劉國(guó)春，郭 航

（瑞泰口腔醫(yī)院 北京市 100107）

下頜管為位于下頜骨骨松質(zhì)間的骨密質(zhì)管道[1]。其位置和走行一直是口腔頜面外科關(guān)注的重點(diǎn)，下頜神經(jīng)血管束的損傷是種植和牙槽外科手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。本研究采用CBCT三維成像技術(shù)對(duì)患者的下頜神經(jīng)管進(jìn)行觀察，分析其分支及分布。

1 資料與方法

選取2017年8月—2018年4月就診于瑞泰口腔醫(yī)院行CBCT檢測(cè)的患者265人，雙側(cè)共530側(cè)，其中男性125人，女性140人，年齡20～91歲、平均38.03歲?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)下頜骨病變及下頜骨手術(shù)史，無(wú)放射性檢查禁忌癥，下頜神經(jīng)管管口至頦孔間下頜神經(jīng)管影像清晰可見(jiàn)。

采用口腔錐形束CT掃描機(jī)（Kavo 3D exam CBCT，Kavo公司）進(jìn)行口腔頜面部掃描，掃描范圍：160mm×130mm，立體像素大?。?.25mm3，掃描條件：120kV。受檢者身體面向前方，端坐放松，頭顱矢狀面與地面垂直，上下頜牙列咬合關(guān)系為正中合，鼻翼耳平線與地面平行，固定頭位，進(jìn)行拍攝。所有的CBCT原始圖像均由放射科專業(yè)技師進(jìn)行拍攝。

CBCT原始數(shù)據(jù)上傳完成后，采用廠家自帶KaVo exam Viasion軟件，在預(yù)覽屏幕模式下，復(fù)位所有窗口／級(jí)別，調(diào)整明暗對(duì)比度，判斷有無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)管分支及起始位置。為避免誤差，所有圖像由同一名醫(yī)師在同一臺(tái)電腦上重復(fù)觀測(cè)2次，每次間隔1周。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)管分支發(fā)生率265例患者，共530側(cè)下頜神經(jīng)管中觀察到35例患者存在分支，其中男性16例，女性24例，單側(cè)分支30例，雙側(cè)分支5例，共計(jì)40側(cè)，下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率為7.55%。卡方檢驗(yàn)P＞0.05，男女性下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 神經(jīng)管分支類型及構(gòu)成比按Naitoh's分類法，F(xiàn)orward類分支管構(gòu)成比為30%（12/40），Dental類為50%（20/40），Retromolar 類為 20%（8/40）。

3 討論

關(guān)于下頜神經(jīng)管的早期研究認(rèn)為在人類的胚胎發(fā)育初期，下頜骨每側(cè)都有三條神經(jīng)管，分別用于支配前牙、前磨牙、磨牙，隨著發(fā)育的進(jìn)行逐漸融合為一條神經(jīng)管，如果融合過(guò)程中受到干擾，就會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)管分支的發(fā)生[3-4]。由于不同的神經(jīng)分支供應(yīng)不同的牙齒組，Ajit AULUCK推測(cè)先天缺少一些牙齒可能歸因于不同神經(jīng)分支的發(fā)育不足。因下頜神經(jīng)管的走行存在很大的個(gè)體差異，也可能有分支存在，手術(shù)操作可能會(huì)造成神經(jīng)及其分支和血管的損傷。

磨牙后區(qū)行種植手術(shù)，因骨量不足、或因手術(shù)操作使神經(jīng)血管術(shù)收到壓迫或損害，可能會(huì)造成術(shù)中出血，術(shù)后感覺(jué)異常、感覺(jué)減退、麻木等感覺(jué)障礙[2]。存在下頜神經(jīng)管分支時(shí)，臨床種植及取骨時(shí)應(yīng)考慮神經(jīng)管分支的走行及分布范圍，避免引起出血及神經(jīng)損傷。在CBCT輔助下，可以提高種植修復(fù)的成功率[3]。

牙槽外科手術(shù)也可能會(huì)造成下牙槽神經(jīng)損傷。李庭庭等通過(guò)文獻(xiàn)分析指出下牙槽神經(jīng)損傷90%是由于拔除下頜阻生齒引起的。Ghaeminia H等人指出第三磨牙拔除術(shù)損傷下牙槽神經(jīng)的總體風(fēng)險(xiǎn)約為0.4%～6%。

由于曲面斷層片二維成像的局限性，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估牙槽嵴形態(tài)及重要解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系[11-13]，對(duì)下頜后牙區(qū)手術(shù)可能造成神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)就無(wú)法充分預(yù)判。KFukami等人通過(guò)尸體研究發(fā)現(xiàn)，CBCT對(duì)于下頜神經(jīng)管變異的診斷具有重要意義[14]。通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在曲面斷層片上，下頜神經(jīng)管變異的發(fā)生率為3.06%～13.3%；CBCT影像中下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生率為10.2%～95%。KMizbah等人通過(guò)文獻(xiàn)檢索指出下頜神經(jīng)管變異的發(fā)生率在0.08%～65%之間。所以，CBCT提高了神經(jīng)管變異的診斷精確率。下頜神經(jīng)管周?chē)庸瞧べ|(zhì)有助于下頜神經(jīng)管的識(shí)別，在CBCT影像上，下頜神經(jīng)管通常表現(xiàn)為射線可透過(guò)的區(qū)域，并且具有清晰的邊界。觀察主管周?chē)欠裼衅渌軤钣跋?，并根?jù)Auluck等人提出的方法判斷該管狀影像是否為下頜神經(jīng)管分支，即該管狀影像是否由主管發(fā)出來(lái)判斷是否為分支。本文中，通過(guò)CBCT發(fā)現(xiàn)下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生率為7.55%，男女性之間神經(jīng)管分支的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。關(guān)于神經(jīng)管分支的發(fā)生率不盡相同，分型方法也有多種。Naitoh等根據(jù)神經(jīng)管分支及分布在CBCT圖像上的表現(xiàn)分為四類，即Forward類、Dental類、Buccolingual類、Retromolar類。本文中Forward類分支管構(gòu)成比為30%，Dental類為50%，Retromolar類為20%。研究分析表明下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生率不盡相同，男女之間也可能存在一定差異，這可能與統(tǒng)計(jì)誤差、基因、環(huán)境等因素有關(guān)。

總之，隨著CBCT圖像分辨率的提高，能夠在一定程度上提高對(duì)下頜神經(jīng)管的走行及變異情況的三維圖像分析，幫助術(shù)者選擇更恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，提高診療水平。