柳 舟，余 追，朱俊勇，張 亮，王 璐，劉玉蘭

(武漢大學(xué)：A.人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；B.本科生院教學(xué)辦公室；C.人民醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430060)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱住培)自2009年提出后備受關(guān)注，此后醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)逐漸開始探索住培的具體培養(yǎng)方式、培養(yǎng)計(jì)劃及評價(jià)考核指標(biāo)。2013年多部門聯(lián)合發(fā)表《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，2020年擬基本建立全面的住培制度，旨在系統(tǒng)性提升畢業(yè)后醫(yī)學(xué)生能力，培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量。重癥醫(yī)學(xué)科自2009年正式納入國家醫(yī)學(xué)學(xué)科管理體系后，逐漸成為一個(gè)新興且蓬勃發(fā)展的多學(xué)科交叉的臨床學(xué)科[1]。重癥醫(yī)學(xué)主要研究損傷或疾病導(dǎo)致機(jī)體向死亡發(fā)展過程的特點(diǎn)和規(guī)律，并根據(jù)疾病進(jìn)展的病理生理學(xué)特點(diǎn)和規(guī)律對危重患者進(jìn)行診治。該學(xué)科涉及危重患者的診斷、治療、搶救及醫(yī)患溝通等多方面內(nèi)容，實(shí)踐性及綜合性較強(qiáng)，要求應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)及治療設(shè)備，及時(shí)為危重患者提供規(guī)范、有效的生命支持[1-3]。

重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生背景(畢業(yè)學(xué)校、專業(yè)、住培年級(jí)、工作經(jīng)驗(yàn)等)不盡相同，且由于考研備考?jí)毫Γ^大多數(shù)未進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐及診療思維培訓(xùn)，臨床能力有待提升。因此，較多醫(yī)療相關(guān)技術(shù)問題、醫(yī)患溝通、診療方案調(diào)整、危急值處理、醫(yī)學(xué)倫理等問題層出不窮[4]。探索提升住培醫(yī)生處理危重癥臨床能力的教學(xué)改革方案迫在眉睫。

本文基于以“學(xué)生為中心”的指導(dǎo)思想，通過入科考試摸底因材施教，制定個(gè)性化的階梯教學(xué)方案并盡量進(jìn)行“一對一”的導(dǎo)師制。通過傳授理論知識(shí)、提升臨床診療思維、提高臨床技能、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、加強(qiáng)科研設(shè)計(jì)教學(xué)等，結(jié)合入/出科雙向評價(jià)考試以及教學(xué)雙向評價(jià)系統(tǒng)等多樣化、個(gè)性化及探索式教學(xué)方案改革，提升學(xué)習(xí)效率及能動(dòng)性，鞏固知識(shí)，有效提升住培醫(yī)生的崗位勝任力，最終促進(jìn)職業(yè)生涯的發(fā)展。

1 夯實(shí)理論知識(shí)

1．1 以病例為中心的教學(xué)

重癥患者病情復(fù)雜涉及多個(gè)重要器官及多系統(tǒng)的病變，需要具備多學(xué)科的知識(shí)貯備。國內(nèi)較多醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)尚未設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)課程，危重醫(yī)學(xué)教材僅限于麻醉或急診專業(yè)，臨床實(shí)習(xí)較少涉及重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容，故夯實(shí)理論基礎(chǔ)意義重大[5]。病例為中心的教學(xué)(Case-based Learning, CBL)，可在較短時(shí)間內(nèi)系統(tǒng)性學(xué)習(xí)重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論及技術(shù)，隨時(shí)床邊教學(xué)，并在帶教教師的引領(lǐng)下總結(jié)疾病發(fā)生發(fā)展、診斷、治療或搶救、預(yù)后的特點(diǎn)，充分激發(fā)自主學(xué)習(xí)能力并提升臨床思維[6]。以“膿毒血癥”為例，挑選合適及典型的病例開展床邊教學(xué)，循序設(shè)計(jì)問題，由淺入深，明確疾病的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病理生理變化、臨床表現(xiàn)、病情預(yù)估及預(yù)后判斷。CBL教學(xué)形式多種多樣，如教學(xué)查房、專題講座、疑難病例討論、死亡病例討論等。CBL圍繞疾病診療積極討論，課后及時(shí)評價(jià)總結(jié)相關(guān)知識(shí)并查閱最新臨床診療指南。CBL也是良性教學(xué)雙向互動(dòng)過程，注重醫(yī)學(xué)生臨床思維能力方面的引導(dǎo)及培養(yǎng)，鼓勵(lì)其利用業(yè)余時(shí)間查閱相關(guān)文獻(xiàn)、指南，并結(jié)合病例做書面或口頭匯報(bào)，提高住培醫(yī)師的積極性及主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”線上線下聯(lián)合教學(xué)

隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，“互聯(lián)網(wǎng)+”與各行各業(yè)緊密結(jié)合，臨床教學(xué)也毫不例外。信息化教學(xué)是以現(xiàn)代教育思想和理論為指導(dǎo)，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，開發(fā)教育資源，優(yōu)化教學(xué)模式。新型醫(yī)學(xué)應(yīng)用APP如：丁香園、輕盈醫(yī)學(xué)、治趣、國家醫(yī)學(xué)電子書包等，定期推送醫(yī)學(xué)相關(guān)文章，多途徑學(xué)習(xí)可有效提升醫(yī)學(xué)生的臨床能力；學(xué)科建立微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，通過公眾號(hào)普及危重癥患者搶救及治療的基礎(chǔ)知識(shí)，定期更新實(shí)現(xiàn)文字、圖片、語音、視頻等全方位的溝通及互動(dòng)；提倡“微課”或MOOC，不僅能縮短教學(xué)時(shí)間、精簡教學(xué)內(nèi)容、情景化知識(shí)點(diǎn)，而且鮮明突出主題、成果簡化、多樣傳播且及時(shí)反饋，知識(shí)點(diǎn)的針對性大大加強(qiáng)[7]。

1．3 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式

隨著互聯(lián)網(wǎng)與教學(xué)系統(tǒng)相結(jié)合，產(chǎn)生了新的教學(xué)模式，翻轉(zhuǎn)課堂對教學(xué)過程進(jìn)行了逆向的創(chuàng)新，將課上與課下進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)始于課下，在一定的約束下自主獲取知識(shí)，課上加深理解，提高學(xué)習(xí)效果[8]。翻轉(zhuǎn)課堂以互聯(lián)網(wǎng)及視頻制作為基礎(chǔ)，學(xué)生可運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)及視頻課下自主學(xué)習(xí)。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，不僅節(jié)約了課堂教學(xué)時(shí)間，而且通過集中討論中代表發(fā)言、自主發(fā)言及操作演練相結(jié)合的方式，將抽象的知識(shí)具體化，理論與實(shí)踐相結(jié)合，尤其適合實(shí)踐操作模式教學(xué)。

1.4 專題模塊教學(xué)

由于危重患者的特殊性，重癥醫(yī)學(xué)涉及各器官系統(tǒng)的紊亂/失平衡狀態(tài)。在CBL教學(xué)基礎(chǔ)上，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生設(shè)置重要專題，進(jìn)行模塊式學(xué)習(xí)，如：重要器官功能不全或衰竭(心、肺、腎、腦、肝、胃腸等)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、重癥感染、酸堿平衡失調(diào)/水電解質(zhì)紊亂、休克、彌漫性血管內(nèi)缺血(DIC)、心肺復(fù)蘇、營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、免疫功能紊亂等。模塊式學(xué)習(xí)有利于深入探討臨床問題，培養(yǎng)醫(yī)生整體及系統(tǒng)性臨床思維能力，提高診療水平。

2 提升臨床技能

熟悉常見的臨床技能。重癥患者病情突變，緊急情況下臨床醫(yī)生需具備過硬的技術(shù)手段，如心肺復(fù)蘇、電除顫、深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管、氣道管理及機(jī)械通氣、纖維支氣管鏡探查等。重癥醫(yī)學(xué)涉及操作技能較多，難度較大，且對時(shí)間要求嚴(yán)格。住培醫(yī)生需熟悉基本操作技能，爭分奪秒，加強(qiáng)基本操作的訓(xùn)練，避免延誤最佳搶救時(shí)機(jī)。

掌握技能的相關(guān)知識(shí)。重癥各種臨床技能及操作均有主要目的、適應(yīng)癥、操作要領(lǐng)、風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥。首先明確各種操作的適應(yīng)癥及禁忌癥，即什么情況下哪種患者需要進(jìn)行何種操作。其次，課下鼓勵(lì)自主學(xué)習(xí)操作技能的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，對操作步驟、注意事項(xiàng)、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥熟記于心。最后，通過觀看操作視頻、觀摩帶教教師操作及協(xié)助操作，對技能操作產(chǎn)生最直觀的認(rèn)識(shí)。

注重臨床實(shí)踐。由于學(xué)科的特殊性，重癥醫(yī)學(xué)科住培醫(yī)師實(shí)踐操作機(jī)會(huì)大大增加，應(yīng)充分利用學(xué)科優(yōu)勢積極學(xué)習(xí)臨床操作及搶救技能。臨床技能培訓(xùn)具體應(yīng)從以下方面著手：首先，自學(xué)操作技能相關(guān)的理論知識(shí)；其次，反復(fù)觀摩操作教學(xué)視頻操作并積極協(xié)助帶教教師操作，適應(yīng)帶教教師助理的角色；最后，在帶教教師親自在場地指導(dǎo)下嘗試獨(dú)立完成醫(yī)療操作，并不斷總結(jié)與思考。

3 提升臨床診療思維

臨床醫(yī)生在職業(yè)生涯中應(yīng)逐漸培養(yǎng)“以患者為中心”探索式的診療思維。首先，尊重患者的權(quán)利，重視患者病情、感受、健康觀及價(jià)值觀。其次，積極尋找病因，根據(jù)相關(guān)檢查及檢驗(yàn)結(jié)果，初步分析可能的疾病并根據(jù)病情積極調(diào)整治療方案。最后，關(guān)愛患者身心健康，促進(jìn)康復(fù)，控制病情惡化的同時(shí)積極尋找病因，有效控制原發(fā)病。

“以疾病為中心”的診療思維是開放發(fā)散式邏輯思維，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)對疾病病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病的診斷及鑒別診斷、治療方案及預(yù)后認(rèn)識(shí)。以“疾病為中心”的探索式臨床思維有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生，針對危重患者目前病情判斷、目前診斷、下一步診療重點(diǎn)，如何維持重要器官功能穩(wěn)定、如何維持營養(yǎng)供給(腸內(nèi)/腸外)等問題進(jìn)行教學(xué)和討論。

重癥醫(yī)學(xué)要注重整體觀點(diǎn)：全面權(quán)衡各器官及系統(tǒng)功能，抓住主要矛盾的同時(shí)不忽略次要矛盾，兼顧平衡各器官系統(tǒng)功能。從整體出發(fā)，連續(xù)監(jiān)測，反復(fù)評價(jià)，將知識(shí)縱向及橫向聯(lián)系，重視整體及循證思維的培養(yǎng)。危重患者不僅存在于ICU，其他科室同樣面臨危重癥患者的搶救與治療等問題，但受?？浦R(shí)及思維的局限性，缺乏整體觀點(diǎn)容易使患者錯(cuò)過最佳的治療時(shí)期[9]。

4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通

醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)是具有契約性質(zhì)的信托關(guān)系，隨著重癥疾病的病理生理變化及其病情演變的初始、中期、后期、惡化期或好轉(zhuǎn)期發(fā)生微妙的變化。“健康所系，性命相托”，醫(yī)者應(yīng)盡自己最大的能力，守護(hù)健康，守護(hù)生命。

良好的醫(yī)患溝通是建立堅(jiān)實(shí)穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)醫(yī)療過程中，醫(yī)患處于被動(dòng)溝通交流狀態(tài)，導(dǎo)致疾病病情、診療方案等相關(guān)信息相對延遲，家屬不能及時(shí)了解掌握患者病情、診療方案及下一步診療計(jì)劃，容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。應(yīng)打破被動(dòng)溝通的局限性，積極主動(dòng)溝通，引導(dǎo)患者家屬對醫(yī)者的信任，同時(shí)加強(qiáng)疾病相關(guān)的健康宣教，在不違反醫(yī)療原則的情況下允許家屬親自探視，給予恰當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷。

醫(yī)者執(zhí)業(yè)過程中應(yīng)熟悉醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)的法律及衛(wèi)生法規(guī)等知識(shí)，依法執(zhí)業(yè)，減少并盡量避免醫(yī)療糾紛。對于患者及家屬合理合法的訴求，應(yīng)盡量滿足，對于不符合法律法規(guī)的訴求，應(yīng)委婉拒絕并曉之以理[10]。

5 積極參與科研課題

建設(shè)數(shù)字化課程資源平臺(tái)。通過教學(xué)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的教師團(tuán)隊(duì)錄制教學(xué)視頻(專題講座或技能操作)、制定常見疾病臨床路徑、定期更新疾病相關(guān)指南、制作重癥患者評分量表(GCS評分、MODS評分、APACHEII評分、SOFA評分等)、不同類型危急值(血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、血?dú)夥治?、生化危急值?的識(shí)別及處理、心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)化操作流程、人工氣道建立的標(biāo)準(zhǔn)化步驟及機(jī)械通氣等相關(guān)內(nèi)容，不斷豐富及完善科室數(shù)字化課程資源平臺(tái)。課程資源平臺(tái)不僅鼓勵(lì)重癥醫(yī)護(hù)人員參與，也鼓勵(lì)相關(guān)交叉學(xué)科共同合作，不斷豐富資源，凝聚團(tuán)隊(duì)力量，建立重點(diǎn)病種的知識(shí)及數(shù)據(jù)庫，為臨床工作及科研建立堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

多學(xué)科交叉合作。充分調(diào)動(dòng)參與規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生的科研積極性，利用其不同的學(xué)術(shù)背景，碰撞思想的火花，產(chǎn)生更多跨學(xué)科合作的項(xiàng)目，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，并給予及時(shí)地指導(dǎo)，最終通過論文公開發(fā)表學(xué)術(shù)成果。對于有一定科研基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)生，可適當(dāng)增加科研課題設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析等相關(guān)專題講座，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生提出科研問題，設(shè)計(jì)科研方案，解決臨床問題?？蒲姓n題的設(shè)計(jì)、完成到最后成果的產(chǎn)出需要依靠團(tuán)隊(duì)力量，集思廣益，共同合作，促進(jìn)科室及自身的發(fā)展。

危重癥患者的救治是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分，學(xué)習(xí)內(nèi)容較多，涉及操作技術(shù)繁雜。因此，教學(xué)中應(yīng)努力提高改革教學(xué)方法及理念，提升住培醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感及使命感，從夯實(shí)理論知識(shí)、提升技能水平、提高臨床診療思維、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、積極參與科研等多方面提升臨床能力及崗位勝任力，最終服務(wù)于患者及社會(huì)。