薛瑞文 許 紅 王 斌

（陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

缺血性中風又稱為缺血性腦卒中，是一種由于腦 血管畸形或血栓脫落引起的急性腦血管疾病，以腦組織缺血缺氧并腫脹壞死為主要病理表現(xiàn)，最終可引起神經(jīng)功能損傷，導致肢體偏癱、失語等并發(fā)癥的發(fā)生［1］。缺血性中風已成為全球性醫(yī)學難題，對于發(fā)病早期患者及時溶栓具有重要意義，但患者多為老年人，身體機能差而難以耐受溶栓。同時，受到醫(yī)療水平限制，部分患者就診時已錯過最佳治療時機。缺血再灌注傷是導致此類患者死亡的重要原因，而炎性因子升高與氧化應激反應是引發(fā)再灌注傷的關鍵因素，并且是評估腦卒中患者預后及臨床療效的較敏感指標［2-3］。中醫(yī)學認為本病是由風痰擾動清竅，神明損傷所致，目前治療多以“瘀血”為出發(fā)點，而隨著病情發(fā)展多可表現(xiàn)為痰熱腑實證［4］。針刺是中醫(yī)特色療法，對于本病的治療有確切療效。黃竹清腦顆粒以黃連溫膽湯為基礎，加強通腑泄熱功效而研制成的制劑。本研究探討黃竹清腦顆粒聯(lián)合針刺治療的方案在缺血性中風（痰熱腑實證）中的應用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合缺血性中風診斷標準［5］，均為局灶型梗死［1］，要求內科保守治療；中醫(yī)證型痰熱腑實證［6］；2周內未出現(xiàn)出血性腦卒中者；經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員為批準；簽署本研究知情同意書。排除標準：施針部位破潰或既往存在暈針病史者；婦女妊娠或生理期不便納入者；合并腦出血、腦部腫瘤、精神障礙等疾病者；受試藥物過敏者；凝血功能或肝腎功能障礙者。

1.2 臨床資料 采用隨機數(shù)字表法將2016年7月至2017年12月因缺血性中風（痰熱腑實證）就診的120例患者分為3組各40例。對照1組男性23例，女性17 例；年齡 49～73 歲，平均（59.26±7.63）歲；病程 5～12 h，平均（8.12±0.39）h；基礎病中冠心病23例，高脂血癥21例，高血壓病15例，糖尿病19例。對照2組男性22例，女性 18 例；年齡 47～72 歲，平均（60.14±7.82）歲；病程 4～13 h，平均（8.01±0.43）h；基礎病中冠心病 21例，高脂血癥21例，高血壓病16例，糖尿病18例。觀察組男性 25 例，女性 15 例；年齡（50～73）歲，平均（60.15±7.82）歲；病程 5～13 h，平均（8.26±0.38） h；基礎病中冠心病22例，高脂血癥23例，高血壓病17例，糖尿病19例；發(fā)病類型中大面積梗死15例，局灶型梗死25例。各組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）

1.3 治療方法 對照1組：患者入院后立即予Ⅰ級護理，心電監(jiān)護，建立靜脈通道，保持呼吸道通暢，吸氧（3 L/min流速），控制血壓及調節(jié)水/電解質平衡。瑞舒伐他?。斈现扑?，10 mg/片，批號 20160712， 20170325）10 mg，口服，每晚1次。氯吡格雷（杭州賽諾菲制藥，75 mg/片，批號20160609，20170417）75 mg，口服，每日1次。阿司匹林腸溶片 （北京太洋制藥，100 mg/片，批號20160914，20170806）100 mg，口服，每日 1 次。 依達拉奉注射液（國瑞制藥，30 mg/支，批號 20160907， 201709166）30 mg加入0.9%氯化鈉注射液（科倫藥業(yè)，250 mL/瓶，批號 20161009，20171019， 20171216）250 mL 靜滴，每日2次。根據(jù)患者血壓、血糖及并發(fā)癥情況進行藥物干預，生命體征穩(wěn)定后早期即指導患者行康復訓練，指導患者定時翻身，逐漸使患肢感覺刺激提高并由被動向主動轉變。抑制手法降低患側肢體肌張力，行坐位平衡訓練及起坐訓練以增強耐力、肌力、平衡力。加強生活活動能力訓練，主要包括梳頭、穿衣、步行，上述訓練時強度均應循序漸進，以不增加疲勞感為宜，上述訓練每次總計30 min，每日1次。對照2組：在對照1組基礎上聯(lián)合針刺治療［2］，取雙側內關、合谷，水溝，患側豐隆、天樞、三陰交、尺澤、委中為主穴，并隨癥加減用穴。急性期十宣刺絡放血（每周1次）。偏癱：在下肢針刺陽陵泉、風市、環(huán)跳、足三里、照海；在上肢者針刺手三里、曲池、陽溪、肩髃。失語：玉液、風池、風府、金津?？诮峭嵝保呼~腰、下關、地倉、頰車、攢竹。神志不清：百會、印堂、四神沖。開竅醒神針法針刺水溝、內關、三陰交、委中諸穴，針刺深度及角度參照《針刺學教材》，操作時患者內關（雙側）直刺1.5寸，行提插捻轉瀉法，時間1 min；水溝采用雀啄手法，3次，以患者眼球濕潤為度；三陰交行提插補法，尺澤行提插捻轉瀉法，委中穴行提插瀉法，針刺三陰交、尺澤、委中3穴均以患肢發(fā)生3次抽動為度方可停止。常規(guī)瀉法針刺豐隆、合谷，頰車透地倉，其余穴位均常規(guī)采用平補平瀉法，均操作時間1 min，以得氣為度，得氣后留針30 min。觀察組：在對照2組基礎上聯(lián)合黃竹清腦顆?？诜宏惼ぁ④蜍?、法半夏各 15 g，大黃 5 g，竹茹 10 g，當歸 12 g，枳實8 g，黃連3 g。由本院制劑中心統(tǒng)一生產(chǎn)，每包藥10 g，每次1包，用溫水沖服成100 mL，3每日3次，各組患者均以28 d為1個療程。

1.4 觀察指標 1）氧化應激指標：比較各組患者治療前后血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）改善情況，SOD用化學比色法測定，硫代巴比妥酸法檢測MDA，同批次試劑盒由上海信裕生物公司提供。2）炎性指標：比較各組患者治療前后腫瘤壞死因子-α（TNF-α） 及白介素-1β （IL-1β） 等炎性因子情況，ELISA方法測定，上海博谷生物公司提供試劑盒。3）神經(jīng)因子：比較各組患者S-100蛋白（S100B）改善情況，ELISA法測定，北京全式金生物提供試劑盒，上述實驗室指標均由本院檢驗科統(tǒng)一檢測并購買試劑盒。4）神經(jīng)功能：比較各組患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（HINSS）評分改善情況，分值越高病情越嚴重。

1.5 療效標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］擬定。 治愈：無肢體殘疾，NIHSS 評分降幅≥90%。顯效：可存在肢體偏癱，病殘分級1～3級，NIHSS評分降幅≥45%，＜90%。有效：存在偏癱，病殘分級大于3級，NIHSS評分降幅≥18%，＜45%。無效：治療前后未改善。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，均采用雙側檢驗。組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組治療前后氧化應激指標比較 見表1。治療后各組患者MDA水平均顯著降低，SOD則顯著升高（P＜0.05）；治療后觀察組 MDA最低，SOD最高，對照2組次之，對照1組MDA水平最高，SOD最低（P＜0.05）。

表1 各組治療前后氧化應激指標比較（x±s）

2.2 各組治療前后炎癥因子水平比較 見表2。治療后各組TNF-α 及 IL-1β 均顯著降低（P＜0.05）；治療后觀察組TNF-α及IL-1β水平最低，對照2組次之，對照 1組最高（P＜0.05）。

表2 各組治療前后炎癥因子水平比較（ng/L，x±s）

2.3 各組治療前后S100B及NIHSS評分比較 見表3。治療后各組S100B及NIHSS評分均顯著降低（P＜0.05）；治療后觀察組S100B及NIHSS評分最低，對照2組次之，對照1組最高（P＜0.05）。

2.4 各組臨床療效比較 見表4。本研究所有患者均順利完成研究，未發(fā)現(xiàn)脫落病例。對照2組與對照1組比較，總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組總有效率顯著高于對照1組與對照2組（P＜0.05）。

3 討 論

缺血性中風致死率及致殘率均較高，目前認為高血壓、高血脂引起的微循環(huán)障礙、炎癥因子升高、血管內皮損傷、血小板聚集等均是影響發(fā)病的重要因素［8］。缺血再灌注傷是導致患者死亡的重要原因，而炎癥反應是導致其發(fā)生發(fā)展的重要因素，并且還決定著疾病的預后轉歸［9-10］。TNF-α是機體炎癥網(wǎng)絡中的核心物質，可加速自由基及興奮性氨基酸合成，損傷血管內皮功能，加重缺血性腦損傷［11-13］。IL-1β也是機體常見的促炎性因子，可促進IL-6等炎性因子水平大量分泌。謝艷提出缺血性腦卒中患者IL-1β水平可顯著升高，當數(shù)值顯著升高時提示著神經(jīng)功能受損嚴重［14］。當神經(jīng)組織受損時S100B蛋白可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)血腦屏障進入外周血，對于腦組織損傷程度的判斷有較高的敏感性［15］。因此炎癥反應是決定缺血性腦卒中患者預后的關鍵因素，而氧化應激反應則在其中發(fā)揮著重要作用。SOD在自由基清除中發(fā)揮著關鍵作用，腦組織中含有大量不飽和脂肪酸，當機體脂質過氧化時自由基大量堆積，SOD消耗明顯增多，最終加重腦組織損傷［16］。胡躍強在研究時進行動物造模，患鼠激活Nrf2/ARE信號通路受抑制，進而引起氧化應激失衡，表現(xiàn)為SOD水平大幅降低［17］。陳群則發(fā)現(xiàn)腦梗死患者SOD水平健康正常人群，MDA則更高，這已在本研究得到證實［18］。

表3 各組治療前后S100B及NIHSS評分比較（x±s）

表4 各組臨床療效比較（n）

本病屬于中醫(yī)學“中風”范疇，病位在腦，波及經(jīng)筋、經(jīng)脈，且和心肝腎等多個臟器相關。筆者認為火毒內蘊，痰瘀困阻，清竅失養(yǎng)是發(fā)病的直接原因。頭為諸陽之會，瘀血阻滯腦絡，瘀血不去可郁久化熱而毒變，“瘀毒傷髓”則影響腦髓功能，神機受累不可避免，導致偏癱，加之瘀血困阻可影響氣機運行，痰濁內生，最終形成“瘀血→熱毒→髓傷”的疾病發(fā)展特點［19］。因此痰瘀困阻、熱毒傷髓是發(fā)病的關鍵，從而表現(xiàn)為痰熱腑實證，陽明熱結則腑氣不通，影響脾胃氣機升降，腑實證可見于三焦、胃、腸、膽、膀胱等臟腑。況且六腑以通為用，因此筆者認為對于此類患者而言即使便秘并不明顯也可應用?！鹅`樞》云“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，懈怠安臥”。李時珍則認為腦是“元神之府”，強調了腦卒中從腦論治的重要性。扁鵲曰“疾在肌膚，針石之所及也”，可見針刺對于腦卒中的臨床研究由來已久且已較為成熟。水溝、內關、三陰交、委中具有醒腦之功，可促進肢體功能康復，均是本病治療的必用穴，我們在針刺時采用石學敏院士所創(chuàng)立的開竅醒神針法，取得了較好的療效。“開竅醒腦針法”可改善腦部血循環(huán)，促進病灶處側支循環(huán)形成并加速神經(jīng)組織修復［20］。陽明經(jīng)多氣多血，而豐隆具有化痰通絡功效，且符合“治痿獨取陽明”理論。天樞穴是手陽明大腸經(jīng)募穴，分布于足陽明胃經(jīng)，常用于腸道疾病的治療，對于便秘等疾病有較好療效。尺澤歸肺經(jīng)，具有宣肺止咳，和中清熱功效，肺與大腸相表里，針刺尺澤既可宣肺以促進腸腑通降，還可清解肺熱，加速熱邪排出；我們還根據(jù)偏癱部位對穴位進行加減，結合特定穴、局部取穴、遠近配合、循經(jīng)取穴等方法，旨在提高治療效果。黃竹清腦顆粒是我院治療缺血性中風（痰熱腑實）的常用中醫(yī)制劑，方以黃連溫膽湯加減，其中陳皮、半夏共奏燥濕健脾化痰功效，促進痰邪清除；竹茹清熱化痰、安神開竅功效；當歸活血化瘀，促進瘀血消散。患者多為老年人，氣血虧虛，加之疾病日久，又可加重正氣受損，當歸還具有養(yǎng)血補血功效，且可潤腸通便，促進大便排出；枳實行氣消脹，化痰；黃連清熱燥濕解毒，入脾胃及心經(jīng)，旨在清解氣分熱邪；大黃通腑泄熱，促進大便排出，從而達到釜底抽薪目的，既可治療陽明腑實證又可達到較好的預防作用。

本研究結果顯示治療后觀察組患者MDA、TNF-α、IL-1β、S100B 蛋白最低，SOD 最高，對照 2組次之，對照 1組 MDA、TNF-α、IL-1β 水平最高，SOD 最低；治療后觀察組NIHSS評分最低，對照2組次之，對照1組NIHSS評分最高；總有效率方面，觀察組總有效率95.00%，高于對照組，但對照2組及對照1組比較差異無統(tǒng)計學意義，這與樣本量偏少有關?？梢娽槾搪?lián)合應用可有效降低炎癥反應，糾正氧化應激指標，從而減輕缺血性再灌注傷，促進神經(jīng)功能修復的同時在避免神經(jīng)功能進一步損傷方面也發(fā)揮著一定作用，但黃竹清腦顆粒的應用顯然療效更為顯著。綜上，筆者認為黃竹清腦顆粒聯(lián)合針刺治療缺血性中風（痰熱腑實證）效果顯著。