莫帥佳 王喻 田東 黃桁 姜凱元 鄧靚雅

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，病理類型有鱗狀細胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)和腺癌(esophageal adenocarcinoma，EAC)等，我國90%以上的食管癌病理類型是鱗癌，具有多因素致病、地理分布顯著不均等特點[1]。腫瘤轉移和復發(fā)是食管癌預后差的主要原因之一，手術通常被認為是首選的治療方法[2]，但預后仍不理想，5年生存率為5%～30%[3]。目前根治性食管癌切除后5年復發(fā)率高達40%以上，總體5年生存率不到20%[4，5]。食管癌患者就診時多處于中晚期，相當部分患者已不能手術治療，失去了治療的最佳時機。但是早期食管癌手術10年生存率可達 95%[6]。本次調查地點為食管癌高發(fā)區(qū)鹽亭縣和非高發(fā)區(qū)貴州省清鎮(zhèn)市的農村居民，四川省鹽亭縣自2006年起被衛(wèi)生部列入食管癌早診、早治項目的監(jiān)測點。在1990—1992年的食管癌病死率調查中，鹽亭縣為76.72/10萬，貴州省為2.87/10萬，兩地相差近26倍[7]。通過對兩地居民的生活狀況、飲食習慣及對食管癌認知狀況進行調查并對比分析，旨在探討在食管癌高發(fā)區(qū)及非高發(fā)區(qū)的飲食結構，為進一步提高食管癌早診、早治及預防提供參考依據。

對象與方法

一、 調查對象

2017年7月入戶調查食管癌高發(fā)區(qū)和非高發(fā)區(qū)農村居民共365人，其中食管癌高發(fā)區(qū)四川省鹽亭縣兩河鎮(zhèn)200人，非高發(fā)區(qū)貴州省清鎮(zhèn)市麥格鄉(xiāng)地區(qū)165人。

二、 調查方法和內容

自行設計調查問卷，招募川北醫(yī)學院、遵義醫(yī)學院的在校學生，經統(tǒng)一培訓后，調查人員以面對面問答方式進行入戶調查并記錄結果。調查內容：被調查者的一般資料、家庭去年(2016年)和近10年(2006—2016年)的飲食情況及對食管癌相關知識的認知情況，其中食管癌的常見誘因、主要癥狀、治療措施和預防措施參考文獻[8]。

三、 統(tǒng)計學方法

原始數據錄入Excel 表格，導入SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，被調查者的年齡以中位數和四分位數間距表示；被調查者的性別、飲食狀況、飲水來源、對食管癌認知情況的構成均以n(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、 食管癌高發(fā)區(qū)和非高發(fā)區(qū)居民年齡和性別構成比較

食管癌高發(fā)區(qū)被調查者共200人，其中男性103 人(51.5%)，女性97人(48.5%)；中位年齡為54歲，四分位數間距(39～68)歲。食管癌非高發(fā)區(qū)被調查者165人，其中男性83人(50.3%)，女性82人(49.7%)，中位年齡為53歲，四分位數間距(43～68)歲。兩地被調查者年齡分布和性別構成比較均無統(tǒng)計學差異(χ2=0.293，P=0.588；χ2=0.052，P=0.820)。

二、 食管癌高發(fā)區(qū)和非高發(fā)區(qū)居民飲食狀況比較

1. 2016年兩地居民飲食狀況比較：卡方檢驗顯示，兩地居民飲食結構比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。食管癌高發(fā)區(qū)居民“喜燙熱、辛辣和燒烤食物少”分別占總比例的73.0%、47.5%和88.0%，非高發(fā)區(qū)居民分別占37.0%、23.0%和72.1%，高發(fā)區(qū)居民均顯著低于非高發(fā)區(qū)居民，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=47.810，P<0.001；χ2=23.374，P<0.001；χ2=14.707，P<0.001)。高發(fā)區(qū)居民“多食泡菜”的比例明顯高于非高發(fā)區(qū)居民，“少食泡菜”的比例明顯低于非高發(fā)區(qū)居民，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=73.525，P<0.001)。高發(fā)區(qū)居民“多食腌菜”的比例明顯高于非高發(fā)區(qū)居民、少食腌菜的比例明顯低于非高發(fā)區(qū)居民，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.013，P<0.001)。高發(fā)區(qū)居民“多食酸菜”的比例明顯低于非高發(fā)區(qū)居民，“少食酸菜”的比例明顯高于非高發(fā)區(qū)居民，差異也有統(tǒng)計學意義(χ2=7.426，P=0.006)。高發(fā)區(qū)居民食用新鮮食品，如“蔬菜水果、豆制食品量多”的比例分別占41.5%、26.0%，非高發(fā)區(qū)居民所占比例為38.0%、24.8%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.415，P=0.052；χ2=0.063，P=0.802)。

2. 近10年兩地居民飲食狀況比較：卡方檢驗顯示，兩地居民飲食結構比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。高發(fā)區(qū)居民食用新鮮食品，如“食用蔬菜水果、豆制食品量逐漸增多”的比例分別占37.5%和17.5%。高發(fā)區(qū)居民和非高發(fā)區(qū)居民“食用酸菜量少”的比例分別占46.0%和15.2%。

表1 食管癌高發(fā)區(qū)和非高發(fā)區(qū)居民2016年飲食狀況比較[n(%)]

注：調查時將每天都食入定義為“多”，平均每月食入不超過1次為“少”，其余為“一般”。

表2 鹽亭縣和清鎮(zhèn)市農村居民近10年飲食狀況[n(%)]

注：每張問卷只調查一戶人家近10年的食入量，取近10年內每一年均值來定義“不變、逐漸增多、逐漸減少”

三、 兩地居民飲水來源比較

調查顯示：食管癌高發(fā)區(qū)農村居民的主要飲水來源是自來水和挑水中的深井水，分別占64.5%和13.5%；非高發(fā)區(qū)農村居民主要飲水來源是自來水和挑水中的泉水，分別占60.0%和27.3%，兩地居民飲水來源比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=45.525，P<0.05)。兩地居民飲用自來水的比例差異沒有統(tǒng)計學意義(χ2=0.781，P=0.377)，食管癌高發(fā)區(qū)居民飲用深井水的比例高于非高發(fā)區(qū)，飲用泉水的比例低于非高發(fā)區(qū)，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=16.610，P<0.001；χ2=35.045，P<0.001)；但兩地居民飲用淺井水的比例差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.785，P=0.375)(表3)。

四、 兩地居民對食管癌的認知情況比較

在食管癌高發(fā)區(qū)居民中，了解和清楚食管癌的居民比例占24.0%，了解和清楚食管癌常見誘因的占18.0%，了解和清楚食管癌的主要癥狀、治療措施、預防措施、政府干預措施的分別占22.0%、12.0%、11.5%和9.0%。在非高發(fā)區(qū)居民中，了解和清楚食管癌的居民比例占6.1%，了解和清楚食管癌常見誘因的占4.2%，了解和清楚食管癌主要癥狀、治療措施、預防措施、政府干預措施分別占3.6%、1.8%、1.8%和0。兩地居民在食管癌知曉率、食管癌常見誘因以及食管癌主要癥狀、治療措施、預防措施、政府干預措施方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。

表3兩地居民飲水來源比較[n(%)]

注：兩地居民飲水來源比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=45.525，P<0.05)

表4 鹽亭縣和清鎮(zhèn)市農村居民對食管癌的認知情況

討 論

國內外流行病學研究[9, 10]顯示，食管癌的發(fā)生與飲食狀況有非常重要的聯系：喜食燙熱飲食、泡菜、燒烤、辛辣食品等是食管癌高發(fā)區(qū)居民的飲食特點；多食用蔬菜水果、豆制食品是食管癌的保護因素，會增加防癌物質的攝入，減少食管癌的發(fā)病率。在食管癌幾大高危因素中，喜燙熱飲食、辛辣食品會造成食管黏膜慢性理化損傷，使其對致癌因素敏感而更易發(fā)生癌變，從而增加病變的可能性和發(fā)病的危險性[11, 12]。經常食用酸菜、腌菜等含有大量亞硝酸鹽的食物，易在體內形成致癌的亞硝胺，引起食管癌的發(fā)生[13]。也有許多學者從多角度來研究飲用水源與食管癌的關系，發(fā)現飲用水類型、水質與食管癌高發(fā)區(qū)的“三氮”攝入有關[14]。1969—2003年鹽亭縣男性居民食管癌病死率下降了32%，女性下降了36%；2004—2009年鹽亭縣居民食管癌病死率呈每年5%的下降趨勢[15, 16]。

食管癌高發(fā)區(qū)常常因貧致病，因病返貧。Wang等[17]認為社會經濟是影響食管癌發(fā)病率的因素之一。近年來，在政府和群眾的不懈努力下，食管癌高發(fā)區(qū)社會經濟有所提高，飲食結構有較大改善。對兩地居民飲食狀況構成比具有明顯差異的飲食進一步比較，結果發(fā)現：兩地被調查者在喜食燙飲食、泡菜、辛辣及燒烤食品等幾大高危因素均有統(tǒng)計學意義。2016年，食管癌高發(fā)區(qū)居民“多食泡菜”和“多食腌菜”的比例均高于非高發(fā)區(qū)居民，“少食泡菜”和“少食腌菜”的比例均低于非高發(fā)區(qū)居民；高發(fā)區(qū)居民“多食酸菜”的比例低于非高發(fā)區(qū)居民，高發(fā)區(qū)居民“少食酸菜”的比例高于非高發(fā)區(qū)居民；食管癌高發(fā)區(qū)居民“喜燙熱、辛辣和燒烤食物少”的比例均高于非高發(fā)區(qū)居民。高發(fā)區(qū)居民去年食用的新鮮食品，如“蔬菜水果、豆制食品量多”的比例兩地相近。近10年中，高發(fā)區(qū)居民食用新鮮食品，如蔬菜水果、豆制食品量逐漸增多的比例分別占37.5%和17.5%。2016年高發(fā)區(qū)居民“多食酸菜”的比例低于非高發(fā)區(qū)居民，“少食酸菜”的比例高于非高發(fā)區(qū)居民，這與近10年高發(fā)區(qū)和非高發(fā)區(qū)居民食用逐漸減少有關，說明近年來食管癌高發(fā)區(qū)居民飲食結構有所改善。

調查顯示，兩地居民的飲水來源也有一定差異。食管癌高發(fā)區(qū)農村居民的主要飲水來源是自來水和挑水中的深井水，非高發(fā)區(qū)農村居民的主要飲水來源是自來水和挑水中的泉水；高發(fā)區(qū)飲用深井水的比例高于非高發(fā)區(qū)，飲用泉水的比例低于非高發(fā)區(qū)；但兩地飲用自來水和淺井水的比例相近。非高發(fā)區(qū)人群的飲水條件較差。

本次調查結果與田東等[18]在2010年所調查的飲食結構比例有所不同，并且近10年來當地居民對有致癌因子的食物攝入下降比例升高，說明食管癌高發(fā)區(qū)居民飲食明顯改善，水質甚至高于非高發(fā)區(qū)，這與政府實行的改水工程、吃深井水、用自來水密切相關，明顯改善群眾的飲水條件，減少了“三氮”的攝入。盡管食管癌高發(fā)區(qū)居民去年在“喜燙熱、辛辣和燒烤食物食入量少”的總體趨勢低于非高發(fā)區(qū)，但兩地食管癌病死率相差仍巨大，與田東等[19]在兩地的調查結果相同。這是由于食管癌與環(huán)境、飲食等多種因素的共同協調作用所導致，致癌因子與細胞遺傳因素結合導致細胞遺傳基因突變逐漸積累為惡性腫瘤的結果，進一步證實提示食管癌是綜合病因并不與單一因素有關[20]。

在四川東北部食管癌高發(fā)區(qū)開展食管癌防治已有多年，取得了一定的成效，但食管癌防治知識的普及度仍較低，高發(fā)區(qū)政府應加強宣傳力度[21]。本次調查結果顯示，高發(fā)區(qū)居民在知曉食管癌及食管癌常見誘因及其主要癥狀、治療措施、預防措施、政府干預措施方面均優(yōu)于非高發(fā)區(qū)居民。有研究[22]表明，早期食管癌5年生存率超過95%，但食管癌在病程早期缺乏典型癥狀，從發(fā)生到出現明顯癥狀需要2～3年時間，而從明顯癥狀到死亡的自然病程時間不到1年，大多數患者發(fā)現時已經是中晚期，失去了治療的最佳時機[23]。要想降低食管癌高發(fā)區(qū)居民的病死率，除了政府需要積極開展早診、早治的政策以外，與群眾對食管癌認知情況有很大的關系，會導致他們的行為方式有所改變[24, 25]。因此，在高發(fā)區(qū)防治食管癌，降低發(fā)生率，提高早診、早治率是非常必要的，是提高對食管癌的認知度、降低病死率、提高生存率的前提[26]。

綜上所述，對比食管癌高發(fā)區(qū)和非高發(fā)區(qū)農村居民的生活狀況、飲食習慣及對食管癌認知狀況，可見政府對食管癌高發(fā)區(qū)的防控政策已取得一定的效果，高發(fā)區(qū)居民的飲食結構發(fā)生了較大的變化，但食管癌防治知識的普及度還較低，需政府繼續(xù)加強這一方面的防治工作，以減輕食管癌疾病的社會經濟負擔、降低其發(fā)病率及病死率、提升食管癌高發(fā)區(qū)居民的生活質量。

致謝：衷心感謝川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸心外科的付茂勇教授、程良醫(yī)師和貴州省人民醫(yī)院韓連奎醫(yī)生在課題完成等方面給予的大力支持。感謝川北醫(yī)學院基礎醫(yī)學院熊雪佑、關業(yè)蘭、陳一溶、陳瑋、朱光耀、馮虎豪、肖芷雪、候小玉、楊術同學對本文現場問調查卷及數據收集所提供的幫助。

參 考 文 獻

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