陳瑞鋼 楊彥民 王星權(quán) 尚進(jìn)才

1 佳木斯大學(xué)，黑龍江省佳木斯市 154002； 2 佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院

全球每年大致有98.9萬胃癌新發(fā)病例，其中70%以上發(fā)生于發(fā)展中國家，近50%發(fā)生于東亞國家(如中國、韓國等)[1-2]，而諸國不同地區(qū)間，胃癌的發(fā)生情況亦存在不同。在中國，胃癌的分布范圍大而又集中于部分地區(qū)，如東北、華北以及西北等，且存在南方低于北方，東南部低于中西部特點。既使同一省份，胃癌發(fā)病率也呈現(xiàn)出城市低于農(nóng)村，農(nóng)村低于山區(qū)的現(xiàn)象。另有研究發(fā)現(xiàn)，胃癌高發(fā)區(qū)與其周圍地區(qū)具有同心圓分布特性，即胃癌高發(fā)地區(qū)向四周放射狀減少。因此，關(guān)于胃癌發(fā)生情況的研究應(yīng)重視不同地區(qū)的差異性并予以針對性的預(yù)防方法[3]。

1 環(huán)境

目前，人們通過對胃癌的發(fā)生情況同環(huán)境因素間關(guān)系的研究，發(fā)現(xiàn)胃癌與不同地區(qū)間環(huán)境的差異存在相關(guān)性。部分移民流行病學(xué)研究公布，胃癌的發(fā)生之所以存在明顯的地理分布特點，主要是因為環(huán)境因素的差異，且其引起的作用可達(dá)68%，如部分研究報道，遺傳背景相似的人群，從出生地移居到另一地后，各種癌癥的發(fā)生情況將有不同程度的變化。1990年，Mc Credie 等就威爾士移民人群的177 167例癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，愛爾蘭、亞洲以及歐洲胃癌發(fā)生的可能性明顯較之澳大利亞高[4]。目前，病因?qū)W研究亦提示，胃癌的地區(qū)差異主要源于環(huán)境因素[5]。曾有部分研究者就不同地區(qū)的地質(zhì)、土壤還有水質(zhì)等與胃癌的發(fā)生關(guān)系做研究發(fā)現(xiàn)，胃癌的發(fā)生與上述因素關(guān)系密切，且若單獨暴露于一種危險因素，其作用相對較小，而若同時暴露于多種危險因素，胃癌發(fā)生的可能性將會有大幅度的提高。楊奎元等報道，我國第三系地質(zhì)和第三系地層沖擊的平原區(qū)因其地質(zhì)以及水源中存在大量有機與無機的促癌因子而存在胃癌高發(fā)現(xiàn)象，如部分以第三系地質(zhì)區(qū)的河南省濟源市為對象的研究發(fā)現(xiàn)，若長期改變當(dāng)?shù)睾人闆r，可明顯降低胃癌發(fā)生的可能性。福建省福州市長樂區(qū)是胃癌的高發(fā)區(qū)，王志強等對該地區(qū)胃癌患者喝水情況行回顧性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，不同類型的喝水習(xí)慣伴有不同的胃癌死亡率，且當(dāng)擯棄之前的喝水情況而改為喝自來水后，胃癌的死亡率有明顯下降的趨勢，但陳萬青等就河南省林州市和遼寧省莊河市等5個胃癌高發(fā)區(qū)做研究發(fā)現(xiàn)，胃癌與喝水情況無關(guān)，推測胃癌的發(fā)生于不同地區(qū)，其致胃癌的主要因素并不相同。環(huán)境地球化學(xué)研究表明 ,不同地區(qū)，其各種元素含量不一樣，且當(dāng)環(huán)境元素發(fā)生改變時，人體對外界元素的吸收亦發(fā)生改變，而不論對外界元素吸收的過多或過少，都可以使胃癌發(fā)生的可能性大大增加。各種元素中，鋅元素因為具有保證生物膜完整并參與的免疫作用而成為人體不可或缺的元素。對此，有部分人對外界元素進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，水中的鋅元素可降低胃癌的發(fā)生乃至減少其死亡，而李玉民亦有相關(guān)報道，胃癌低發(fā)區(qū)的水中含鋅量較之高發(fā)區(qū)多。因此，識別不同地區(qū)影響胃癌發(fā)生的環(huán)境因素，并采取一定的針對性干預(yù)措施，是有效地減少胃癌發(fā)生的方法。

2 遺傳

胃癌的發(fā)生同遺傳基因亦存在一定的聯(lián)系。在1985年,腫瘤發(fā)生的危險性可以RAS癌基因的多態(tài)性進(jìn)行評估被Krontiris等發(fā)現(xiàn)并報道后，人們對胃癌的發(fā)生與基因多態(tài)性關(guān)系的研究變得火熱，國內(nèi)外眾多研究人員開始從各個層次深入研究并分析二者間可能存在的聯(lián)系。在大量關(guān)于胃癌同各種遺傳易感基因間可能存在的聯(lián)系的研究后發(fā)現(xiàn)，胃癌的發(fā)生同擁有解毒能力抑或是能影響致癌物代謝的酶基因的多態(tài)性存在緊密聯(lián)系。其中，IL-10-1082G/ASNP便是影響胃癌發(fā)生的一種基因,可促使胃癌的發(fā)生。曾有研究報道，不同地區(qū)的人群中，IL-10-1082G/ASNP的三種基因型AA、AG和GG 的分布情況不同, 美國人群的分布情況分別為 20.6%、32.3%、47.2%,臺灣漢族人群的分布情況分別為92.7%、6.8%、0.5%, 中國山東臨朐人群的分布情況分別 為82.6%、13.1%、1.6%[6-7]?？梢?，不同地區(qū)人群的遺傳背景不同伴有胃癌發(fā)生的高風(fēng)險因素之一的IL-10-1082G/A SNP基因亦不同的特點。白雪蕾等就中國北方胃癌高、低發(fā)區(qū)人群IL-10-1082G/A 基因多態(tài)分布特征進(jìn)行分析與研究發(fā)現(xiàn)，胃癌高發(fā)區(qū)IL-10-1082G/AAG+GG 基因型攜帶頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于胃癌低發(fā)區(qū)。而王倩等就ERCC5基因多態(tài)性于中國與胃癌易感相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，ERCC5基因rs17655C> G、rs751402C>T和rs873601G>A位點多態(tài)性與胃癌易感性密切相關(guān)，其中rs17655C>G和rs873601G>A位點基因多態(tài)性同中國總?cè)巳簾o關(guān)，但rs17655C>G可增加北方人群胃癌發(fā)生的可能性，rs873601G>A可增加南方人群胃癌發(fā)生的可能性[8]。張曄等通過對中國北方胃癌高發(fā)區(qū)莊河和同期胃癌低發(fā)區(qū)沈陽的飲食習(xí)慣同胃癌發(fā)生的流行病學(xué)的深入研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，莊河市胃癌前病變的發(fā)生明顯高于沈陽市，而兩地區(qū)GSTP1 Val等位基因亦存在莊河市明顯高于沈陽市的分布現(xiàn)象。部分研究人員以HLA-DPB1基因多態(tài)性于胃癌高發(fā)區(qū)同低發(fā)區(qū)間可能存在的聯(lián)系進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)兩區(qū)的HLA-DPB1*0901和*1701等位基因多態(tài)有明顯不同。由此，我們推測，不同地區(qū)胃癌的發(fā)生情況與胃癌基因高風(fēng)險基因的地區(qū)性有關(guān)。

3 幽門螺旋桿菌 (Hp)

胃癌的發(fā)生與Hp的相關(guān)性已被全球各個國家廣而深的研究，且Hp誘使胃癌基因進(jìn)展的說法已被普遍認(rèn)可，但Hp導(dǎo)致胃癌發(fā)生的機制仍未明確。既有報道Hp通過反復(fù)誘發(fā)胃炎而致胃癌發(fā)生，亦有人報道Hp通過使胃酸下降的方式使胃內(nèi)NOC增加而致胃癌發(fā)生。Hp作為Ⅰ類致癌因子，其中CagA、VacA、DupA、OipA 等可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床結(jié)果，近些年通過對CagA的深入研究，部分研究者提出，西方諸國胃癌的發(fā)生較之東亞諸國少，或與兩地區(qū)間Hp的CagA蛋白磷酸化位點不同密切相關(guān)。人口學(xué)遷移學(xué)專家通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，人口由Hp高感染區(qū)遷入低感染區(qū)后，其胃癌的發(fā)生與死亡情況雖無甚改變，但其后代胃癌的發(fā)生與死亡情況卻有明顯變化并與之遷入地的相似。有部分研究報道，胃癌低發(fā)區(qū)Hp的感染較之高發(fā)區(qū)少得多，但胃癌高發(fā)區(qū)的印度同非洲等地Hp的感染卻也相對低；亦有研究發(fā)現(xiàn)，低胃癌年齡標(biāo)化發(fā)生率(ASR)國家的Hp感染較少，可也有少數(shù)低胃癌ASR的國家Hp的感染多的現(xiàn)象。另外，近來也有研究提示，Hp在不同地區(qū)使之胃癌發(fā)生的機制近乎相似，但存在胃癌低發(fā)區(qū)Hp的致胃癌發(fā)生的能力低于高發(fā)區(qū)的現(xiàn)象。可見胃癌的發(fā)生和地區(qū)間的差異性存在緊密聯(lián)系，并非單一Hp乃至其他因素就可解釋清其發(fā)生機制。

4 飲食

20世紀(jì)80年代初，趙榮光等根據(jù)不同地區(qū)的民族、風(fēng)俗、信仰等經(jīng)過漫長時間糅合而成的獨特飲食區(qū)提出了飲食文化圈概念，飲食文化圈不同，其飲食習(xí)慣亦存在諸多不同。我國部分農(nóng)村地區(qū)上報的關(guān)于2003—2007年間胃癌發(fā)生情況的資料顯示，胃癌的發(fā)生因飲食文化圈間的差異而不盡相同[9]，如高鹽且喜辣等刺激性食物的黃河中游與西南地區(qū)農(nóng)村胃癌的發(fā)生情況明顯嚴(yán)重于同期喜食清淡的長江下游和東南地區(qū)；以果蔬為主的飲食文化圈較之高脂為主的飲食文化圈，胃癌的發(fā)生明顯輕得多[10]。

5 社會經(jīng)濟地位

目前，對于胃癌的發(fā)生情況與社會經(jīng)濟地位之間的相關(guān)性，還沒有量大而又更加針對且系統(tǒng)的研究探討。綜合全球各地區(qū)36項研究報道, 胃癌的發(fā)生與之社會經(jīng)濟地位間存在緊密聯(lián)系,且社會經(jīng)濟地位相對較低的地區(qū)，如收入低和學(xué)歷普遍低的農(nóng)村等地區(qū)，其胃癌發(fā)生可能性較之社會經(jīng)濟地位高的地區(qū)大得多[11]。一項關(guān)于韓國的胃癌發(fā)病危險因素的多變量分析研究發(fā)現(xiàn)，收入低于1 000S組的胃癌發(fā)病相對危險度較之與收入大于5 000S組高得多[12]。有流行病學(xué)研究顯示，社會經(jīng)濟愈落后，胃癌的發(fā)生可能性愈高，且胃癌病人中約有70%處于發(fā)展中國家[13]，即使是經(jīng)濟相對發(fā)達(dá)的國家，如美國等，其中處于不同經(jīng)濟地位的地區(qū)，其胃癌發(fā)生情況亦不相同[14]。部分學(xué)者就中國威海市沿海與內(nèi)地胃癌發(fā)生情況的研究分析發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)間胃癌的情況存在明顯的不同，且經(jīng)濟及生活水平較高的沿海地區(qū)胃癌的發(fā)生較之經(jīng)濟及生活水平差的內(nèi)地要少得多，或與內(nèi)地的飲食水平明顯低于沿海有關(guān)，亦有部分人就泰興市家庭收入與胃癌相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，低收入是胃癌的危險因素。由此可見，胃癌的發(fā)生與進(jìn)展情況存在明顯的區(qū)域性和地理分布特點，且與不同地區(qū)的社會經(jīng)濟地位、飲食等聯(lián)系密切。因而，我們有必要重視社會經(jīng)濟地位等對胃癌的地區(qū)分布并進(jìn)行更深入的研究。

6 心理

隨著時代的發(fā)展，人們意識到疾病的發(fā)生同心理及社會等存在密切的關(guān)聯(lián)。胃癌作為較常見的一種身心疾病，其發(fā)生同心理因素的關(guān)系較為密切。部分研究報道，經(jīng)濟發(fā)達(dá)城市的人群，由于負(fù)擔(dān)巨大的生活壓力，長期處于負(fù)面而又難以調(diào)節(jié)改變的不良精神狀態(tài)中，可致胃癌發(fā)生的可能性增加[15]，且預(yù)后差，與之相對的小城市，其胃癌發(fā)生的可能性就小得多。對此，或能從心理角度解釋不同地區(qū)胃癌發(fā)生情況的差異。

總結(jié)上述，胃癌的發(fā)生同多種因素及其相互作用密切相關(guān)，且各因素在不同地區(qū)間不盡相同而表現(xiàn)出強弱不等乃至相反的作用，可見胃癌的發(fā)生同地區(qū)間的差異性存在密切的關(guān)聯(lián)。對于胃癌的研究，我們到現(xiàn)在為止仍沒完全洞徹其確切而具體的發(fā)病機制，還有待于愈來愈多優(yōu)秀的研究者對其進(jìn)行更深一步的研究分析?，F(xiàn)在，對于胃癌發(fā)生的研究熱點主要集中在胃癌分子靶向治療、多因素間關(guān)聯(lián)性的比較和人類胃癌全基因組關(guān)聯(lián)的研究等，這些研究若有突破性的進(jìn)展，將對胃癌高危因素的尋找、胃癌的預(yù)防以及胃癌發(fā)病機制的研究產(chǎn)生深刻的意義，更甚者，將推動生物學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)長足的進(jìn)步。本文重點通過環(huán)境、遺傳、Hp、社會經(jīng)濟地位等多方面因素認(rèn)識與分析不同地區(qū)胃癌的差異性，加強人們對胃癌同地區(qū)間差異性的認(rèn)識，以期促進(jìn)胃癌發(fā)生的各種因素可以根據(jù)各個地區(qū)獨特的環(huán)境等被單獨羅列探討與研究分析，使各地區(qū)對當(dāng)?shù)匚赴┌l(fā)生的危險因素有更加明確而深刻的了解，從而予以更加有針對性的減少胃癌發(fā)生的預(yù)防方法，盡可能地減少來自胃癌對生命健康的威脅。