鐘飛雁，陳曉樺，鄔偉健

廣東省翁源縣人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512600

肺炎是一種臨床呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病，多發(fā)于指終末段氣道、肺泡以及肺間質(zhì)的炎性病癥[1,2]。在不同的年齡段都有發(fā)生的病癥[3]。相比較而言，由于老年患者自身機(jī)體免疫力相對(duì)較差，未予以及時(shí)有效的治療措施，極易發(fā)展成重癥肺炎，對(duì)患者健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[4]。因此我們對(duì)重癥肺炎有具體的充分的認(rèn)識(shí)，提高警惕，對(duì)患者積極的采取治療措施，降低成成人重癥肺炎患者病死率，提高生存率[5]?，F(xiàn)就成人重癥肺炎進(jìn)行回顧性分析做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的80例成人重癥肺炎患者符合2016年我國(guó)修訂的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中重癥肺炎患者的標(biāo)準(zhǔn)中1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，其中主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①需要進(jìn)行有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的氣管插管保持機(jī)械通氣治療；②膿毒血癥休克復(fù)蘇后仍需要血管活性藥進(jìn)行治療。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①患者呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250 mmHg；③多肺葉段浸潤(rùn)；④定向障礙或意識(shí)障礙；⑤患者血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥患者收縮壓＜90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。

表1 重癥肺炎患者死亡危險(xiǎn)因素單一因素分析

1.2 方法 80例患者中男44例，女36例，平均年齡（67.2±13.5）歲，年齡大于65歲者68例，占總數(shù)的85%；參與研究的患者死亡63例占78.75%，存活17例21.25%；醫(yī)院獲得性肺炎8例（10%）。社區(qū)獲得性肺炎72例（90%），肺外感染7例（8.75%），合并 COPD 50例（62.5%），呼吸衰竭73例（91.25%），休克44例（27.7%），腎功能不全31例（38, 75%），肝功能異常25例（31.25%）、血鈉異常27例（33.75%），低蛋白血癥54例（67.5%），心力衰竭15例（18.75%），冠心病12例（15%），高血壓30例（24%），糖尿病 18例（22.5%），腫瘤14例（17.5%）。多器官受累情況＜3個(gè)重要器官受累患者有35例（43.75%），≥3個(gè)重要器官受累患者有45例（56.25%）。

1.3 觀察指標(biāo) 器官受累判定標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸衰竭：動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2（氧分壓）＜60 mmHg（毫米汞柱），PaCO2（二氧化碳分壓）＞50 mmHg，PaO2/FiO2（氧分壓/吸入氧濃度比）＜300；②心力衰竭；③肝功能異常：ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）＞正常最高值2倍以上、TBil（總膽紅素）＞34.2 μmol/L，AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）＞正常最高值值2倍及以上；④腎功能異常：Cr（肌酐）＞177.0 μmol/L和/或BUN（尿素氮）＞17.8 mmol/L。

營(yíng)養(yǎng)支持治療的判定標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者不能正常進(jìn)食時(shí)：①腸內(nèi)、外基本沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)供給或供給能量的比例低于機(jī)體基礎(chǔ)消耗的30%以下，患者可判定為營(yíng)養(yǎng)治療極不充分；②腸內(nèi)、外供給的營(yíng)養(yǎng)達(dá)到的比例為機(jī)體基礎(chǔ)消耗能量的30%-60%，患者可判定為局部營(yíng)養(yǎng)治療不充分；③腸內(nèi)、外補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)比例達(dá)機(jī)體所需基礎(chǔ)消耗能量的60%以上，患者可判斷為充分營(yíng)養(yǎng)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用單一因素分析患者的病例資料為計(jì)量資料，采用（Mean±SD）的方式表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析檢驗(yàn)，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①機(jī)械通氣:有呼吸衰竭而未行機(jī)械通氣者32例（43.83%），行機(jī)械通氣者41例（56.16%）。②營(yíng)養(yǎng)支持治療：本組患者營(yíng)養(yǎng)治療不充分18例（22.5%），部分營(yíng)養(yǎng)支持治療者27例（33.75%），營(yíng)養(yǎng)治療充分者35例（43.75%）。

死亡危險(xiǎn)因素的單一因素分析：①年齡：死亡組患者的年齡明顯高于存活組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P=0.000。其中≥65歲者68例，病死率78.75%，＜65歲者12例，病死率66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②行機(jī)械通氣：行機(jī)械通氣與未行機(jī)械通氣組患者病死率分別為72.92%和71.86%差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。③≥3個(gè)器官功能異?；颊叩牟∷缆矢哂?-2個(gè)器官功能異?；颊摺⒉糠譅I(yíng)養(yǎng)支持治療患者的病死率顯著高于充分營(yíng)養(yǎng)支持治療患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

重癥肺炎患者是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)急重癥是重癥監(jiān)護(hù)病房的危急重癥之一，具有病情進(jìn)展迅速，全身臟器并發(fā)癥多，病死率較高，預(yù)后不良常常出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至引起嚴(yán)重血流感染，引起感染中毒性休克，病情快速發(fā)展以及進(jìn)一步惡化易引起多重要臟器功能衰竭，可從機(jī)體的炎性指標(biāo)的升高有一個(gè)客觀的判斷[6-8]。包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，中性粒細(xì)胞百分比，C反應(yīng)蛋白及白介素-1和白介素-6，血清心肌酶，降鈣素原等做出判斷。大部分的老年人的隨著年齡的增長(zhǎng)免疫功能呈下降的趨勢(shì)，對(duì)于肺部感染的患者抗生素的治療是至關(guān)重要的，但由于抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥能力也逐漸增強(qiáng)?？股貙?duì)于老年患者的應(yīng)用效果并不是很明顯。因此老年人的ICU的需求更多也更高。隨著生活環(huán)境的變化，重癥肺炎的發(fā)病率開(kāi)始呈逐年上升的趨勢(shì)，其發(fā)病后的死亡率仍然是一個(gè)高值。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[9]報(bào)道，我國(guó)重癥肺炎的病死率約53%，相對(duì)于歐州，美國(guó)等國(guó)家的病死率波動(dòng)在27%-67%具有多因素的影響。這與國(guó)家之間不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)和患者的基礎(chǔ)疾病，有很大的關(guān)系。本組重癥肺炎患者的病死率較高占78.75%，因?yàn)椴∏椴∫?，以及患者家庭、?jīng)濟(jì)多方面的因素，出現(xiàn)放棄治療的情況，對(duì)于實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在一定的影響。重癥肺炎患者出現(xiàn)的呼吸衰竭，發(fā)熱等高代謝狀態(tài)，機(jī)體過(guò)度消耗自身的能量或是攝入的能量，但由于患者自身疾病的影響，并不能滿(mǎn)足自身的消耗，所需補(bǔ)充的能量相應(yīng)會(huì)增多。

綜上所述，對(duì)于大于等于65歲以上的成人，積極預(yù)防及治療受累臟器以及充分的營(yíng)養(yǎng)支持可降低成人重癥肺炎患者的病死率;是否采取有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的機(jī)械通氣不能做為成人重癥肺炎的死亡危險(xiǎn)因素。面對(duì)成人重癥肺炎的診斷和治療，應(yīng)根據(jù)權(quán)威性的指南評(píng)估其嚴(yán)重程度，做出有效的動(dòng)態(tài)評(píng)估；結(jié)合患者的具體的情況，合理的選用抗菌藥物，可采取“重抨猛擊”、降階梯治療的方法即開(kāi)始抗感染時(shí)，選用廣譜，強(qiáng)效的抗菌藥物，減少耐藥可能，優(yōu)化治療成本；對(duì)于機(jī)體的臟器功能的保護(hù)和維持是對(duì)于疾病治療的關(guān)鍵之一。注意患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療，滿(mǎn)足患者的機(jī)體所需能量。本組研究結(jié)果顯示機(jī)械通氣對(duì)患者無(wú)明顯影響。