俞蔡丹，范建超，周 利

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)是育齡期女性較為常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌疾病之一，據(jù)最近的流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，多囊卵巢綜合征患病率約為 5%～10%，其占不孕人群的30%～40%，占不排卵性不育的75%左右。多囊卵巢綜合征以稀發(fā)排卵或無(wú)排卵、高雄激素血癥及卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕卣鳎R床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等。中醫(yī)古籍中無(wú)多囊卵巢綜合征的病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇?！秼D人良方·博濟(jì)方論》指出：“婦人病有三十六種，皆有沖任勞損而致?！惫P者試從“任通沖盛，經(jīng)孕有時(shí)”與“月經(jīng)不調(diào)，不孕”、“郁乃痤”與“痤瘡”、“沖任血盛”與“多毛”、“胞宮虛寒”與“卵巢多囊樣改變”、多囊卵巢綜合征調(diào)理沖任法等方面闡述多囊卵巢綜合征與沖任失調(diào)之間的相通性。

1 月經(jīng)不調(diào)、不孕與沖任失調(diào)

《素問(wèn)·上古天真論》：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)而下。”任通充盛，經(jīng)孕有時(shí)，月經(jīng)種子具有明顯的時(shí)間規(guī)律性，沖任二脈在不同的時(shí)期氣血盛衰也不盡相同。

沖為沖要之意，沖脈為血海、五臟六腑之海、經(jīng)脈之海，說(shuō)明沖脈為人身氣血運(yùn)行的要沖，屬陽(yáng)，主泄。任，妊也，有容任、擔(dān)任、妊養(yǎng)之意，任脈為陰脈之海，主一身之陰液，為婦人生養(yǎng)之本，屬陰，主藏[2-3]。在不同的月經(jīng)周期中，沖任之氣盛衰不同，疏泄收藏亦不同，因而表現(xiàn)出不同的月經(jīng)變化[4]。行經(jīng)期：月經(jīng)周期第1～4天，子宮血海由滿(mǎn)而溢，泄而不藏排除經(jīng)血，呈現(xiàn)重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，此期沖任皆盛，氣血滿(mǎn)則溢，沖脈主疏泄，在疏泄過(guò)程中，沖脈(陽(yáng)氣)漸衰，陰(任脈)始盛于陽(yáng)(沖脈)；經(jīng)后期：月經(jīng)周期第5～13天，子宮血?？仗摑u復(fù)，藏而不瀉，呈現(xiàn)重陰狀態(tài)。此期，任脈繼續(xù)蓄養(yǎng)，沖脈不再疏泄，沖任均以藏為主；經(jīng)間期：月經(jīng)周期第14～15天，也稱(chēng)氤氳之時(shí)，或稱(chēng)的侯、真機(jī)期(即西醫(yī)排卵期)，呈重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)、陰生陽(yáng)動(dòng)特征。此期，任脈蓄養(yǎng)已足，而沖脈之氣已漸積累，任通沖盛，陰陽(yáng)相合，易于受精；經(jīng)前期：月經(jīng)周期第15～28天，此期陰盛陽(yáng)生漸至重陽(yáng)。陰陽(yáng)(沖任二脈)俱盛，以備胎孕，若未受孕，陽(yáng)盛則開(kāi)，去舊生新，血海滿(mǎn)而溢，月經(jīng)來(lái)潮。沖任二脈在不同的時(shí)期氣血盛衰也不盡相同，有著明顯的時(shí)間規(guī)律性，若這種規(guī)律被打破，沖任失調(diào)，則月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)不孕。

多囊卵巢綜合征患者中月經(jīng)不調(diào)有多種表現(xiàn)[5]：①月經(jīng)量不多，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，相當(dāng)于中醫(yī)之“漏下”(非時(shí)而下，淋漓不斷)；②月經(jīng)稀發(fā)，內(nèi)膜增生，繼而出現(xiàn)功能失調(diào)性子宮出血，相當(dāng)于中醫(yī)之“崩”；③月經(jīng)稀發(fā)，甚或閉經(jīng)者，相當(dāng)于中醫(yī)之“月事不來(lái)”。有月事不來(lái)者，可為虛證，當(dāng)脾胃虛衰，無(wú)生化之源，或沖任虧虛，無(wú)力運(yùn)行氣血，則月事不來(lái)；也可為實(shí)證，如沖任被六淫外邪或七情郁滯，沖任不通，則月事不來(lái)。有崩漏者，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“陰虛陽(yáng)搏，謂之崩。”《丹溪心法》云：“婦人崩中者，由臟腑損傷沖任二脈，氣血故也?！薄督饏T要略》云：“虛寒相搏，此名為革，婦人則半產(chǎn)漏下?！标幪摶馃?、濕熱、痰熱、郁熱等熱伏沖任，陽(yáng)盛則開(kāi)，月經(jīng)淋漓不止，亦可為虛寒阻滯，氣血失固，漏下不止。崩漏者，主要表現(xiàn)為沖任損傷、調(diào)蓄失司。

多囊卵巢綜合征患者中也有具有規(guī)律的月經(jīng)周期，而無(wú)排卵或排卵稀少致不孕者[5]，筆者認(rèn)為可責(zé)之于沖任不調(diào)，沖任之氣或太過(guò)，或不足，或不平衡，無(wú)法形成氤氳之氣(真機(jī))?！鹅`樞·本神》云：“天之在我者德也，地之在我者氣也，德流氣搏而生者也。故生之來(lái)為之精，兩精相搏謂之神?！鄙袷侨酥龑毦珰馍裰唬巧c非生命的區(qū)別。神的產(chǎn)生，意味著一個(gè)生命的真正產(chǎn)生。兩精相搏為之神，在排卵期，天德下流，地氣上交，陰陽(yáng)相因，升降自如，沖任二脈處于“氤氳之期”，此時(shí)雄雌兩精相搏，乃成一形，反之，若非的侯之期，則不能成胎。排卵之后及黃體期，清陽(yáng)在上，濁陰在下，天地氣清，陰陽(yáng)俱盛，以備種子孕胎。因此排卵期必為沖任之氣相合，陰陽(yáng)相資，方能種子備胎。

2 多毛、痤瘡與沖任失調(diào)

多囊卵巢綜合征患者中，多毛與痤瘡是高雄激素血癥最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。70%的高雄激素水平多囊卵巢綜合征患者表現(xiàn)為多毛體征，陰毛濃密，呈三角形分布，延及腹中線(xiàn)，腹股溝及肛周，還可出現(xiàn)上唇細(xì)須或乳暈周?chē)L(zhǎng)毛等[5]，大致分布在沖任行經(jīng)主線(xiàn)?！鹅`樞·五音五味》云：“婦人之毋須者，毋血?dú)夂酰俊駤D人生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血故也”“宮者去其宗筋，傷其沖脈，血瀉不復(fù)，肉膚內(nèi)結(jié)，口唇不營(yíng)，故須不生”“此故天之所不足也，其沖任不盛，宗筋不成，有氣毋血，口唇不營(yíng)，故須不盛。”分別從婦人、宦者、天宦三者論述血虛可致不長(zhǎng)須的原因。婦人之生，因月事以時(shí)下，數(shù)脫于血而致沖任不得上營(yíng)于唇口；宦者去其宗筋，傷其沖脈，血瀉而不復(fù)上營(yíng)于唇口；天宦者沖任不盛，宗筋不成，有氣無(wú)血，唇口不營(yíng)，故均導(dǎo)致毛須不生。反推之，今多囊卵巢患者多毛，是否由沖任之血在外表現(xiàn)過(guò)盛而導(dǎo)致？

楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中云：“血?dú)馐?，則充膚熱肉，血獨(dú)盛，則澹滲皮膚，生毫毛”“美眉者太陽(yáng)多血，通髯極須者少陽(yáng)多血，美須者陽(yáng)明多血。”《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》云：“足陽(yáng)明之上，血?dú)馐ⅲ瑒t髯美長(zhǎng)；血少氣多，則髯短。故氣少血多，則髯少；血?dú)饨陨?，則無(wú)髯。”蓋血盛則澹滲皮膚而生毫毛，氣者所以熏膚充身澤毛者也?？梢?jiàn)，毛發(fā)的生長(zhǎng)與氣血息息相關(guān)，正如草的繁茂需要水的澆灌，毛發(fā)的生長(zhǎng)需要沖任之血的滋養(yǎng)[6]。多囊卵巢綜合征患者可表現(xiàn)為沖任受阻，沖任之氣血不能下注于胞宮，沖任下虛上盛，氣血沿沖任之脈上溢唇口，外溢脈外，便出現(xiàn)了月經(jīng)稀少而多毛發(fā)的癥狀。

關(guān)于痤瘡，西醫(yī)認(rèn)為多囊卵巢綜合征患者由于過(guò)多的雄激素刺激了毛囊皮脂腺單元，表現(xiàn)出油脂性皮膚，多見(jiàn)于額部、面頰、背部和胸部，最初表現(xiàn)為粉刺，以后可演變?yōu)檠?，或繼發(fā)膿包、結(jié)節(jié)、皮脂囊腫[5]。《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者……汗出見(jiàn)濕，乃生痤痱……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為渣，郁乃痤。”王冰注曰：“時(shí)月寒涼，形勞汗發(fā)，凄風(fēng)外薄，膚腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空滲涸，刺長(zhǎng)于皮中，形如米，或如針。久者上黑，長(zhǎng)一分，余色白英而瘦(疑為痤)于玄府中，俗曰粉刺，解表已。玄府，謂汗孔也，痤為色赤嗔憤，內(nèi)蘊(yùn)血膿，形小而大如酸棗，或如按豆，此皆陽(yáng)氣內(nèi)郁所為，待耎而攻之，大甚炳出之?！标?yáng)氣被郁，液凝為渣，乃成痤瘡。筆者推斷沖任受阻，沖任之氣血溢于脈外，多氣多血，血中含陽(yáng)，陽(yáng)盛則開(kāi)，使玄府，即毛孔打開(kāi)，適逢外邪，如濕邪，阻遏陽(yáng)氣，陽(yáng)氣被郁，與外邪一起堵塞在毛孔之中，乃發(fā)為痤瘡。

故痤瘡和多毛可認(rèn)為是沖任受阻，沖任之血不下注胞宮，而上溢脈外，在外表現(xiàn)出陽(yáng)盛狀態(tài)，發(fā)為痤瘡，多毛。“血?dú)馐?，則充膚熱肉”，多囊卵巢綜合征患者也多表現(xiàn)為肥胖體征。就多囊卵巢綜合征患者中，20%～30%的患者可伴有血清泌乳素PRL輕度增高[7]。 高泌乳素血癥也可認(rèn)為是沖任受阻的表現(xiàn)。孫一奎在《赤水玄珠·調(diào)經(jīng)門(mén)》中云：“夫血者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟， 灑陳于六腑， 男子化而為精，女子上為乳汁，下為月水?！薄秼D人良方》中云：“乳汁茲于沖任。”因此多囊卵巢綜合征患者中，其下月事不來(lái)，其上血清泌乳素增多，蓋沖任受阻，沖任之血上逆之故。

3 卵巢多囊樣改變與沖任失調(diào)

多囊卵巢綜合征患者雙側(cè)卵巢較正常卵巢增大 2～5 倍。 卵巢白膜均勻性增厚，其下可見(jiàn)許多閉鎖卵泡和處于不同發(fā)育期的卵泡。 卵巢間質(zhì)增厚，有時(shí)可見(jiàn)黃素化間質(zhì)細(xì)胞， 但無(wú)成熟卵泡生成及排卵跡象。 一般在超聲下發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑 2～9 mm 的卵泡≥12個(gè)和(或)卵巢體積≥10 mL[8]。 主要表現(xiàn)為兩方面，一為白膜間質(zhì)增厚硬化，二為卵泡發(fā)育不成熟，發(fā)展為多個(gè)囊性卵泡或閉鎖卵泡，略似于中醫(yī)的“癥瘕”?！端貑?wèn)·骨空論》云：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚。”瘕聚，積聚也?，F(xiàn)代認(rèn)為積的腫塊固定有形，積有痛處，以血瘀為主。聚則時(shí)聚時(shí)散，痛無(wú)定處，以氣滯為主，可見(jiàn)女子任脈為病，氣滯血瘀，則易發(fā)為瘕聚。卵巢多囊樣改變主要表現(xiàn)為有形之積聚，似中醫(yī)之“癥瘕”[9]。隋·巢元方在《諸病源候論》中云：“癥瘕者，皆有寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟腑氣相搏結(jié)所生也。其病不動(dòng)者，其名為癥。若病雖有結(jié)瘕，而可推移者，名為瘕。瘕者，假也，謂虛假可動(dòng)者也。”筆者認(rèn)為卵巢白膜間質(zhì)增厚、硬化，皮質(zhì)表層纖維化，血管顯著存在[7]，推之不動(dòng)，似中醫(yī)之“癥”。囊性卵泡假汁液積聚，推之可動(dòng)，似中醫(yī)之“聚”。癥瘕形成的原因主要為沖任虛冷氣滯，積有形之邪，或血或痰，久而成積，形成“癥瘕”。

《金匱要略·婦人雜病篇》云：“婦人病，因虛積冷，結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)，胞門(mén)寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)?！比魦D人沖任二脈虛損阻滯不能下注胞宮，則胞宮氣血不足，或氣滯血瘀，則無(wú)以溫化滋養(yǎng)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陽(yáng)化氣，陰成形?！睆埦霸雷⒃唬骸瓣?yáng)動(dòng)而散，故化氣，陰?kù)o而凝，故成形?！苯癜麑m虛寒，陽(yáng)氣不足，無(wú)以溫煦生化，故難以形成成熟卵泡。陰氣積聚，無(wú)以發(fā)散，久而久之，可見(jiàn)卵巢多囊樣改變。

4 結(jié)語(yǔ)

沖任二脈隸屬于奇經(jīng)八脈?！峨y經(jīng)·二十八難》云：“其奇經(jīng)八脈者，比于圣人圖設(shè)溝渠，溝渠滿(mǎn)溢，流于深湖，故圣人不能拘通也。”《難經(jīng)·二十七難》云：“反此八脈者，皆不拘于經(jīng)，故曰奇經(jīng)八脈也，經(jīng)有十二、絡(luò)有十五，凡三十七氣，相隨上下……此絡(luò)脈滿(mǎn)溢，諸經(jīng)不能復(fù)拘也?！笔ト艘詼锨蔀橛鳎瑢⒄?jīng)比作溝渠，將奇經(jīng)比作湖海，溝渠中的水流向湖海，湖海能調(diào)蓄溝渠，但是湖海中的水不能再倒流入經(jīng)渠，湖海也不受經(jīng)渠管束。同理沖任二脈中的氣血，受之于五臟六腑十二經(jīng)，但是不再逆流回十二經(jīng)，無(wú)關(guān)臟腑。病在沖任，則無(wú)關(guān)臟腑[10]。治病求本，當(dāng)以調(diào)理沖任為治。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中著有“調(diào)沖八法”，喜用血肉有情之品，以充養(yǎng)奇經(jīng)之精血，治療各類(lèi)婦科雜?。弧逗巫踊磁平?jīng)驗(yàn)集》著有“調(diào)沖十法”；張錫純著有理沖湯、溫沖湯、固沖湯、安沖湯等法。調(diào)理沖任之法在治療多囊卵巢綜合征等婦科疾病中都發(fā)揮了很好的療效。針刺調(diào)理沖任治療多囊卵巢綜合征，亦越來(lái)越受到學(xué)者的關(guān)注，其在促排卵、降低雄激素、改善胰島素抵抗等多個(gè)方面均取得了較好的療效[11]。多囊卵巢綜合征主要乃沖任失調(diào)所致，氣血不能下注胞宮，胞宮虛寒，則月經(jīng)稀少，排卵稀發(fā)或無(wú)排卵，卵巢多囊樣改變，沖任上逆，則發(fā)為多毛痤瘡。多囊卵巢綜合征臨床表現(xiàn)與沖任失調(diào)之間存在諸多相通性，故筆者認(rèn)為在治療多囊卵巢綜合征，不妨直接從調(diào)理沖任入手，以提高臨床療效。