài)，不僅僅是沒有疾病或虛弱[22]。該健康定義強調了生理健康、心理健康和道德健康三方面共同組成健康的整體觀念?，F(xiàn)代社會，隨著“健康中國”戰(zhàn)略的提出及實施，人們越來越重視自己的健康和生存質量。

由于青春期PCOS病因尚不明確，有學者曾提出PCOS“青春期發(fā)育亢進學說”，認為PCOS是青春期的延續(xù)及擴大，青春期啟動異常與發(fā)育亢進是發(fā)病的誘因[23]。并且在青春期PCOS患者普遍存在血脂代謝異常[24]，若不及時進行非藥物干預治療，患者一旦由青春期進入育齡期，還會面臨不孕的風險，從長遠來看，糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗和脂代謝異常也是心血管疾病發(fā)生的高危因素。因此，越來越多的專家主張及時、盡早地通過生活方式的干預，減輕和控制體重，以干預青春期PCOS，同時加以必要的心理疏導。所以，對青春期PCOS患者進行有效的健康管理，具有長遠的現(xiàn)實意義。

2.1 控制體重

由于學業(yè)壓力大，讓很多患者處于長期久坐的狀態(tài)，缺乏必要的體育鍛煉，肥胖發(fā)生率逐年增加。研究顯示，體重與胰島素抵抗、胰島素分泌異常呈正相關，體重增加過快一定程度上可以誘使PCOS發(fā)病[25]。一旦出現(xiàn)胰島素抵抗，容易造成腹部脂肪堆積，影響正常排卵。近年研究發(fā)現(xiàn)[26，27]，通過減輕體重不僅可以減少外周脂肪的生成、減輕胰島素抵抗和抑制卵巢雄激素的產(chǎn)生，還可以改變體內激素環(huán)境，從而減輕月經(jīng)紊亂、肥胖、痤瘡等癥狀，并且還可以減少心血管疾病的高危因素。同時，要注意合理減重減脂，青春期正值生長發(fā)育黃金時期，切勿因過度減重減脂導致身體內環(huán)境紊亂，從而影響正常生長發(fā)育。建議每天進行 1小時的有氧運動，如慢跑、游泳、騎自行車等，每周堅持鍛煉3～5天。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖型患者通過自我體重管理，其月經(jīng)恢復率遠高于二甲雙胍治療[28]。

2.2 合理飲食

青春期少女正處于生長發(fā)育階段，長時期用藥會影響其發(fā)育內環(huán)境，通過飲食療法防治此病，患者依從性更好。飲食調節(jié)方面，由于青春期以生長發(fā)育為主，故飲食上以綠色蔬菜、優(yōu)質蛋白質和必要微量元素為主，平時應減少高熱量、高脂肪食物攝入。專家指出低糖低脂飲食在一定程度上可以改善胰島素抵抗，減少痤瘡的發(fā)生[29]。另外，制定個體化飲食不僅可以降低PCOS患者的BMI指數(shù)和腰臀比指數(shù)，還可以改善內環(huán)境紊亂，預防遠期并發(fā)癥的發(fā)生[30]。

2.3 心理疏導

心理健康是健康的重要組成部分。青春期少女正值心理發(fā)育時期，一方面需要面對學業(yè)、感情上的壓力；另一方面由于青春期的叛逆心理，如不能及時得到疏導，很容易引起情緒抑郁，成為發(fā)病誘因；部分患者因為肥胖、多毛、面部痤瘡等PCOS表現(xiàn)，又會加重自卑、自閉等負面情緒，不健康的情志因素進一步加快此病的發(fā)展，研究還發(fā)現(xiàn)長期的慢性應激會造成胰島素抵抗[31]。因此，針對青春期女孩的心理特點，制定個性化的心理疏導方案，對其進行積極的引導、干預，提高她們行為認知水平，對PCOS病的治療及孩子的健康成長具有重大意義。一項最新研究發(fā)現(xiàn)，通過練習八段錦可以明顯改善患者抑郁、焦慮狀態(tài)，改善患者人際關系[32]。因此，可以鼓勵患者在閑暇之余練習八段錦來修身養(yǎng)性。

3 結語

對于青春期PCOS的診斷，新的專家共識給出的3個必備條件來解決診斷方面的難題，但由于青春期PCOS的部分臨床癥狀與青春期生理特征有相似之處，因此診斷時仍需認真。治療方面，專家們皆主張分成近期治療和遠期治療，近期治療主要以調整月經(jīng)周期、降低雄激素水平為主，西醫(yī)多使用激素類避孕藥，中醫(yī)根據(jù)其病因病機的不同采取益腎填精、疏肝解郁、健脾化痰等治法；遠期治療則主要是通過對生活方式的調節(jié)干預，減輕和控制體重來預防和減輕遠期并發(fā)癥。同時，現(xiàn)代醫(yī)學模式為生物—心理—社會醫(yī)學模式，因此重視對患者的心理疏導，建立青春期PCOS的綜合管理，對治療本病及預防遠期并發(fā)癥具有長遠意義。