蔣蘭芳， 朱丹

妊娠分娩是一種復(fù)雜的生理過(guò)程，指母體娩出胎兒的全過(guò)程。由于產(chǎn)婦對(duì)分娩的未知和恐懼，致其交感神經(jīng)過(guò)度興奮，釋放大量?jī)翰璺影?，引起子宮收縮不齊、產(chǎn)程延長(zhǎng)等現(xiàn)象[1]。因此，改善產(chǎn)婦的不良情緒，保障母嬰安全，是婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的追求[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，先進(jìn)理念的提出，許多護(hù)理技術(shù)逐漸完善，廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)方面。全程導(dǎo)樂(lè)助產(chǎn)護(hù)理[3]是最近新興的一種臨床護(hù)理模式，指助產(chǎn)士在產(chǎn)婦孕期至分娩的全過(guò)程中，為其提供心理、生理和感情上的支持，使產(chǎn)婦在舒適、安全的環(huán)境中順利分娩。該種護(hù)理模式已得到國(guó)內(nèi)外婦產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)＜业母叨日J(rèn)可，通過(guò)盡可能的滿(mǎn)足產(chǎn)婦身心需求能提高產(chǎn)科的護(hù)理質(zhì)量，確保母體和胎兒的安全，降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率，具有重要應(yīng)用價(jià)值。心理護(hù)理是一門(mén)可貫穿于臨床護(hù)理全過(guò)程的護(hù)理學(xué)科，產(chǎn)婦分娩時(shí)應(yīng)用心理護(hù)理對(duì)于掌握產(chǎn)婦心理情緒，做好心理疏導(dǎo)，提高產(chǎn)婦分娩質(zhì)量有著十分重要的作用[4]。將兩種護(hù)理模式聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少，本研究探討了心理護(hù)理和全程導(dǎo)樂(lè)助產(chǎn)護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦不良情緒以及分娩結(jié)局的作用效果，擬為健康生產(chǎn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月收入我院的96例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，產(chǎn)婦年齡為22～42(27.53±3.16)歲，平均孕周為(38.21±3.32)周，平均孕次為(1.32±0.24)次，孕前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(21.42±2.44)kg/m2。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，各48例。對(duì)照組患者年齡為23～40歲(27.53±2.92)歲，平均孕周為(38.25±3.06)周，平均孕次為(1.42±0.17)次，平均BMI為(20.54±2.27)kg/m2；觀察組患者年齡為22～42(28.94±3. 33)歲，平均孕周為(38.23±3.16)周，平均孕次為(1.35±0.54)次，平均BMI為(21.83±2.65)kg/m2。兩組患者一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦符合分娩條件[5]，均為單胎、頭位；②孕周28～42周，孕次為1～3次；③無(wú)其他合并癥；④簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①羊水異常、先露異常、多胎的產(chǎn)婦；②既往接受過(guò)子宮手術(shù)；③骨盆畸形；④精神異?；蛘咔榫w極不穩(wěn)定者；⑤同時(shí)參與其他研究的產(chǎn)婦。

1.2 護(hù)理方法

兩組患者在分娩前均接受產(chǎn)前評(píng)估。

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理方式：生產(chǎn)前告知產(chǎn)婦生產(chǎn)注意事項(xiàng)和相關(guān)知識(shí)。待產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程宮口開(kāi)大2 cm后送至產(chǎn)房，與助產(chǎn)士進(jìn)行交接，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、體溫等生理指標(biāo)以及胎兒心率；分娩前為產(chǎn)婦準(zhǔn)備好合適的助產(chǎn)設(shè)備以及舒適的待產(chǎn)室。分娩時(shí)，助產(chǎn)士全程陪同，給予一定的鼓勵(lì)和心理支持；生產(chǎn)后為新生兒吸痰、吸氧、保暖等生命支持工作。

1.2.2 觀察組

產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中接受全程導(dǎo)樂(lè)助產(chǎn)護(hù)理+心理護(hù)理：

1.2.2.1 產(chǎn)前準(zhǔn)備 產(chǎn)婦接受拉瑪澤呼吸減痛法指導(dǎo)，確保產(chǎn)婦掌握動(dòng)作要領(lǐng)。入院后，助產(chǎn)士進(jìn)行產(chǎn)前宣教，向產(chǎn)婦講解分娩注意事項(xiàng)；告知生產(chǎn)過(guò)程中會(huì)有助產(chǎn)士全程陪同，為產(chǎn)婦樹(shù)立信心，消除其緊張、恐懼等不良情緒。

1.2.2.2 分娩護(hù)理 導(dǎo)樂(lè)助產(chǎn)士給予產(chǎn)婦一定的心理支持和生理護(hù)理，如糾正產(chǎn)婦錯(cuò)誤呼吸頻率，鼓勵(lì)產(chǎn)婦在不同產(chǎn)程均采用自由體位生產(chǎn)，輕柔按壓產(chǎn)婦腹部，按摩其腰骶部，緩解產(chǎn)痛，將產(chǎn)婦的注意力轉(zhuǎn)移至生產(chǎn)過(guò)程中；密切監(jiān)視產(chǎn)婦疼痛情況，監(jiān)測(cè)胎心變化，在陣痛消失后休息充分，為后續(xù)生產(chǎn)準(zhǔn)備體力。若產(chǎn)婦有產(chǎn)道狹窄、產(chǎn)程延長(zhǎng)的現(xiàn)象，與其溝通，可進(jìn)行側(cè)切增加產(chǎn)道橫截面，幫助胎兒娩出。產(chǎn)婦自由體位的具體措施為：①第一產(chǎn)程，產(chǎn)婦于潛伏期可取站位、坐位、蹲位，并采用胸式呼吸；在活躍期建議取趴位、蹲位，并采用淺慢式呼吸，呼吸頻率維持在0.8～1.2次/s，醫(yī)護(hù)人員檢查胎兒頭位，確保胎兒軸線(xiàn)與產(chǎn)道軸一致；減速期可選擇仰臥或者側(cè)臥位，呼吸方式可選擇淺式呼吸；助產(chǎn)士可與產(chǎn)婦談?wù)撦p松愉快的話(huà)題，講述分娩具體過(guò)程，并告訴產(chǎn)婦助產(chǎn)士和家屬都會(huì)全程陪同，幫產(chǎn)婦加油打氣，安撫其不良情緒，樹(shù)立信心，使其恐懼感降到最低。②第二產(chǎn)程，按一定角度抬高床頭，產(chǎn)婦自由選擇體位，如側(cè)臥位，此時(shí)產(chǎn)婦雙手抱緊大腿，脊背挺直，臀部突出，屏氣用力，胎頭拔露著冠時(shí)升高床頭到45°；之后，產(chǎn)婦取截石位，雙腳下蹬，雙腿上屈，臀部抬高，暴露外陰，此時(shí)減力采用哈氣呼吸；助產(chǎn)士一直要從旁鼓勵(lì)，不斷調(diào)動(dòng)其積極性。③第三產(chǎn)程，產(chǎn)婦急促呼吸，進(jìn)行分娩。分娩過(guò)程中關(guān)注產(chǎn)婦情況并明確剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，需要時(shí)立刻進(jìn)行。分娩后及時(shí)將新生兒與產(chǎn)婦進(jìn)行早接觸、早吸吮。新生兒有異常時(shí)及時(shí)安慰產(chǎn)婦，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，防止產(chǎn)婦因情緒激動(dòng)引起其他并發(fā)癥，危及健康。

1.2.2.3 娩出后護(hù)理 對(duì)產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的出血情況進(jìn)行評(píng)估，若出血量較大，則需要繼續(xù)留置在恢復(fù)室至少2 h，以監(jiān)測(cè)出血情況；幫助產(chǎn)婦娩出胎盤(pán)，縫合會(huì)陰部傷口，預(yù)防產(chǎn)后出血或發(fā)生水腫、感染等情況；清潔新生兒皮膚，做好保暖工作，及時(shí)讓母親與新生兒接觸，增強(qiáng)母親的安全感和幸福感，消除其緊張情緒。做好新出生復(fù)蘇工作，做好保暖、核對(duì)等工作，監(jiān)測(cè)新生兒生命體征。

1.2.2.4 產(chǎn)后護(hù)理 繼續(xù)在恢復(fù)室內(nèi)陪同產(chǎn)婦，為其講解產(chǎn)后的注意事項(xiàng)，如新生兒的喂養(yǎng)問(wèn)題、母乳喂養(yǎng)的必要性、母乳喂養(yǎng)技巧、產(chǎn)婦身體恢復(fù)護(hù)理及注意事項(xiàng)；密切注意產(chǎn)婦心情，積極與其進(jìn)行溝通，或?yàn)槠洳シ攀婢彽囊魳?lè)放松心情，緩解產(chǎn)婦的緊張情緒。生產(chǎn)6 h以后可對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行乳房按摩，促進(jìn)其排乳；對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行子宮底按摩，排出淤血，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.2.5 出院指導(dǎo) 定期進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，了解產(chǎn)婦的恢復(fù)狀態(tài)；每月都指導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)嬰兒的體重和食量變化制定營(yíng)養(yǎng)食譜，避免不合理飲食。與家屬建立良好的關(guān)系，指導(dǎo)其分娩后的正確護(hù)理方式，勤與產(chǎn)婦溝通，使其擁有健康積極的心態(tài)對(duì)待新的生活。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理情緒

采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale， SDS)[6]和焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale， SAS)[6]對(duì)產(chǎn)婦分娩前后的抑郁和焦慮情緒進(jìn)行評(píng)分，由四級(jí)評(píng)分方式進(jìn)行，兩個(gè)量表均包含20個(gè)項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)分=分?jǐn)?shù)之和×1.25，共100分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮和抑郁情緒越明顯。SAS量表中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮；SDS量表中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

1.3.2 疼痛程度

按照世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)定產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程中的疼痛強(qiáng)度。0級(jí)：輕微疼痛，腰腹酸脹；1級(jí)：腰腹酸脹可以忍受，輕微出汗；2級(jí)：疼痛和出汗均明顯，呼吸急促，可以忍受；3級(jí)：劇烈疼痛，大汗淋漓，腰酸腹痛，輾轉(zhuǎn)不安，難以忍受。

1.3.3 分娩結(jié)局

記錄兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率，胎兒窘迫、窒息及產(chǎn)后出血發(fā)生率。胎兒心率大于160次/min即認(rèn)為是窘迫；采用apgar評(píng)分[8]判定新生兒窒息情況，包括肌張力(Activity)、脈搏(Pulse)、皺眉動(dòng)作(Grimace)、外貌(Appearance)、呼吸(Respiration)方面，共10分，7分以下判為新生兒窒息；產(chǎn)后出血量超過(guò)500 ml/24 h判定為產(chǎn)后出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不良情緒比較

分娩前兩組產(chǎn)婦的抑郁(SDS)焦慮(SAS)量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分娩后，兩組產(chǎn)婦的SAS和SDS評(píng)分均有明顯下降，與分娩前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，如表1所示。

2.2 疼痛程度比較

數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，觀察組疼痛程度明顯輕于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組主要為3級(jí)、2級(jí)疼痛，而觀察組多為1級(jí)疼痛，詳見(jiàn)表2。

表1 兩組SAS和SDS量表評(píng)分比較分)

表2 兩組產(chǎn)婦疼痛程度比較 [n(%)]

2.3 母嬰結(jié)局比較

對(duì)照組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的有14例，觀察組8例；出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息及產(chǎn)后出血，對(duì)照組分別為6、5、3例，觀察組分別為1、0、0例，兩組比較，各項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，如表3所示。

表3 兩組母嬰結(jié)局比較 [n(%)]

3 討論

自然分娩一直是被提倡的分娩方式，然而，部分產(chǎn)婦因難以忍受疼痛而拒絕自然分娩，這也導(dǎo)致了我國(guó)剖宮產(chǎn)率偏高[9]。自然分娩過(guò)程中，新生兒在經(jīng)過(guò)產(chǎn)道時(shí)會(huì)受到產(chǎn)道的壓力，呼吸﹑神經(jīng)系統(tǒng)等均會(huì)受到刺激，有助于發(fā)育的完善[10]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，助產(chǎn)服務(wù)也發(fā)展迅速，減輕疼痛并改善母嬰結(jié)局是其首要目標(biāo)[11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)，全程導(dǎo)樂(lè)助產(chǎn)護(hù)理在圍分娩期為產(chǎn)婦提供了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)措施，助產(chǎn)士通過(guò)語(yǔ)言、行為、態(tài)度和表情等多方面來(lái)緩解產(chǎn)婦緊張的心理情緒，使其以最佳的心理和生理狀態(tài)進(jìn)行分娩。在分娩過(guò)程中，為產(chǎn)婦提供心理支持也是助產(chǎn)必不可少的護(hù)理措施之一，能夠有效地平靜產(chǎn)婦的精神狀態(tài)，最大限度降低產(chǎn)婦不良心理因素，加快分娩進(jìn)程。

宮尚群等[13]研究發(fā)現(xiàn)，全程導(dǎo)樂(lè)助產(chǎn)護(hù)理可以減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情緒，這與本研究結(jié)果相同，本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦在分娩后，焦慮抑郁評(píng)分降低(P<0.05)，且觀察組評(píng)分更低于對(duì)照組(P<0.05)。研究[14]表明，分娩時(shí)的劇烈疼痛和不安全感是導(dǎo)致產(chǎn)婦恐懼與焦慮的主要原因，此時(shí)產(chǎn)婦處于應(yīng)激狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境紊亂，子宮收縮力下降，痛感升高，焦慮恐懼情緒加重，形成惡性循環(huán)，產(chǎn)程相應(yīng)延長(zhǎng)。而全程導(dǎo)樂(lè)助產(chǎn)護(hù)理要求助產(chǎn)士在分娩全程都時(shí)刻陪同產(chǎn)婦，生產(chǎn)前，為產(chǎn)婦提供有效的健康宣教活動(dòng)，改善因?yàn)檎J(rèn)知不足、對(duì)分娩恐懼產(chǎn)生的緊張恐懼情緒；生產(chǎn)時(shí)，通過(guò)教授產(chǎn)婦一系列生產(chǎn)和呼吸技巧，促進(jìn)產(chǎn)婦換氣，增加血液中含氧量，排除體內(nèi)廢物，同時(shí)也減少了激素的分泌，減輕了疼痛敏感性。分娩后，及時(shí)讓母嬰接觸，提升產(chǎn)婦的被需要感和幸福感，減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率，因此分娩后，產(chǎn)婦的焦慮抑郁情況明顯好轉(zhuǎn)。

同時(shí)，心理護(hù)理和全程導(dǎo)樂(lè)助產(chǎn)護(hù)理的聯(lián)合應(yīng)用還可改善疼痛，本研究中觀察組疼痛多為1級(jí)，而對(duì)照組多在2、3級(jí)，觀察組疼痛程度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示兩者聯(lián)用不僅能緩解產(chǎn)婦不良情緒，還能減輕分娩疼痛程度。全程導(dǎo)樂(lè)助產(chǎn)護(hù)理聯(lián)合心理護(hù)理雖然沒(méi)有直接的鎮(zhèn)痛作用，但能通過(guò)精神誘導(dǎo)、局部按摩和調(diào)節(jié)呼吸等方法調(diào)整產(chǎn)婦呼吸和體位，促進(jìn)產(chǎn)婦體內(nèi)內(nèi)啡肽的產(chǎn)生，降低疼痛閾值，改善其疼痛程度。在第一產(chǎn)程中，產(chǎn)婦身體消耗較大，體力下降，助產(chǎn)士通過(guò)為其提供心理和生理支持，減輕疼痛感產(chǎn)生的負(fù)面情緒，提高疼痛耐受力，縮短產(chǎn)程；在第二產(chǎn)程中，產(chǎn)婦宮縮更加頻繁，陣痛更加強(qiáng)烈，此時(shí)助產(chǎn)師密切注意產(chǎn)婦的生理和心理狀態(tài)，規(guī)范呼吸方式，指導(dǎo)其正確使用腹壓，深度吸氣再向下用力緩慢吐出，直到宮縮結(jié)束，有助緩解疼痛。

研究發(fā)現(xiàn)，緊張焦慮等負(fù)面情緒會(huì)使子宮平滑肌收縮乏力，產(chǎn)婦心跳加快會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，胎盤(pán)物質(zhì)交換功能降低，胎兒窘迫發(fā)生率升高，引起不良預(yù)后[15]。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合護(hù)理能為母嬰結(jié)局帶來(lái)積極的影響，觀察組的剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫、新生兒窒息以及產(chǎn)后出血發(fā)生率都明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，這都可能與全程導(dǎo)樂(lè)助產(chǎn)護(hù)理和心理護(hù)理的有效配合有明顯關(guān)系。在各產(chǎn)程階段，助產(chǎn)士為產(chǎn)婦提供精神上的溝通和交流，充分調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦的主觀能動(dòng)性，獲得產(chǎn)婦全方位的信任，讓產(chǎn)婦了解恐懼緊張的心態(tài)不僅不利于順利生產(chǎn)，還會(huì)提高難產(chǎn)率和疼痛感，產(chǎn)婦在分娩期間應(yīng)放松身心，以最積極健康的心態(tài)娩出胎兒，獲得良好的分娩結(jié)局。另外，生產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦可以自由改換體位，選擇最舒適的體位生產(chǎn)有利于順利分娩；助產(chǎn)師指導(dǎo)產(chǎn)婦維持適當(dāng)?shù)暮粑l率，宮縮間隙配合腹壓，減少過(guò)度換氣，保持體內(nèi)酸堿平衡和胎盤(pán)有效的血氧供應(yīng)，以最佳的身體狀態(tài)進(jìn)行自然分娩，減少會(huì)陰側(cè)切和剖宮產(chǎn)率；在第二產(chǎn)程中，全程導(dǎo)樂(lè)助產(chǎn)護(hù)理可以通過(guò)解除產(chǎn)婦下肢的強(qiáng)制作用，緩解骶部壓迫，維持子宮收縮，降低胎兒窘迫和新生兒窒息的發(fā)生率。

綜上所述，采用全程導(dǎo)樂(lè)助產(chǎn)護(hù)理聯(lián)合心理護(hù)理能夠緩解產(chǎn)婦產(chǎn)程中疼痛，促進(jìn)自然分娩，值得在臨床推廣和應(yīng)用。