朱宇翔，劉志剛

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院·北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院·泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院 (天津 300457)

二尖瓣疾病是因黏液樣變性、先天性、退行性病變及炎癥等因素導(dǎo)致的瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常[1]。研究資料顯示，20世紀(jì)70年代，我國成年人患心瓣膜病的比例達(dá)到1.9‰～2.9‰，而伴隨抗生素使用的普及，該病的患病率與病死率明顯下降，但患病人數(shù)仍較多[2]。以往臨床對(duì)于二尖瓣疾病患者多借助機(jī)械或生物人工瓣膜行二尖瓣置換術(shù)治療，而隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，二尖瓣瓣膜成形術(shù)逐漸替代置換術(shù)用于二尖瓣疾病患者治療中，相較于置換術(shù)，術(shù)后無須進(jìn)行抗凝，可減少心內(nèi)膜炎與血栓栓塞事件的發(fā)生，最大優(yōu)勢(shì)在于可維護(hù)心室功能[3]?，F(xiàn)就二尖瓣瓣膜成形術(shù)用于各類二尖瓣疾病患者治療中的效果展開如下綜述。

1 退行性二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣瓣膜成形術(shù)是退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者治療的首選方式，在退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者中使用率占95%。張華鋒等[1]將二尖瓣瓣膜成形術(shù)用于43例非風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者治療中，所有患者均置入二尖瓣成形環(huán)，結(jié)果顯示，除在院死亡1例，所有患者均無再次手術(shù)及死亡，證明非風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者采用二尖瓣瓣膜成形術(shù)可獲得良好的成效。同期瓣葉滑動(dòng)成形術(shù)與Carpentier矩形切除現(xiàn)已成為后瓣葉脫垂患者治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，此外有許多其他成形術(shù)在前葉脫垂患者修補(bǔ)治療中得到應(yīng)用，如腱索轉(zhuǎn)移、人工腱索、三角形切除及緣對(duì)緣技術(shù)等。使用人工腱索并結(jié)合其他二尖瓣成形技術(shù)用于前后葉脫垂患者治療中的手術(shù)效果更明顯。許國安等[4]對(duì)二尖瓣成形術(shù)用于復(fù)雜二尖瓣關(guān)閉不全患者矯治的中遠(yuǎn)期效果進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出使用多種成形術(shù)治療復(fù)雜二尖瓣關(guān)閉不全患者可獲取良好的中遠(yuǎn)期效果。

2 風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全

以傳統(tǒng)成形術(shù)治療風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者效果不甚理想，病變組織可能存在一定程度的遺留，造成成形失敗。張忠義等[5]對(duì)二尖瓣綜合成形術(shù)用于風(fēng)濕性二尖瓣病變患者的治療效果進(jìn)行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于瓣膜置換組，綜合瓣膜成形組心臟彩超情況更優(yōu)，療效更顯著。二尖瓣瓣膜成形術(shù)在兒童風(fēng)濕性瓣膜治療中的認(rèn)可度較高，而二尖瓣成形環(huán)則是成形術(shù)實(shí)施的關(guān)鍵組成。研究發(fā)現(xiàn)，使用可吸收瓣環(huán)第1年的跨瓣壓差可明顯降低，部分學(xué)者指出，風(fēng)濕性瓣膜病患者實(shí)施雙瓣手術(shù)過程中不推薦二尖瓣瓣膜成形術(shù)，若風(fēng)濕性病變較嚴(yán)重，瓣葉與乳頭肌融合，則仍推薦采用二尖瓣瓣膜成形術(shù)[6]。

3 感染性心內(nèi)膜炎

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，正常人群患感染性心內(nèi)膜炎的比例為1.6%～6.2%[7]。雖然近年來針對(duì)該病患者治療的方法已逐漸成熟，但其患病率與病死率仍處于較高水平。臨床治療心內(nèi)膜炎患者以抗生素用藥治療與外科手術(shù)方式治療為主。二尖瓣瓣膜成形術(shù)自20世紀(jì)60年代便被用于感染性心內(nèi)膜炎患者治療中，目前愈發(fā)受到臨床的重視。使用二尖瓣瓣膜成形術(shù)不僅對(duì)瓣膜生長(zhǎng)、發(fā)育不會(huì)造成影響，患者無須接受抗凝治療，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低，而且該術(shù)式能夠最大限度保留心室功能與瓣下組織，降低病死率，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)以及遠(yuǎn)期生存率具有改善作用。王強(qiáng)等[8]對(duì)原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎反流患者應(yīng)用人工腱索行二尖瓣成形術(shù)治療，并對(duì)中遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)原發(fā)性感染性二尖瓣反流患者通過人工腱索行二尖瓣成形術(shù)治療，手術(shù)安全、可靠，療效滿意。

4 缺血性二尖瓣關(guān)閉不全

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全多是因心肌梗死造成，是導(dǎo)致心肌梗死患者死亡的重要原因，且心肌梗死患者發(fā)生缺血性二尖瓣關(guān)閉不全率約為30%。依據(jù)疾病發(fā)生時(shí)間可分為急性期與慢性期，慢性二尖瓣關(guān)閉不全較常見，為臨床治療的重點(diǎn)，最常用方法為二尖瓣瓣膜成形術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，使用二尖瓣修復(fù)手術(shù)治療二尖瓣缺血性與退行性疾病患者效果相同，臨床普遍認(rèn)為，對(duì)于中度及以上的反流需行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)配合糾正術(shù)，輕度及以下的反流則無須進(jìn)行手術(shù)[9]。而爭(zhēng)議最大的則是中度缺血行二尖瓣關(guān)閉不全治療方案的選取。梁林等[10]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)配合二尖瓣成形術(shù)用于老年缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者治療中存在復(fù)發(fā)可能，而冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)配合二尖瓣置換術(shù)對(duì)患者術(shù)后糾正效果滿意，但感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較二尖瓣成形術(shù)高，因此可依據(jù)患者實(shí)際病變類型、程度及心功能情況選擇合適的手術(shù)方式。

5 擴(kuò)張性心肌病

總結(jié)以往資料發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張性心臟病合并二尖瓣關(guān)閉不全患者的預(yù)后效果不甚理想，同時(shí)指出對(duì)無法接受心臟移植或心功能衰竭嚴(yán)重的終末期患者，推薦使用二尖瓣瓣膜成形術(shù)治療，在一定程度上對(duì)病情發(fā)展有延緩作用，可降低病死率[11]。鄒明輝等[12]回顧性分析586例實(shí)施先天性心臟畸形矯正并同期接受二尖瓣瓣膜成形術(shù)治療兒童的臨床資料，對(duì)早中期治療療效進(jìn)行分析，得出結(jié)論，對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全患兒采用二尖瓣成形術(shù)的近中期療效滿意，且相較于重度關(guān)閉不全患兒，中度關(guān)閉不全患兒接受手術(shù)后5年復(fù)發(fā)率低；此外，二尖瓣狹窄病變5年狹窄復(fù)發(fā)率較高，成形效果不甚理想。

6 先天性二尖瓣關(guān)閉不全

對(duì)先天性二尖瓣關(guān)閉不全患者的遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，二尖瓣瓣膜成形術(shù)用于先天性瓣膜病患者治療可獲得良好的成效。使用二尖瓣瓣膜成形術(shù)可盡可能保留瓣膜、瓣下組織及心室形態(tài)，保護(hù)心室與瓣膜正常功能，對(duì)于各類型二尖瓣關(guān)閉不全成人與兒童病變均適用[13]。此外，需要注意的是，因小兒的瓣環(huán)發(fā)育尚不完全，加之心腔較小，盡量避免人工瓣膜的置入。先天性瓣膜疾病在臨床上的發(fā)病率不高，一旦發(fā)生多伴有其他的心臟畸形。針對(duì)先天性二尖瓣疾病患兒需盡早實(shí)施二尖瓣瓣膜成形術(shù)治療，尤其是病情嚴(yán)重患兒，盡早實(shí)施手術(shù)對(duì)挽救患兒生命具有重要意義。蔡巍巍等[14]選取30例研究對(duì)象，以多普勒彩色超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)心功能情況，得出結(jié)論，二尖瓣成形術(shù)用于先天性心臟二尖瓣關(guān)閉不全嬰幼兒治療中可有效改善患兒的心功能，療效可靠。

7 結(jié)論

二尖瓣瓣膜成形術(shù)對(duì)于各種原因?qū)е碌亩獍昙膊』颊咧委熅诌m用，但二尖瓣瓣膜成形術(shù)的實(shí)施對(duì)技術(shù)要求較高，要求外科醫(yī)師具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。伴隨外科技術(shù)的日益標(biāo)準(zhǔn)化，二尖瓣瓣膜成形術(shù)應(yīng)用逐漸廣泛，而二尖瓣病理分型及病變發(fā)生對(duì)瓣膜成形術(shù)術(shù)式的選取及療效影響較大，在使用過程中需結(jié)合患者實(shí)際病理結(jié)構(gòu)以及病因，選取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。