陳妙玲

1 敘事醫(yī)學(xué)在社區(qū)康復(fù)中介入心理治療的背景

美國醫(yī)師特魯多有句著名的墓志銘：“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。在社區(qū)中，有很多患者患有慢性病，如高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病、慢性支氣管炎等，這類疾病大都難以治愈，需要長期或終身服藥。這個過程不僅對軀體是一種摧殘，對心理、經(jīng)濟也是一種考驗。慢性病有三個特點：高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率[1]。因此，有相當一部分患者會發(fā)生功能障礙，需要康復(fù)治療。康復(fù)醫(yī)學(xué)在軀體方面的治療技術(shù)，目前已廣泛推廣并趨于成熟，但在心理康復(fù)方面，仍處在起步階段。

社區(qū)醫(yī)療與大醫(yī)院?？漆t(yī)療相比，需要負責轄區(qū)內(nèi)居民健康與疾病發(fā)展的不同階段，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者，面對的人群大都是固定的社區(qū)居民，是一種長期的、家庭式的醫(yī)患關(guān)系，既要涉及醫(yī)學(xué)科學(xué)，又要延及與醫(yī)學(xué)服務(wù)相關(guān)的各個專業(yè)領(lǐng)域，包括社會學(xué)、行為學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)等[2]。有研究證明，敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)有助于緩解患者的焦慮和抑郁情緒[3]。因此，將敘事醫(yī)學(xué)作為一種心理治療手段，融入日?？祻?fù)治療活動中，通俗易懂，簡便易學(xué)。

患者大多自卑、抑郁、焦慮、煩躁、苦悶、絕望、掙扎和無奈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最大弱點是離開患者感覺和最深的痛苦而依靠裝配線的機器[4]。醫(yī)者普遍重視患者的軀體功能，而忽視了患者的心理感受，認為只要讓患者的軀體功能能夠康復(fù)，就是醫(yī)療技術(shù)過硬，就是一個好醫(yī)生。但事實并非完全如此，醫(yī)生眼里的好醫(yī)生和患者眼里的好醫(yī)生，相差甚遠。

在社區(qū)工作的過程中，常常遇到前來咨詢的患者，對業(yè)界內(nèi)某些公認的專家并不信任，甚至頗有微詞。舉個例子：

案例1：有天晚上，社區(qū)來了一位中年女性，神色警惕地站在門口張望，筆者問她是不是有什么事情，她看到大廳里空無一人，就怯怯地問“你們是不是已經(jīng)下班了？”筆者說是的。她就站在門口，欲言又止?？此裆话?，筆者就走過去問：“你是不是有什么事情想問我？”她看到筆者微笑，就放松了一些，但還是有所警惕。筆者輕拍了一下她的肩膀說“進來吧，進來慢慢跟我說?！彼@才完全放松了，走進來掏出一厚沓檢查單。“我是想問問你，月經(jīng)來了能不能取環(huán)”，她一邊給出化驗單，一邊說起白天的事情。原來，她是去區(qū)內(nèi)一家大醫(yī)院婦科專家門診就診，在診療過程中，她覺得醫(yī)生態(tài)度居高臨下、不夠友善、對自己關(guān)心的問題也不多加解釋，所以對當天的診療項目、診療結(jié)果和診療專家都持嚴重懷疑和否定態(tài)度，并因此想放棄接下來的檢查和治療。但另一方面，她又怕如果不聽那位專家的話，萬一真有什么嚴重后果，又會追悔莫及，因此，她處在兩難的境地，忐忑不安。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是離她家門口最近的醫(yī)療機構(gòu)，她就拿著所有的化驗單，抱著試試看的態(tài)度來了。

她情緒激動地說“我只是想取個環(huán)，那個醫(yī)生為什么給我做這么多檢查！”她說了很多具體的細節(jié)和疑問，越說越激動，指著檢查單上的名字說“你看，就是這個醫(yī)生……”

筆者曾經(jīng)在這家醫(yī)院做過規(guī)培生，對于這位專家，十分敬仰。她醫(yī)術(shù)高超、治學(xué)嚴謹，對患者極其負責，具有強烈的責任感，不論是本院的同行還是外院的醫(yī)學(xué)生，都對她充滿了尊敬。但是在這位女性患者卻這樣描述：“我只是想取個環(huán)，我擔心月經(jīng)來了，做這些會發(fā)炎，她不但不回答我的問題，還訓(xùn)我，并且說一大堆可怕的話嚇唬我。你說只是取個環(huán)，做這么多檢查，有必要嗎？我想多問幾句，她就不耐煩，還說和我說不通。她讓我過幾天再去找她，你說這樣的醫(yī)生，我還能再去嗎？”筆者指著化驗單說“她是這家醫(yī)院最著名最權(quán)威的婦科專家，你應(yīng)該聽她的?！彼f“我知道，所以才掛了她的號，結(jié)果……一個大專家，給人看病卻這樣子……”她越說越激動，越說越沮喪。

筆者了解那位主任的嚴謹和厚德，在詳細看完所有的檢查結(jié)果后，就明白了在這對醫(yī)患關(guān)系的處理過程中，出現(xiàn)了溝通和理解方面的偏差。筆者想知道問題到底出在了什么地方，就又問了一下這位患者的病程、詳細就醫(yī)過程、想法和心理感受。原來，這位女性已有子宮肌瘤病史五六年，肌瘤多發(fā)，最大的肌瘤直徑已經(jīng)接近10厘米，月經(jīng)不規(guī)律，常常出血，已經(jīng)造成了中度貧血，近半年，月經(jīng)不規(guī)律情況加重，婦科腫瘤標記指標也超過正常值數(shù)倍。但她對這一切都不理解、不明白，以為她只是月經(jīng)不規(guī)律，只要把環(huán)取掉問題就解決了。筆者了解完這些情況后，就將她的疑問一一回答，并將化驗單中的異常指標一一給她做了解釋。筆者怕她聽不懂，又打了幾個通俗易懂的比喻。她聽完筆者的敘述，一下子恍然大悟，連連點頭，“這下我懂了，我全明白了……若是她能像你一樣能給我這樣解釋清楚，我也不至于不信她，也不會這么生氣，更不會怨她，我肯定會配合她、聽她的。只是，她沒跟我說清楚，我問她，她還嫌煩，所以我才……”她的情緒完全平復(fù)了，“我聽你的，下次她坐診時，再去找她”。后來，那位主任給她做了手術(shù)，她對那位主任也有了全新的認識和認可。

在這個事例中，作為社區(qū)醫(yī)生，通過敘事和交流，在患者和上級醫(yī)院的專家之間架起了一座溝通的橋梁，起到了承上啟下的作用，也重塑了醫(yī)者的形象。

英國有一項研究發(fā)現(xiàn)，患者眼中的“好醫(yī)生”有以下三個特點：(1)醫(yī)生能夠作為一個人與同樣作為一個人的患者交流；(2)專心與患者交流并樂意與患者建立關(guān)聯(lián)；(3)做一些讓患者感到被關(guān)心的小事(如熱情地跟患者打招呼，對患者的話感興趣等)[5]。以此為標準，當前醫(yī)者往往缺乏共情，與患者不能平等對話，常常處在支配地位，讓患者感受到醫(yī)者的態(tài)度居高臨下，或因時間問題，不能有效溝通，這也是當前醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，作為醫(yī)者的我們應(yīng)該反思的地方。因此，處理好社區(qū)醫(yī)患關(guān)系，發(fā)展社區(qū)心理康復(fù)，應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)，重塑和改善醫(yī)患關(guān)系，也是社區(qū)醫(yī)者的一項重大任務(wù)。

2 敘事醫(yī)學(xué)介入社區(qū)心理康復(fù)的意義和價值

2001年，美國哥倫比亞大學(xué)內(nèi)科醫(yī)生麗塔·卡倫首次提出“敘事醫(yī)學(xué)”概念[6]。所謂敘事醫(yī)學(xué)，是指具備敘事能力以及擁有對醫(yī)生、患者、同事和公眾高度敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實踐活動。社區(qū)的主體是全科醫(yī)師，全科醫(yī)師應(yīng)具備兼顧患者的生理、心理、社會功能三方面的能力，并貫穿始終[7]。敘事醫(yī)學(xué)可作為心理康復(fù)治療的一種手段，成為生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的具體踐行。

案例2：去年夏天，筆者收治了一位孤寡老人，80多歲，患有腦梗死和高血壓。每天早上，筆者去查房，問她感覺怎樣，夜里睡得好不好，她總是坐在床頭，淡淡地說“沒有什么不舒服，就是睡不著”。起初，對于“睡不著”這個問題，筆者并沒有過分關(guān)注，因為大多數(shù)老人睡眠都比較短淺?？蛇B續(xù)幾天，她都反映同一個問題，就引起了筆者的重視。

筆者問：“你覺得是什么事情讓你睡不著？”她看了筆者一眼，淡淡地說“我不知道”。筆者就走到她身邊，又給她做了一遍檢查。筆者說“你能告訴我你睡不著的時候都在想什么嗎？”她這就突然哭起來。筆者拍拍她，等她稍微平靜些時再問：“你現(xiàn)在能告訴我，你哪里難受嗎，你說出來，我和你一起想辦法?！彼妥ブP者的手，淚如雨下，過了好久，她終于說：“我沒有孩子，沒有家人，我一個人住，從來沒有離開過家。這次住院，是侄女送我來的，我從來沒離開過家這么久，我怕黑、怕醫(yī)院，晚上，我房間里的患者請假回家了，可是我回不去，我一個人住著害怕……和我同樣年齡的人，很多都已經(jīng)去世了，我現(xiàn)在住院了，肯定也會很快就要死了……我要離開這個世界，也沒有人關(guān)心我，誰也都不知道我快要死了……”

說到這里，筆者便明白，她睡不著完全是因為孤獨、抑郁、焦慮和恐懼，她放大了自己的病情，錯誤以為住院了就意味著馬上要死了，并且她對死亡也充滿了恐懼。筆者了解了這些后，便說“別怕，你沒有到那么嚴重的程度，有我在，我會盡力幫助你，你沒家人，就當我是你的家人，只要在我力所能及的范圍內(nèi)，我會盡力幫助你?！彼妥ブP者的手，將筆者的手放在她的兩個手掌心，緊緊地握著。

當一個人不可避免因為疾病將要離開這個世界，或者不可避免因為疾病將要遺留下生理功能缺陷，醫(yī)者的能力就顯得十分有限，醫(yī)療技術(shù)也會顯得蒼白和無用，這時，給予患者心理上的慰藉、予以平靜情緒、讓其客觀看待生老病死的自然規(guī)律，將顯得格外重要。希波克拉底有一句名言：世界上有兩種東西能治病，一是藥物，二是語言[8]。

筆者讓她講一些以前的事情，并且說“你看，你都八十多歲了，生活都是一個人自理的，身子骨看上去也還算硬朗，所以，死亡離你還遠，你不用過分焦慮。你睡不著的時候，完全可以想一些其他的事情，比如：我很想知道你和我一樣大的時候，是什么樣子的，我想聽你說說你那時候都有哪些美好的事情?！彼蝗黄铺闉樾?，臉上露出了幸福和害羞的微笑“我那時候還年輕，老頭子還活著，我們蓋了新房子，種了水稻，還養(yǎng)了幾只鴨……”她開始回憶往事，情緒逐漸平復(fù)。筆者告訴她，若是今晚還是睡不著，就把十八歲、二十歲時候的事情想一遍，然后第二天告訴筆者。

第二天，再去查房時，她主動說“昨晚，我老早就睡著了?！惫P者說“是嗎？”她笑著說“我想起了一些年輕時候的事情，但想著想著，就睡著了，我也不知道自己是什么時候睡著的。”

第三天、第四天，筆者再去問她，她每天的感受都不一樣，她說“我想了很多以前的事情，想起那些事情時，我覺得又把以前重活了一遍，想起以前的人，我就覺得大家都還在一起，但實際上，他們大都已經(jīng)死了。我現(xiàn)在已經(jīng)不怕死了，死也并沒有什么可怕的，每個人遲早都會走的，只是有的人先走一些，有的人后走一些……”

在這段敘事醫(yī)學(xué)的事例中,通過讓患者回顧往事和講故事的形式，讓其重復(fù)體驗過往的情感，拉長了生命的存在價值，緩解了孤獨、憂郁、焦慮和恐懼。

在敘事的過程中，那些曾經(jīng)讓她困惑的事情，突然變得豁然開朗。那些困擾著她、讓她寢食難安的人和事，也變得微不足道。在敘事的過程中，醫(yī)者走進了患者的世界，減輕了她的無助，讓她覺得自己有人分擔、有人傾聽，從而使內(nèi)心變得坦然和強大。

在這例敘事醫(yī)學(xué)的實踐中，醫(yī)者學(xué)會了更加敬畏生命，關(guān)愛患者。讓醫(yī)者對生命的感受更加深刻，并反思和完善自己的醫(yī)療行為：關(guān)心患者不僅僅體現(xiàn)在對軀體的關(guān)注上，也表現(xiàn)在對心理的人文關(guān)懷上。

3 敘事醫(yī)學(xué)在社區(qū)康復(fù)中的具體實施

社區(qū)居民大多為老年人，不善應(yīng)用新媒體，如微信、微博、博客等，也不善書寫，許多老年人甚至連寫字都比較困難，書面敘事的可行性比較小，因此口述敘事相對較為適合社區(qū)。具體實踐探討如下。

3.1 開設(shè)社區(qū)心理咨詢室

設(shè)立可以承擔一對一的個體咨詢功能或者一對多的家庭咨詢功能的咨詢室，面積約10平方米。配備至少兩三張舒適的、有靠背和扶手的椅子。醫(yī)者與來訪者的座位形成L形擺放，可擺放毛絨玩具。

3.2 主要針對人群和實施者

主要針對人群為住院患者或者門診康復(fù)患者，由全科醫(yī)師或者治療師在心理咨詢室進行訪談?？煞执握勗挘勗拑?nèi)容要兼顧詢問病情和心理感受，要順其自然，循序漸進，不可突兀。

3.3 實施方式

第一，可引導(dǎo)患者將疾病的故事用口述、錄音的方式記錄保存,然后根據(jù)口述或錄音書寫成文字，以便查閱。近期，筆者應(yīng)用搜狗輸入法中的一個新功能，不經(jīng)錄音，就可直接將普通話轉(zhuǎn)換成文字。通過這個功能，可以將平時打字速度提高3倍～5倍。比如，打開手機或者IPAD，在Pages文稿、 WPS Office或者微信、QQ等任何書寫或者對話框中，對著屏幕說普通話，相應(yīng)的文字就會直接出現(xiàn)在文本中。平時，筆者應(yīng)用雙拼打字功能每小時最多可書寫兩三千字，但應(yīng)用這項功能后，筆者每小時的書寫速度就可達到6千字到1萬字。

第二，醫(yī)者將上述訪談內(nèi)容整理成平行病歷或隨筆、故事，可自行留存，也可發(fā)在紙媒或網(wǎng)絡(luò)，但要注意保護患者隱私。醫(yī)者可將患者的故事記錄下來，用于激勵患者，讓他知道在你的敘事醫(yī)學(xué)故事中，他就是主角。讓他感受到來自醫(yī)者的關(guān)愛和溫暖，從而得到心靈的慰藉，更加拉近醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)者也可將患者的故事講述給類似的患者，鼓勵類似的患者勇于面對現(xiàn)實，讓類似的患者覺得自己擁有同伴，而不是孤立無援的。

第三，醫(yī)者也可將患者的疾病故事用于同事間的交流，讓臨床醫(yī)學(xué)變得更加富有人性?！搬t(yī)者，仁術(shù)也。仁人君子必篤于情，篤于情則視人猶己，問其所苦，自無不到之處?！贬t(yī)者之間通過患者疾病的故事，進一步反思自己的醫(yī)療行為，提升自身的職業(yè)素養(yǎng)，升華自己的精神和人格。