吳 苗 唐文佩

自古以來，女性在月經(jīng)期間就有著諸多禁忌，人們對月經(jīng)的描述充斥著矛盾的話語：一方面它是不潔的污染物，違背了正常的身體秩序，另一方面又與女性氣質(zhì)相聯(lián)系，象征著身體更新、性成熟與生殖能力[1]。19世紀(jì)以來，在近代生物醫(yī)學(xué)的解釋框架下，女性的身體常常是柔弱易病的，其特殊的生殖系統(tǒng)，被當(dāng)作疾病與問題的來源[2]。20世紀(jì)70年代，“醫(yī)學(xué)化”的研究框架逐漸成型，它指代一種過去不認(rèn)為是疾病的身體經(jīng)驗或生命過程，被交由醫(yī)務(wù)人員治療的復(fù)雜過程[3]。其中，女性身體經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)化在女性主義浪潮的推波助瀾下備受關(guān)注，它被認(rèn)為是性別政治存在的有力佐證，即從來沒有獨立于社會脈絡(luò)之外的醫(yī)學(xué)進展，其一直呼應(yīng)著兩性不平等的意識形態(tài)；同時，也是透視身體歷史性的棱鏡，即特定的知識框架、術(shù)語及治療方式也在不斷重塑著人們感知自己身體的方式。本文考察“經(jīng)前期綜合征”的疾病建構(gòu)過程，探討這一女性身體經(jīng)驗醫(yī)學(xué)化之經(jīng)典案例的多重側(cè)面和復(fù)雜影響。

1 從“經(jīng)前期緊張”到“經(jīng)前期綜合征”

1931年，美國醫(yī)生弗蘭克(Frank R.)[4]在《神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)檔案》雜志上首次使用了“經(jīng)前期緊張”(premenstrual tension)這一術(shù)語。文中指出部分患者主訴在月經(jīng)前的7天～10天里會出現(xiàn)一種莫名的緊張感，主要表現(xiàn)為不安、易怒以及通過一些愚蠢行為尋求緩解的渴望。這些痛苦往往十分劇烈，甚至?xí)?dǎo)致一些危險行為(如自殺)，而月經(jīng)開始后這些身體和情緒上的不適便會緩解。患者不僅自身深受其苦，還為這些行為殃及家人而感到愧疚。通過15例臨床觀察，弗蘭克認(rèn)為這些癥狀是由腎臟排泄功能障礙導(dǎo)致的雌激素過度積累造成的，建議通過促進雌激素排泄治療之。一般認(rèn)為，弗蘭克是將月經(jīng)相關(guān)癥狀視為疾病實體的第一人，盡管他日后并未就“經(jīng)前期緊張”展開進一步研究，這一術(shù)語卻被沿用下來，通常用于少數(shù)癥狀特別嚴(yán)重的女性，如女囚犯或精神病患者。

1953年，英國內(nèi)科醫(yī)生格林(Greene R.)和全科醫(yī)生道爾頓(Dalton K.)[5]在《英國醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表論文，首次使用了“經(jīng)前期綜合征”(premenstrual syndrome，PMS)這一術(shù)語。她們指出，弗蘭克提出的“經(jīng)前期緊張”并不恰當(dāng)，因為“緊張”只是這一綜合征的眾多癥狀之一，使用“經(jīng)前期緊張”會導(dǎo)致沒有緊張癥狀或緊張癥狀被其他癥狀掩蓋時發(fā)生漏診。她們認(rèn)為“經(jīng)前期綜合征”這一術(shù)語也不盡如人意，因為雖然大部分情況下癥狀出現(xiàn)在經(jīng)前期，但也有在排卵期甚至月經(jīng)開始的前兩天仍有癥狀的情況，或許“月經(jīng)綜合征”(menstrual syndrome)更為恰當(dāng)，但又容易被誤解為“癥狀只出現(xiàn)在月經(jīng)期間”。在充分考量了幾個術(shù)語的利弊之后，格林和道爾頓決定使用“經(jīng)前期綜合征”代替“經(jīng)前期緊張”，以指代經(jīng)前期、經(jīng)期或排卵期出現(xiàn)的頭痛、惡心、易怒、抑郁、昏睡、水腫等一系列精神癥狀和軀體癥狀。隨后，她們借助84例臨床觀察，指出PMS是由雌孕激素比例失調(diào)引起的水潴留所致，建議注射或口服孕激素以緩解癥狀。

PMS這一新名稱的啟用是女性月經(jīng)周期醫(yī)學(xué)化的重要一步，因為一旦某種現(xiàn)象被標(biāo)記為綜合征，它就會被認(rèn)真對待并被視為需要醫(yī)療干預(yù)。此后的數(shù)十年間，道爾頓一直致力于PMS的研究和推廣，撰寫了專業(yè)書籍《經(jīng)前期綜合征》(ThePremenstrualSyndrome,1964年)、《經(jīng)前期綜合征與黃體酮療法》(ThePremenstrualSyndromeandProgesteroneTherapy,1977年)和科普書籍《每月一次》(OnceaMonth,1979年)。20世紀(jì)70年代興起的PMS診所、PMS研討會以及大眾普及手冊的出現(xiàn)均與道爾頓的工作有關(guān)。她將女性視為激素的無辜受害者，呼吁通過激素治療緩解女性身體上的痛苦，同時也減輕不可控行為給她們帶來的愧疚感，而丈夫通常都十分滿意妻子的治療效果，稱贊她們在治療后猶如新婚[6]。

在道爾頓醫(yī)生的影響下，病因?qū)W上，諸如維生素B6缺乏、單胺脫氧酶活性高、催乳素水平增加以及對β-內(nèi)啡肽反應(yīng)性降低等解釋都曾被提出；治療上，除了她所提倡的黃體酮療法，包括壓力管理、健康生活方式以及各種對癥治療(如利尿劑、抗抑郁劑)在內(nèi)的各種療法都曾被使用。盡管如此，醫(yī)學(xué)界對PMS存在與否始終持懷疑態(tài)度，主要是源于其研究的“科學(xué)性”問題，即大部分研究存在方法上的瑕疵，包括對象選取偏差、缺乏對照組、不可重復(fù)等種種問題[7]。理查森(Richardson J.T.)[8]的研究表明，不管采用何種治療方式，幾乎所有的非對照性試驗都顯示治療有效，而所有的雙盲對照試驗則都顯示治療無效，也就是說，各種形式的治療都可能只是安慰劑效應(yīng)。1977年，普林斯頓大學(xué)心理學(xué)系教授魯布爾(Ruble D.N.)[9]設(shè)計了一組精巧的雙盲對照試驗來考量社會心理因素對PMS發(fā)生的影響。研究選擇了44位普林斯頓大學(xué)的學(xué)生，告知她們將參與的是一項避孕研究，一種新技術(shù)可以通過腦電圖準(zhǔn)確預(yù)測其月經(jīng)的日期，試驗中假意讀取她們的腦電信息，隨機告知一組受試者其處于經(jīng)前期，月經(jīng)會在一兩天后到來；告知另一組受試者其處于月經(jīng)間期，至少10天以后月經(jīng)才會到來，隨后填寫月經(jīng)壓力問卷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相信自己處于經(jīng)前期的受試者報告諸如水潴留、疼痛、飲食習(xí)慣改變等身心癥狀的比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于相信自己處于月經(jīng)間期的受試者。這一試驗有力地表明，“習(xí)得性關(guān)聯(lián)”(learned associations)會顯著影響女性對自身身體狀態(tài)的描述。

20世紀(jì)80年代之前，關(guān)于PMS的討論主要限于醫(yī)學(xué)話語之中，PMS被視為個別女性的問題，對于那些癥狀特別嚴(yán)重的女性，醫(yī)生才會給出治療建議。然而，兩則轟動一時的審判，使得PMS迅速進入公共話語之中，激發(fā)了關(guān)于PMS對女性行為影響的第一次公開討論。1981年，在英國的兩起女性謀殺案審判中，道爾頓醫(yī)生作為專家證人出庭，指出PMS是導(dǎo)致被告人行為極端的關(guān)鍵因素，因為這一綜合征會使得血液中腎上腺素積聚，從而導(dǎo)致憤怒、攻擊性、焦躁和失去自我控制[10]。法庭最終接受了這一減責(zé)請求，將罪責(zé)從謀殺罪降至為過失殺人罪。這兩起審判被世界各地的媒體廣泛報道，記者們在關(guān)注案情的同時也向人們介紹PMS的概念、病因與治療，并暗示月經(jīng)前的激素波動會使原本溫和的女性變得易怒、暴力、不受控制，甚至成為危險的罪犯[11]。

2 PMS相關(guān)疾病成為一種精神疾病

20世紀(jì)80年代，精神病學(xué)家們開始關(guān)注PMS，并著力將其納入《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，DSM)之中。DSM被視為精神衛(wèi)生專業(yè)人員的基本參考書，它所提供的診斷標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為是精神病學(xué)專業(yè)對精神障礙診斷所達成的共識，亦為大多數(shù)保險公司所使用。1985年6月，美國心理學(xué)會(American Psychological Association，APA)成立了以精神病學(xué)家和PMS研究者為主的顧問委員會，提議將經(jīng)前期焦慮障礙(premenstrual dysphoric disorder，PMDD)納入DSM第三版修訂版(以下簡稱“DSM Ⅲ-R”)之中。PMDD是PMS的一種嚴(yán)重形式，以情緒癥狀為主要特征，包括煩躁、抑郁、情緒不穩(wěn)定、焦慮、失控、注意力不集中和疲勞。該顧問委員會以11票贊成、1票棄權(quán)的投票結(jié)果通過了這一提議。

然而，此舉遭到來自APA內(nèi)部持女性主義觀點的精神病學(xué)家們的激烈反對。經(jīng)過長達一年的爭論，1986年6月，APA董事會投票通過將診斷標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)苛的PMS相關(guān)疾病——晚黃體期焦慮障礙(late luteal phase dysphoric disorder，LLPDD)納入到DSM Ⅲ-R之中。較之PMDD，LLPDD要求這種伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)的、可預(yù)測的情緒癥狀需嚴(yán)重到干擾個體的人際關(guān)系、工作和社會生活，且未被確診為抑郁、焦慮等其他人格障礙。1987年，APA董事會再次投票決定將LLPDD放在“研究附錄”中，置于“建議進一步研究的診斷范疇”之下。也就是說，這一診斷雖未獲得基本診斷的官方地位，也無法給予第三方保險支付，但其后續(xù)研究是被鼓勵的。

DSM Ⅲ-R一經(jīng)出臺便引起了社會各界的強烈質(zhì)疑。鑒于此，顧問委員會主席斯皮策(Spitzer R.L.)[12]撰文解釋了將PMS相關(guān)診斷納入DSM的主要考慮：即許多女性與月經(jīng)相關(guān)的不適十分嚴(yán)重，而PMS的定義卻十分模糊，大部分醫(yī)務(wù)人員不知道如何區(qū)分和治療這一綜合征，患者或被診斷為痛經(jīng)之類的生理疾病，或被診斷為抑郁、人格障礙之類的精神疾病，或干脆沒有得到任何診斷。因此，臨床工作者迫切要求建立一個明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究者也需要這一標(biāo)準(zhǔn)以選取合適的研究對象。當(dāng)被問及“在對PMS的病因?qū)W和治療方法都知之甚少的情況下將其納入官方分類手冊是不是為時過早”時，斯皮策以“社交型人格障礙”為例，表示DSM已有納入一些病因尚不清楚的疾病的先例。至于“會不會加深對女性激素不穩(wěn)定的刻板印象”、“會不會致使女性在工作中被污名化”之類的問題，斯皮策均樂觀地給出了否定的答案。

1994年，DSM第四版(以下簡稱“DSM-Ⅳ”)出版，鑒于鮮有研究能夠支持LLPDD是一種不同于PMS的診斷類別，該版放棄了這一術(shù)語，重新啟用最初提議的PMDD，仍將其置于“研究附錄”之中。盡管仍未進入基本診斷之列，PMS與抑郁癥的關(guān)聯(lián)性卻被進一步強化，原本用來治療抑郁癥的選擇性血清素再吸收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)也逐漸取代激素制劑，用于治療PMDD。1998年10月14日，著名SSRIs類藥物——氟西汀(Fluoxetine)，商品名百憂解(Prozac)的生產(chǎn)廠商禮來公司(Eli Lilly and Company)資助了一場關(guān)于PMDD的小型圓桌會議。大約一年后，題為“PMDD是一種獨特的臨床實體嗎？”的會議記錄發(fā)表在一份醫(yī)學(xué)期刊上，作者是14名來自高校、醫(yī)院、科研院所的專家，文末致謝了參會的6名美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)的工作人員，2名婦女健康研究會(Society for Women's Health Research)成員和4名禮來公司的代表。

這篇會議記錄顯示，與會專家就PMDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、流行病學(xué)、癥狀分布、家族遺傳史、心理社會功能、長期合并癥、生物學(xué)特征、治療后果、治療方法的安全性等方面展開了廣泛的討論，學(xué)者們坦言目前關(guān)于PMDD的發(fā)病率、年齡分布、家族史、生物學(xué)標(biāo)志等方面的研究依舊十分匱乏且相互矛盾，基于評估量表的診斷也常常伴有假陽性、假陰性等問題，但最終仍得出結(jié)論：“該小組達成共識，即PMDD是一種獨特的實體，其臨床和生物學(xué)特征均與其他障礙中所見到的不同。因此，可以評估PMDD潛在治療方法的相對安全性和有效性，并且實際上，許多在場的人也都認(rèn)為現(xiàn)在已經(jīng)有足夠的證據(jù)支持將SSRIs用于這種疾病。”[13]健康作家莫尼漢(Moynihan R.)[14]指出，這是一種以學(xué)術(shù)研討為名來販賣藥物的營銷方式，“制藥公司著力創(chuàng)造一種疾病，進而將之與一種藥物相匹配”。這篇會議記錄在有爭議的情況下宣稱PMDD真實存在，接下來長篇累牘地描述氟西汀如何有效地改善PMDD患者的情緒狀態(tài)，讀起來如同禮來公司的藥物廣告。

2000年7月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)禮來公司的抗抑郁劑氟西汀以新的商品名Sarafem用于治療PMDD的附加適應(yīng)證。禮來公司稱，鑒于百憂解治療抑郁癥已深入人心，啟用新商品名是為了避免與之相混淆。Sarafem的粉紫色包裝和名字本身都為女性精心打造，然而同樣劑量的藥物價格卻高出以前的3倍以上[15]。2000年，DSM第四版修訂版(DSM-Ⅳ-TR)出版，PMDD依然位于“研究附錄”之中。2013年，DSM第五版(DSM-Ⅴ)出版，PMDD終于作為“抑郁癥”的一個亞型正式進入了DSM的主體部分。正如女性主義學(xué)者克萊斯勒(Chrisler J.)和卡普蘭(Caplan P.)[16]所言：“將PMDD納入DSM的重要性不可小覷。如果說對英國兩起刑事案件的報道使得公眾相信PMS會對人際關(guān)系構(gòu)成嚴(yán)重威脅，DSM則使許多心理治療師相信PMDD是一種精神疾病?！?/p>

3 PMS對女性身體經(jīng)驗的重塑

1983年，社會學(xué)家瑞斯曼(Riessman C.K.)[17]探討了“醫(yī)學(xué)化”論題中蘊含的性別差異：“女性的生命過程比男性更容易被醫(yī)學(xué)化，女性也更容易接受醫(yī)學(xué)治療，這是由生理、政治、社會等一系列復(fù)雜原因所造成的。”這一差異表明醫(yī)學(xué)不僅是一項科學(xué)事業(yè)，同時也是一項社會事業(yè)。把一種經(jīng)驗用疾病的術(shù)語來定義，其生物學(xué)基礎(chǔ)并非唯一的決定因素，社會的意識形態(tài)亦根置于這一醫(yī)學(xué)知識的生產(chǎn)之中。也就是說，挑選什么樣的問題，賦予哪一領(lǐng)域的專家以研究資格，采用何種研究方法以及知識傳播模式都會受到社會因素的影響。正如社會學(xué)家奧克利(Oakley A.)[18]所言：“如果我們不準(zhǔn)備將所謂‘科學(xué)的’發(fā)展視為至少部分地受到了個人和群體之社會關(guān)系的影響，那么我們將只能得到關(guān)于醫(yī)學(xué)史非常有限的(且自我合法化的)觀點。”

PMS最初在西方的文化語境中被提出，研究對象以白人、中產(chǎn)階級女性為主。許多研究表明不熟悉西方生物醫(yī)學(xué)話語的女性不會體驗到所謂的PMS。人類學(xué)家約翰遜(Johnson T. M.)[19]稱這類疾病為“西方文化特有的疾病”(western culture-specific disorder)，即僅在西方文化中被承認(rèn)、定義和治療，也僅在西方文化語境中才能被理解。PMS作為一種新的診斷類別，理解它的文化語境是“西方社會對于女性既是生產(chǎn)者又是生殖者的相互沖突的社會期望”，“通過PMS，西方文化將女性曖昧且沖突的兩種身份轉(zhuǎn)化為一種標(biāo)準(zhǔn)化的文化俗語以使兩者皆有意義。這是一種象征性的文化‘安全閥’，使得女性可以根據(jù)需要在兩種身份之間任意切換”。羅丹(Rodin M.)[20]則指出：“PMS并非什么新鮮事，其病因和癥狀與歇斯底里癥有著驚人的歷史聯(lián)系，這兩種疾病均與女性生殖系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，對女性健康的影響也高度相似，表明這是一種社會對女性角色(既是妻子也是母親)一而貫之且動態(tài)微調(diào)的道德要求?！?/p>

早期的醫(yī)學(xué)化研究大多把公眾視為醫(yī)學(xué)擴張的無辜受害者，然而近年來研究表明，某一特定問題的潛在患者和其他非專業(yè)人員可能成為醫(yī)學(xué)化過程中的主動合作者，甚至完全渴望醫(yī)學(xué)化的實現(xiàn)[21]。在PMS這一案例中，也有研究表明有些女性會因為這一疾病與犯罪的關(guān)聯(lián)而表現(xiàn)出矛盾，甚至抵抗的態(tài)度。但總體來說，越來越多女性接受了這一疾病標(biāo)簽，并適時地為己所用。她們接受激素波動會暫時影響人格特質(zhì)的概念，相信PMS具有生物學(xué)病因，更愿意把自身的不適歸因于生物學(xué)因素，而非其他社會、經(jīng)濟和文化因素，并開發(fā)出一種“自我/非我”的二元話語，用于解釋人格中的“非女性”成分，以維護社會期望中的理想形象[22]。大眾媒體鼓勵女性告訴周圍的人自己患有PMS，她們自己也將之作為一種生存策略，埃爾森(Elson J.)[23]稱之為月經(jīng)周期的“重新部署”，即經(jīng)前一周是女性唯一允許自己發(fā)怒的時刻。這種策略還幫助女性達成一種工作中的雙贏局面，即表現(xiàn)欠佳則歸咎于PMS，表現(xiàn)優(yōu)異則是戰(zhàn)勝了這一生理束縛。

盡管PMS的疾病標(biāo)簽為女性帶來了一些顯而易見的好處，然而，在女性主義學(xué)者看來，世界范圍內(nèi)對PMS的日益接受卻是對女權(quán)運動的一種反動。這一術(shù)語通過將女性的身體經(jīng)驗歸入疾病，剝奪了而不是增進了女性的權(quán)利。女性越是在意對自身理想形象的維護，就越是會妥協(xié)于父權(quán)制的意識形態(tài)；越是將情緒狀況歸咎于生理因素，就越是得不到嚴(yán)肅認(rèn)真的對待。如社會學(xué)家特納(Turner B.)[24]所言：“在社會世俗化的背景下……醫(yī)學(xué)已經(jīng)取代宗教成為道德的社會守護者?！庇醒芯勘砻鳎?953年道爾頓提出PMS概念之時，正值二戰(zhàn)結(jié)束后不久，女性被鼓勵重新回到家庭之中，以便讓戰(zhàn)后歸來的士兵有更多的工作機會[16]。而20世紀(jì)80年代，正值第二波女權(quán)運動浪潮興起之時，女性大量進入勞動力市場，在這一時刻將PMS與犯罪的關(guān)聯(lián)，以一種潛在社會問題的姿態(tài)重新強調(diào)了性別差異對兩性社會地位的影響。對此，克萊斯勒等[16]指出：“每一次女性在政治、經(jīng)濟或者社會地位上有所突破時，醫(yī)學(xué)專家就會站出來告誡女性，如果再進一步，女性的身心健康就將受損?！?/p>

總之，女性的身體經(jīng)驗醫(yī)學(xué)化猶如一把“雙刃劍”，好的一面在于醫(yī)生不再漠視女性的不適，開展研究并力求提供解決方案；壞的一面在于將女性身體的經(jīng)驗與疾病相關(guān)聯(lián)，強化了女性受生殖系統(tǒng)控制而情緒不穩(wěn)的刻板印象，迎合了將女性排除于主流社會之外的父權(quán)制意識形態(tài)。激素水平變化一再被貼上疾病的標(biāo)簽，導(dǎo)致一些未經(jīng)充分試驗的、無效的甚至危險的干預(yù)手段施加于女性身體。而這些疾病標(biāo)簽又進一步參與創(chuàng)造了新的身體經(jīng)驗，即原本正常的女性在新的醫(yī)學(xué)解釋下，感知到自己的身體改變和情緒波動，并以對待疾病的方式對待之。女性身體經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)化遮蔽了造成女性憤怒、壓抑的社會因素，僅僅將不適歸結(jié)于個體，歸因于個體的生理學(xué)特征。