張友紅 程仁力 尚亞?wèn)| 瞿曉雅 王婷婷 呂秀英 王泉松 蔣慧娟

（安徽省宿州市市立醫(yī)院，安徽 宿州 234000）

心力衰竭目前被公認(rèn)為是一種臨床綜合征［1］，其機(jī)制為心臟由于射血和（或）充盈障礙存在，心臟不能泵出有效的血容量來(lái)滿足人體代謝需要，或在提高充盈壓后才能泵出組織代謝所需要的血容量而發(fā)生一種臨床表現(xiàn)。目前人群中心力衰竭的患病率為1.5%～2.0%，其治療方案以強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物治療為主。急性心肌梗死是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生的一種疾病，其作用機(jī)理為心臟冠脈血管發(fā)生急性閉塞或心肌發(fā)生供血供氧失衡，從而導(dǎo)致心肌收縮功能障礙，心臟不能泵出有效血容量滿足機(jī)體代謝需要，最終導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。心力衰竭是急性心肌梗死發(fā)生比較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥［2］。 參附注射液來(lái)源于古方“參附湯”［3］，能達(dá)到改善缺血心肌氧的血氧供求平衡的目的。近年來(lái)，筆者采用參附注射液作為輔助用藥來(lái)治療急性心肌梗死合并心力衰竭，臨床療效顯著。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院時(shí)或入院后出現(xiàn)心功能不全癥狀，心功能分級(jí)KillipⅡ～Ⅳ級(jí)，超聲左室射血分?jǐn)?shù)＜45%，血清腦鈉肽（BNP）＞400 pg/mL；均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，且患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并腫瘤者；低血容量休克或心源性休克者；心臟瓣膜病或心肌病者。

1.2 臨床資料 選取本院2017年1月至2018年6月在本院就診的急性心肌梗死合并心力衰竭的患者65例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組32例與觀察組33例，對(duì)照組男性21例，女性11例；年齡18～84歲；發(fā)病時(shí)長(zhǎng)3 h至7 d；急診PCI 19例，擇期PCI 13例。觀察組男性20例，女性13例；年齡20～85歲；發(fā)病時(shí)長(zhǎng)4 h至8 d；急診PCI 18例，擇期PCI 15例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均按照急性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)化治療方案進(jìn)行治療，同時(shí)加用改善心功能藥物（利尿劑、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物）。觀察組在此治療方案基礎(chǔ)上加用參附注射液，每日60 mL靜滴（雅安三九藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)Z51020664）。兩組連續(xù)用藥10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者第1日、第3日及第10日的腦鈉肽（BNP）、胱抑素C（CysC）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的變化情況；觀察治療10 d后以及出院2個(gè)月后復(fù)診6 min步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）大小。觀察治療過(guò)程中心衰發(fā)病的嚴(yán)重程度。觀察治療10 d后心衰Lee氏心衰計(jì)分值。記錄所有患者參附注射液引起的過(guò)敏反應(yīng)、皮疹、頭暈頭痛、呼吸困難、視覺(jué)異常、肝功能異常等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 心衰嚴(yán)重程度采用急性心肌梗死Killip分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，無(wú)心衰征象為Ⅰ級(jí)；心尖區(qū)奔馬律，肺野濕啰音≤50%為Ⅱ級(jí)；嚴(yán)重心衰，肺野濕啰音＞50%或出現(xiàn)肺水腫為Ⅲ級(jí)；心源性休克為Ⅳ級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心衰發(fā)病率比較 見(jiàn)表1。觀察組心衰發(fā)病率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組心衰發(fā)病率比較（n）

2.2 兩組治療第1日、第3日及第10日BNP、CysC、hs-CRP水平比較 見(jiàn)表2。兩組患者第10日BNP、CysC、hs-CRP的水平均低于第 1日及第 3日 （P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組第1日、第3日及第10日BNP、CysC、hs-CRP水平比較（x±s）

2.3 兩組治療10 d及出院2個(gè)月后復(fù)診6 min步行距離、LVEF及LVDs比較 見(jiàn)表3。兩組治療2個(gè)月后6 min步行距離、LVEF以及LVDs均高于治療10 d后，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療10 d及出院2個(gè)月后復(fù)診6 min步行距離、LVEF 及 LVDs比較（x±s）

2.4 兩組治療前后心衰Lee氏心衰計(jì)分值比較 見(jiàn)表4。兩組治療后Lee氏心衰計(jì)分值均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組Lee氏心衰計(jì)分值比較（分，x±s）

2.5 不良反應(yīng) 觀察組治療過(guò)程中2例患者心率偏快，予調(diào)整β受體阻滯劑后心率降至正常，余患者無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

心力衰竭簡(jiǎn)稱心衰，是由心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病所導(dǎo)致的一種臨床綜合征，在中醫(yī)學(xué)中屬于“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”等范疇，其病理生理基礎(chǔ)為心氣虧虛，與肺脾腎密切相關(guān)，有氣虛、陰虛、血瘀、水停四大特點(diǎn)，氣陰兩虛-陽(yáng)虛-血瘀-水停即為中醫(yī)理論心力衰竭的病理演變機(jī)制［5-6］。

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈血管病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血最終導(dǎo)致部分心肌細(xì)胞壞死，臨床表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙［7］。BNP是一種主要以顆粒形式存在于心房中的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，當(dāng)急性心肌梗死發(fā)生時(shí)，部分心肌細(xì)胞受損從而導(dǎo)致受損部位的心肌不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，最終出現(xiàn)心室壁的張力增高，BNP合成及釋放增加［8-9］。CysC屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，有研究發(fā)現(xiàn)，CysC對(duì)腎功能損傷的心衰患者具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值［10］。

參附注射液是從紅參與黑附片中萃取的提取物，其中人參可大補(bǔ)元?dú)?，附子能夠起到回?yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛的作用［11-12］；心衰發(fā)作時(shí)，患者心臟細(xì)胞可出現(xiàn)外源性因子誘導(dǎo)出現(xiàn)的細(xì)胞凋亡［13］。有研究表明，參附注射液作用于心衰細(xì)胞，能抑制相關(guān)炎癥因子釋放，改善心臟功能［14］。參附注射液中的有效成分如烏頭堿類物質(zhì)被證明具有擬異丙腎上腺素功能，烏頭堿類物質(zhì)能夠作用于心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)，從而加強(qiáng)心衰患者的心肌收縮，正性傳導(dǎo)作用，加快患者的心率，提高心肌的興奮性，同時(shí)能夠增加冠狀動(dòng)脈血流量［15］。有動(dòng)物研究表明［16］，參附注射液可提高大鼠心肌細(xì)胞活性，預(yù)防心肌缺血。參附注射液中另一種有效成分人參皂苷也具有清除氧自由基的作用，能夠降低體內(nèi)丙二醛的含量，影響超氧化物歧化酶的活性，減少這些物質(zhì)與心肌細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，從而預(yù)防細(xì)胞的結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙［17-18］，同時(shí)保護(hù)血管內(nèi)皮［19］。

在本研究中，使用參附注射液10 d后患者BNP、CysC、hs-CRP指標(biāo)觀察組較對(duì)照組均明顯降低，考慮與參附注射液改善急性心肌梗死患者心肌收縮力，清除體內(nèi)氧自由基，改善血氧供求平衡有關(guān)，但在第1日和第3日相比較的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)兩者未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與使用參附注射液療程未到達(dá)目標(biāo)療程，參附注射液相關(guān)有效成分未達(dá)到有效治療濃度有關(guān)，故第10日時(shí)相關(guān)觀測(cè)指標(biāo)均出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在所有隨訪患者中，2個(gè)月后相關(guān)觀測(cè)指標(biāo)觀察組和對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮使用參附注射液后在較短的時(shí)間內(nèi)使急性心肌梗死患者受損心肌細(xì)胞功能得到恢復(fù)，從而使遠(yuǎn)期預(yù)后得到不同程度的改善。在使用參附注射液的過(guò)程中，有患者出現(xiàn)心率增加，考慮與參附注射液中附子提升心率有關(guān)，對(duì)于增加心率的作用可使用β受體阻滯劑控制心室率，同時(shí)β受體阻滯劑在心衰的治療中可改善遠(yuǎn)期預(yù)后。雖然在本次研究中入組患者相對(duì)量仍比較少，但相關(guān)觀測(cè)指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示使用參附注射液能夠改善臨床癥狀。

綜上所述，參附注射液治療急性心肌梗死合并心力衰竭能夠改善臨床癥狀及遠(yuǎn)期預(yù)后，治療效果肯定，值得進(jìn)一步研究。