徐蓓， 張萍

病理性近視在臨床上又稱惡性近視或高度近視[1]。主要表現(xiàn)在屈光度超過(guò)-6.0 D，同時(shí)伴有視力進(jìn)行性下降，眼軸延長(zhǎng)，眼后極部鞏膜基質(zhì)改變及后極部變形改變?nèi)珈柲ぷ儽?、脈絡(luò)膜萎縮等，可伴青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等多種并發(fā)癥[2]。后鞏膜加固術(shù)是利用生物或非生物材料對(duì)后極部鞏膜薄弱區(qū)進(jìn)行加固的手術(shù)，其目的是通過(guò)對(duì)后鞏膜加固以阻斷眼軸延長(zhǎng)的發(fā)展，進(jìn)而阻斷病理性近視脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。我院眼科于2017年11月至2018年4月收治了13例病理性近視患者，應(yīng)用單條兜帶式后鞏膜加固術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年11月至2018年4月我院收治13例(24眼)病理性近視患者，其中男6例，女7例；年齡6 ～74歲，中位年齡40歲；眼軸平均29.98 mm；合并黃斑裂孔2例、黃斑出血1例，其余10例為單純性高度近視。所有患者術(shù)前均行?？茩z查，包括裸眼視力，矯正視力，眼壓，B超等，并通過(guò)前置鏡查眼底，若眼底周邊有裂孔或格子樣改變，均先行視網(wǎng)膜光凝，穩(wěn)定后再行后鞏膜加固術(shù)。

1.2 治療方法與結(jié)果

所有患者均在全麻下進(jìn)行改良的單條兜帶式后鞏膜加固術(shù)(Synder-Thompson法)。

13例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中有2例因眼心反射引起心率一過(guò)性下降，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后24眼與術(shù)前矯正視力比較，視力提高14眼，視力不變8眼，視力下降2眼；術(shù)后眼軸平均29.34 mm。有3例患者術(shù)后第一天出現(xiàn)眼痛及嘔吐，遵醫(yī)囑給予止吐、止痛藥后第二天好轉(zhuǎn)；術(shù)后2例患者出現(xiàn)結(jié)膜水腫、出血，術(shù)后1～2月改善；術(shù)后復(fù)視1例在20天后自然緩解；所有患者均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜萎縮等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前耐心向家屬和患者講解手術(shù)步驟和配合，并告知其手術(shù)以控制眼軸發(fā)展為主要目的，不以提高裸眼視力為主，消除其對(duì)手術(shù)期望過(guò)高帶來(lái)的焦慮[4-5]。

2.1.2 一般護(hù)理 術(shù)前完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、輸血前八項(xiàng)、心電圖、眼科專科檢查，眼部B超，OCT，視力檢查，并簽署手術(shù)同意書(shū)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好相關(guān)手術(shù)物品，包括顯微鏡、眼科基礎(chǔ)包、網(wǎng)脫器械、直尺、彎無(wú)齒鑷2把，慶大霉素，生理鹽水。高血壓患者需要控制在140/90 mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在11.1 mmol/L以下，防止受涼感冒等呼吸道疾病。術(shù)前3天抗生素滴眼液4次/天，囑患者術(shù)日禁食禁飲。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 麻醉護(hù)理 患者進(jìn)入手術(shù)室執(zhí)行安全核查，建立靜脈通路，安置患者舒適體位，平臥位，頭下墊頭圈，協(xié)助麻醉師行氣管插管，同時(shí)注意觀察患者生命體征和血氧飽和度(SpO2)。

2.2.2 術(shù)中配合 氣管插管成功后，協(xié)助固定好牙墊。由于手術(shù)壓迫，刺激眼球或眼眶，牽拉眼肌會(huì)引起眼心反射[6]，故術(shù)中需密切觀察心率等生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)心率下降，立即告知醫(yī)生暫停操作，待心率上升后可再次操作。本組有2例患者術(shù)中出現(xiàn)心率一過(guò)性下降，予以暫停操作，心率上升至正常后順利完成手術(shù)。

2.2.3 生物材料處理 手術(shù)加固材料均采用的是6～8度無(wú)水酒精密封保存的同種異體硬腦膜，用前必須復(fù)原(浸入到生理鹽水10 ml+慶大霉素8萬(wàn)單位中10 min)，因?yàn)樯飾l帶原本浸泡在95%無(wú)水酒精中，95%酒精無(wú)殺菌作用，容易導(dǎo)致感染；另外95%酒精屬于堿性，如不處理，會(huì)致堿性化學(xué)傷[7]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 全麻術(shù)后護(hù)理 全麻未清醒時(shí)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，肩下或頸下墊軟墊，密切觀察生命體征，出現(xiàn)異常及時(shí)處理并匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)一步處理[8]。在清醒興奮期，易出現(xiàn)躁動(dòng)，要注意制動(dòng)，防止墜床及損傷術(shù)眼。

2.3.2 眼部傷口護(hù)理 術(shù)畢結(jié)膜囊用抗生素眼膏涂抹，無(wú)菌紗布遮蓋，注意觀察有無(wú)滲液滲血，及時(shí)更換敷料。小兒患者需交代家屬避免抓撓術(shù)眼。術(shù)日第二天取下遮蓋紗布，并用無(wú)菌生理鹽水沖洗，詢問(wèn)患者有無(wú)不適或視覺(jué)改變，囑患者近期勿用力咳嗽或排便，避免強(qiáng)光直視[9]。

2.3.3 疼痛嘔吐的護(hù)理 本組有3例患者術(shù)后第一天出現(xiàn)嘔吐和疼痛，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，1小時(shí)巡視病房1次，并仔細(xì)詢問(wèn)患者疼痛的位置、種類、持續(xù)時(shí)間，及時(shí)告訴醫(yī)生判斷原因，給予相應(yīng)處理。3例中1例是手術(shù)創(chuàng)傷引起的，遵醫(yī)囑予以曲馬多口服止痛；1例是由于術(shù)中牽拉眼肌引起的惡心感，給予止吐藥物并與其聊天，分散注意力；1例是由于加固帶加壓過(guò)緊導(dǎo)致眼壓升高，遵醫(yī)囑給予降眼壓藥物后眼壓降至正常。3例患者不適感覺(jué)術(shù)后第二天均緩解。

2.3.4 并發(fā)癥護(hù)理 ①術(shù)后反復(fù)結(jié)膜下出血：術(shù)后結(jié)膜下出血僅影響美觀，對(duì)術(shù)眼視力沒(méi)有影響。是由于加固帶較厚，與鞏膜貼附欠緊密，患者術(shù)后揉眼或熱水浴，都極易誘發(fā)結(jié)膜下出血，一般不予特殊處理，本組出現(xiàn)的2例水腫出血患者術(shù)后2個(gè)月自然緩解。②術(shù)后復(fù)視：術(shù)中牽拉外、上、下直肌及下斜肌可引起眼球擴(kuò)張，后鞏膜葡萄腫形成，造成復(fù)視[10-11]。手術(shù)后早期進(jìn)行眼肌訓(xùn)練可避免復(fù)視的發(fā)生，在術(shù)后第二天如患者無(wú)不適主訴，指導(dǎo)其進(jìn)行眼球左右轉(zhuǎn)動(dòng)，反復(fù)鍛煉，每次5 min。本組術(shù)后出現(xiàn)的1例復(fù)視患者，在鍛煉3周后復(fù)視現(xiàn)象消失。

3 護(hù)理體會(huì)

與傳統(tǒng)的鞏膜后兜帶加固術(shù)相比，改良后的Synder-Thompson法操作更簡(jiǎn)單，損傷更小，有效節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。改良后的后鞏膜兜帶術(shù)后不僅要嚴(yán)密觀察患者病情，加強(qiáng)護(hù)理，還要注重術(shù)后眼肌訓(xùn)練和健康指導(dǎo)，術(shù)前及術(shù)后的心理護(hù)理，以確保手術(shù)順利完成，使患者獲得最佳療效。