卜靜婷，徐曉紅（通訊作者）

（1廣東醫(yī)科大學(xué) 廣東 湛江 524023）

（2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 廣東 湛江 524000）

非腫塊型乳腺病變的定義是在兩個(gè)不同垂直切面上看到的不具有空間占位效應(yīng)的片狀低回聲區(qū)，該病變?nèi)狈γ鞔_形態(tài)和邊界，且與周邊實(shí)質(zhì)及對(duì)側(cè)乳房相同區(qū)域有不同的超聲特征[1-3]。近年來(lái)，隨著超聲探頭分辨率的不斷提高，超聲能夠檢測(cè)到以往不能檢測(cè)的各種形態(tài)乳腺病變。因此，本文總結(jié)了非腫塊型乳腺癌在二維超聲、多普勒超聲、超聲造影、超聲彈性成像、三維超聲上的不同聲像圖特征，以提高人們對(duì)其的認(rèn)識(shí)和診斷準(zhǔn)確率。

1 二維超聲

常規(guī)二維超聲是乳腺超聲檢查中最常用及最重要的超聲檢查方法，可以得到非腫塊型乳腺癌的位置、數(shù)量、大小、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化、有無(wú)導(dǎo)管擴(kuò)張和腋窩淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)等基本信息，只有熟練掌握了其聲像圖特征才能夠更好的做出判斷。

在美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)和系統(tǒng)（American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System）中缺乏對(duì)非腫塊型乳腺病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2、4、5]。2004年，非腫塊型乳腺病變首次被日本乳腺和甲狀腺超聲學(xué)會(huì)進(jìn)行系統(tǒng)地組織和分類，其聲像圖分為四類：導(dǎo)管型，多囊腫模式（多個(gè)微小或小囊腫），低回聲區(qū)（包括均勻型，斑駁型和地理型），結(jié)構(gòu)紊亂[6]。Kim等[7]研究發(fā)現(xiàn)非腫塊型乳腺惡性病變較良性病變更容易表現(xiàn)為斑駁型和地理型，區(qū)域分布，可見鈣化以及更豐富的血流信號(hào)。而Morishima等則認(rèn)為地理型通常含侵入性成分[8]。

2 多普勒超聲

多普勒超聲成像需要與二維超聲結(jié)合應(yīng)用才能夠更好的發(fā)揮作用。彩色多普勒血流（color Dopplor fiow imaging）成像可以評(píng)估非腫塊型乳腺癌血流的速度、方向和分布情況；而能量多普勒成像（power dopplor imaging）對(duì)血流具有更高的靈敏度但沒有方向信息；頻譜多普勒則可以測(cè)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)。

新血管及微血管生成是非腫塊型乳腺癌快速生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，病灶血流情況的評(píng)估目前多以Adler半定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，非腫塊型乳腺惡性病變血流信號(hào)多表現(xiàn)為2～3級(jí)，良性病變多為0～1級(jí)，因此，非腫塊型惡性病變比良性病變的血流信號(hào)更豐富[5]，頻譜呈高速高阻。大多數(shù)研究[9-10]表明乳腺惡性病變血管成像常表現(xiàn)為豐富且紊亂的血管，粗細(xì)不均，呈放射狀，多見穿支血管。多普勒超聲對(duì)診斷非腫塊型乳腺癌具有一定的優(yōu)勢(shì)，為日常臨床工作提供了極其重要的診斷依據(jù)。

3 超聲造影

超聲造影（contrast enhanced ultrasound）是對(duì)非腫塊型乳腺癌血管成像的另一種檢查方法。這是一種評(píng)估病灶微血管分布和動(dòng)態(tài)灌注的新技術(shù)[11]，通過(guò)外周靜脈推注具有微泡的造影劑，增強(qiáng)超聲檢查中的血管信號(hào)，觀察病灶微血管灌注的全過(guò)程，將其圖像存儲(chǔ)為視頻，用于后續(xù)進(jìn)行定性和定量分析。Zhang等[12]研究發(fā)現(xiàn)非腫塊型乳腺癌的CEUS多表現(xiàn)為蟹爪樣增強(qiáng)，早期充盈時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間更快，達(dá)峰值強(qiáng)度更強(qiáng)，呈“快進(jìn)快出”模式，增強(qiáng)后范圍較二維測(cè)量范圍增大。目前超聲造影對(duì)乳腺癌的診斷已有大量相關(guān)研究，目前關(guān)于非腫塊型乳腺癌的超聲造影表現(xiàn)的文章極少，其擁有廣闊的臨床應(yīng)用前景，值得我們?nèi)蘸筮M(jìn)一步的研究。

4 超聲彈性成像

彈性成像是一種能夠相對(duì)客觀地評(píng)估不同組織的軟硬程度（彈性系數(shù)）的診斷技術(shù)，其表現(xiàn)出比手動(dòng)觸診更高的敏感性，目前三種常用的彈性成像技術(shù)有剪切波彈性成像、聲輻射力脈沖成像和壓迫式彈性成像。

在彈性成像上，非腫塊型乳腺惡性病變較良性病更硬，并且在SWE上的彈性模量平均值和最大值更大[13]。Choi等[14]研究表明剪切波彈性成像和彩色多普勒超聲相結(jié)合可以幫助非腫塊型乳腺病變的BI-RADS 4a類病灶的避免不必要的活組織檢查，而且兩者結(jié)合在評(píng)估非鈣化的非腫塊型乳腺病變可能具有更大的臨床價(jià)值。最近研究[12]發(fā)現(xiàn)二維超聲，二維超聲+多普勒，二維超聲+彈性成像，二維超聲+超聲造影和多模方法的敏感性和特異性分別為100%和29%，92.5%和41.9%，97.5和58.1%，90.0%和58.1%，95.0%和77.4%，這五種方法準(zhǔn)確度分別為69.0%，70.4%，80.2%，76.1%和87.3%。這種多模方法包括二維超聲（微鈣化），彈性成像（高硬度）和超聲造影（高增強(qiáng)），此方法簡(jiǎn)單，診斷性能高，有助于預(yù)測(cè)非腫塊型乳腺癌，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

5 三維超聲

超聲在乳腺檢查中能夠提供相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)及組織軟硬度等信息，然而，這依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)和偏好，又無(wú)法從冠狀面觀察病灶，為了解決這些缺點(diǎn)，三維超聲技術(shù)—自動(dòng)乳腺全容積成像（automated breast volume scanner）[15]應(yīng)運(yùn)而生，可以同時(shí)評(píng)估三個(gè)正交平面（軸向，冠狀和矢狀面），能更好地展示乳腺解剖結(jié)構(gòu)和評(píng)估病灶邊緣，降低操作者之間的差異，此外，它還能減少檢查時(shí)間。

譚艷娟等[16]研究表明，ABVS在診斷非腫塊型乳腺癌的特點(diǎn)包括冠狀面“匯聚征”、微鈣化、片狀低回聲區(qū)這三個(gè)方面，其中，匯聚征是由于周圍正常組織被癌細(xì)胞浸潤(rùn)而產(chǎn)生收縮、被牽拉的征象。另外，Tozaki等[17]使用ABVS掃描后3D數(shù)據(jù)，根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)非腫塊乳腺病變進(jìn)行分類，局部低回聲區(qū)域具有三個(gè)可疑發(fā)現(xiàn)之一（節(jié)段分布，導(dǎo)管改變和微鈣化）被定義為4a類。具有兩個(gè)或三個(gè)可疑發(fā)現(xiàn)的局部低回聲區(qū)域分別被定義為4b類或5類。因此，通過(guò)ABVS多平面和多切面的觀察和評(píng)估病灶，彌補(bǔ)了二維超聲的不足，對(duì)提高非腫塊型乳腺癌診斷率具有重要意義。

6 總結(jié)

常規(guī)二維超聲依然是診斷非腫塊型乳腺癌的基礎(chǔ)，多普勒超聲可顯示病灶周邊與內(nèi)部血流分布情況，而超聲造影對(duì)病灶微血管動(dòng)態(tài)分布更加敏感，彈性超聲成像可以客觀評(píng)估病灶軟硬程度，三維超聲則通過(guò)多平面來(lái)更好地觀察病灶結(jié)構(gòu)，因此，聯(lián)和多種超聲技術(shù)有助于提高對(duì)早期非腫塊型乳腺癌的檢出率，早期治療，從而提高患者生存率。