丁成明 邱 俊 譚騰蛟 李文秀 趙宏偉 蔡新宇 廖文彥

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1 肝膽外科 2 婦產(chǎn)科，湖南省衡陽市 421001

臨床思維指的是應(yīng)用醫(yī)學(xué)、自然學(xué)科、行為學(xué)科以及社科等多元化的理論知識，圍繞著患者這個軸心所進(jìn)行的交流活動，開展病史的搜集、體格的檢測以及實驗室的檢測，獲取第一手的資料，通過全部能夠使用的相關(guān)信息與數(shù)據(jù)，聯(lián)系患者的家庭背景，把多個維度的信息加以批判性的研究、整合、比附、推斷與診治，總結(jié)出醫(yī)治、復(fù)原以及預(yù)防等一系列的個體性方案，進(jìn)而加以實施與修正的一種醫(yī)學(xué)思維流程。高等學(xué)校醫(yī)學(xué)科的教學(xué)目標(biāo)是把醫(yī)學(xué)生培育成可以單獨(dú)進(jìn)行臨床工作任務(wù)的合格工作者。因而，醫(yī)學(xué)生的臨床思維及其技術(shù)培養(yǎng)正是高校醫(yī)學(xué)科教學(xué)的核心。而臨床思維能力的培養(yǎng)又是其中的重點(diǎn)，醫(yī)學(xué)生只有在掌握了正確的臨床思維模式，才可以從容地應(yīng)付各種臨床現(xiàn)象。因此，怎樣在醫(yī)學(xué)教學(xué)中強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，構(gòu)建起完備的培養(yǎng)系統(tǒng)，對于培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)生自然非常地重要。本論文基于PTA量表法針對醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的評估進(jìn)行編制，并分析其應(yīng)用所產(chǎn)生的效果，從而為以后開展高效的醫(yī)學(xué)教學(xué)過程提供必要的科學(xué)根據(jù)。

1PTA量表法概述

PTA(Primary Trait Analysis)量表法又叫作基本要素研究法，源自美國沃爾弗德等教育工作者出于便利于評估學(xué)生作業(yè)尤其是就開放性作業(yè)的目的所確立的一種評估工具，即對學(xué)生任一或者是綜合性的表現(xiàn)加以評估。該理論假設(shè)如下：任一行為的表現(xiàn)，包括認(rèn)知方面的要求，均通過一系列的基本元素組成學(xué)習(xí)或是行為表現(xiàn)的核心單元，如果教師準(zhǔn)確地評估學(xué)生核心單元方面的行為，那么學(xué)生在完成具體的任務(wù)后所體現(xiàn)出的整體性特點(diǎn)即能夠得以恰當(dāng)?shù)脑u估。在確定PTA量表時，主要按照如下的3個步驟展開：(1)界定對評估起到關(guān)鍵性作用的相關(guān)元素；(2)編制評估每一個要素的量表；(3)基于實際的情況來修訂與調(diào)整量表。不管是口頭性的報告還是書面報告，甚至是實驗性的操控技術(shù)以及團(tuán)隊合作等，均能夠采納PTA量表法展開評估。

2PTA量表法在醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評估中的編制及應(yīng)用

2.1 編制及其應(yīng)用的指導(dǎo)理念與原則

2.1.1 指導(dǎo)理念：醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力是整個高校醫(yī)學(xué)教育的核心，它的評估系統(tǒng)主要側(cè)重于有效地為醫(yī)學(xué)高校教師反映出當(dāng)下醫(yī)學(xué)生的臨床思維情況，從而替評估醫(yī)學(xué)生的臨床學(xué)思維能力的教育提供有效性的評估方式[1]。

2.1.2 編制及應(yīng)用的原則：醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評估系統(tǒng)的編制及應(yīng)用須基于現(xiàn)實，和醫(yī)學(xué)教學(xué)的人才培養(yǎng)目標(biāo)相吻合，進(jìn)而可以最大限度地體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)生臨床思維的實際狀況。因而，本次實驗所依循的原則包括：簡易科學(xué)性原則、系統(tǒng)化原則、典型性原則以及可操控性原則等[2]。

2.2 醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評估因子的界定 就醫(yī)學(xué)臨床思維能力評估因子的含義來看，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界在各個階段所提出的概念存在著區(qū)別。比如，于占海等學(xué)者指出，臨床學(xué)思維能力凸顯出系統(tǒng)化、模糊化、個性化、綜合性、時間性、比附性、實時性與獨(dú)立性等特征。曾昭耆等學(xué)者指出，臨床學(xué)特征確定了臨床學(xué)思維顯現(xiàn)出批判性、實踐性、開放性以及創(chuàng)新性等特征。當(dāng)下，國內(nèi)學(xué)術(shù)界所通用的概念為曾勇所界定的概念，即醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)思維通常被確定為評估性思維、邏輯性思維、循證思維、系統(tǒng)性思維、網(wǎng)絡(luò)思維、想象性思維、橫向性思維以及縱向性思維等多種思維的綜合體[3]。

2.3 PTA量表核心要素的編制 PTA量表法界定了較為明確的評估標(biāo)準(zhǔn)，能夠比較準(zhǔn)確地對醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)的知識和技術(shù)、流程和方法以及感情態(tài)度和價值觀等指標(biāo)的達(dá)成狀況進(jìn)行評估，從而替實施有序而又高效的教學(xué)評估活動項目提供富有價值性的反饋情況[4]。因而，筆者基于臨床學(xué)思維的主要指標(biāo)展開PTA量表法的編制，以輔助高校教育工作者更為深入地理解與掌握此評估法，進(jìn)而能夠有效地達(dá)到PTA量表法和臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)評估相整合。

基于PTA量表編制的程序，需先界定好臨床醫(yī)學(xué)思維評估的主要因素。其界定關(guān)鍵是根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵，即基于臨床醫(yī)學(xué)的8個目標(biāo)維度當(dāng)作根本的出發(fā)點(diǎn)，即系統(tǒng)性思維能力、邏輯性思維能力、批判性思維能力、循證思維能力、網(wǎng)絡(luò)思維能力、想象性思維能力、橫向性思維能力以及縱向性思維能力等。

2.4 每個核心要素水平量表的編制 基于醫(yī)學(xué)生臨床思維的8個主要指標(biāo)的前提下替每個核心因素編制出相應(yīng)的水平量表。同時，教師需廣泛地吸取前人成功的教學(xué)案例，且全方位地掌握并研究醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，再挑選出最可以凸顯出每一個因素的實際情況[5]。在給予每個要素相應(yīng)的內(nèi)容項目時，還應(yīng)聯(lián)系不同要素在評估中的重要地位、醫(yī)學(xué)生具體的實施情況、相關(guān)教師的指導(dǎo)意見等多個指標(biāo)的情況，據(jù)此確定級別評分的最初評估方案。在具體賦分時，主要按照階梯式展開，即根據(jù)臨床學(xué)思維能力的強(qiáng)弱遞減規(guī)律進(jìn)行3-2的賦分。具體見表1。

2.5 量表的執(zhí)行及其結(jié)果 教師基于量表1明確的等級評估標(biāo)準(zhǔn)，就學(xué)生在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的表現(xiàn)加以評分，據(jù)此掌握學(xué)生就各個要素的完成狀況。根據(jù)量表反饋的信息，教師借助于自我的反思診治出學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)實驗與學(xué)習(xí)流程中所呈現(xiàn)出的優(yōu)勢與缺陷之處。再基于教學(xué)過程中所暴露出的問題，和學(xué)生與同事們共同開展深入的研究，不斷地對此表的內(nèi)容加以修改與完善，從而獲取更為豐富而又穩(wěn)定的信息。即指標(biāo)包括系統(tǒng)性思維能力、邏輯性思維能力、批判性思維能力、循證思維能力、網(wǎng)絡(luò)思維能力、想象性思維能力、橫向性思維能力以及縱向性思維能力等，班級主要是以2017級和2018級為對象展開分析，包括這2個不同級的學(xué)生人數(shù)情況進(jìn)行對比，同時在評分時，主要按照1、2、3分的不同檔次展開評分，計算出各個分?jǐn)?shù)檔的人數(shù)，最后計算出不同指標(biāo)的平均分。具體見表2。

表1 醫(yī)學(xué)生臨床思維能力PTA評估量表

表2PTA量表醫(yī)學(xué)生臨床思維各個因素不同年份的得分統(tǒng)計表(2017級與2018級)

從上表2可知，對比2017級各個指標(biāo)的數(shù)據(jù)，2018級的得分要明顯的好。其中的一個最為主要的原因即在于教師在分析2017級醫(yī)學(xué)生臨床思維能力各個指標(biāo)分?jǐn)?shù)的基礎(chǔ)上，采取了針對性的改進(jìn)措施，從而盡可能地解決存在于醫(yī)學(xué)生群體中間的問題[6]。其中，對比最為明顯的要素是批判性思維能力、想象性思維能力、橫向性思維能力以及縱向性思維能力等?？赡茚t(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)方面的知識儲備欠缺，而上述幾項因素都需要有大量的知識儲備作為基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行多元化的運(yùn)用，而醫(yī)學(xué)生們正是在這方面欠缺，從而無法進(jìn)一步進(jìn)行有效性的綜合運(yùn)用，最終造成這些能力方面的不足[7]。針對此，教師盡可能地在傳授知識的同時，也盡可能地鍛煉學(xué)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識的能力，包括大膽地提出自己的想法，質(zhì)疑可能存在的知識點(diǎn)，充分地調(diào)動想象性思維，將所學(xué)的知識展開橫向性、縱向性的聯(lián)系與構(gòu)建，從而提高醫(yī)學(xué)臨床學(xué)的思維能力[8]。從實際情況來看，的確達(dá)到了一定的效果，即雖然3分等級的學(xué)生增加的并不十分明顯，但1分等級的學(xué)生數(shù)量明顯地減少了。接下來，教師再進(jìn)一步地改進(jìn)教學(xué)方式，使得更多的學(xué)生朝著等級更高的方向進(jìn)步。可見，采用PTA量表法能夠替教師提高教學(xué)質(zhì)量提供一定的借鑒價值。

綜上所述，PTA量表法主要立足于醫(yī)學(xué)生的現(xiàn)狀及其改進(jìn)的方向，聚焦于評估的教育功能，而非以往僅僅關(guān)注于區(qū)分度的功效[9]。具體化的評估要素?zé)o論對教師來說還是學(xué)生而言，均體現(xiàn)出不可小覷的功能。PTA量表所制定出的明細(xì)評估標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容能夠有效性地保障評估活動的可操控性和客觀性[10]，也替教師進(jìn)行后續(xù)的教學(xué)反思提供了必要的反饋情況，從而能夠及時地掌握學(xué)生動態(tài)學(xué)習(xí)狀態(tài)。另外，教師也能夠及時地找出醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)過程中所暴露出的問題，在此基礎(chǔ)上借助于PTA量表來探討有關(guān)的信息化解問題[11]?？梢?，PTA量表法在醫(yī)學(xué)臨床思維的訓(xùn)練中發(fā)揮了不可忽視的積極作用。當(dāng)然，該量表的確定并不是一蹴而就的，必須經(jīng)過反復(fù)的貫徹與評估，不斷地修訂與完善才可以確保教學(xué)的有效性進(jìn)行，最終實現(xiàn)教學(xué)的目標(biāo)。