王 蕓

天津市河?xùn)|區(qū)大王莊街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 300171

高血壓(Hypertension)是常見的慢性心血管疾病，是導(dǎo)致患者出現(xiàn)心腦血管疾病和腎臟疾病的主要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重威脅著人民的健康和生活質(zhì)量。每年超過700萬人死于高血壓，是人類總亡率的第一危險(xiǎn)因素[1]。實(shí)踐證明，高血壓是與生活方式密切相關(guān)且可防控的疾病，有效地控制血壓水平，可減少心腦血管帶來的影響，改善生存質(zhì)量，降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。社區(qū)高血壓規(guī)范化健康管理是以高血壓患者為中心，以社區(qū)醫(yī)師為主，全科護(hù)士和防保人員為輔助，指導(dǎo)管理對(duì)象的膳食、運(yùn)動(dòng)和生活方式，督促患者形成健康的生活習(xí)慣與行為方式，提高慢病防控知識(shí)和意識(shí)，改善藥物治療的依從性，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高高血壓患者生活質(zhì)量，降低心腦血管疾病發(fā)病和死亡的總風(fēng)險(xiǎn)[3]。國(guó)內(nèi)的實(shí)踐表明，實(shí)施規(guī)范健康管理對(duì)社區(qū)高血壓患者的依從行為發(fā)揮著重要的作用，提高患者對(duì)高血壓疾病的全面認(rèn)識(shí)，改變不良生活方式，控制發(fā)病因素，保持愉快的心情，提高患者血壓的控制率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低直接醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[4-5]?，F(xiàn)將社區(qū)規(guī)范化健康管理對(duì)高血壓患者依從行為影響的研究做一綜述。

1 規(guī)范化管理的內(nèi)容

社區(qū)規(guī)范化管理的主要目的是患者血壓達(dá)標(biāo)，最大限度地降低心腦血管疾病發(fā)病和死亡的總風(fēng)險(xiǎn)。管理的內(nèi)容包括指導(dǎo)藥物治療和開展生活方式干預(yù)等。非藥物干預(yù)措施提倡健康生活方式，主要包括減少食鹽攝入、合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、戒煙和限制飲酒、保持心理平衡、血壓自我監(jiān)測(cè)等內(nèi)容。管理方法為社區(qū)醫(yī)生根據(jù)患者血壓是否達(dá)分為一、二級(jí)管理，一級(jí)管理每3個(gè)月隨訪1次；二級(jí)管理建議每2～4周隨訪1次，記錄血壓、用藥情況、不良反應(yīng)，根據(jù)隨訪情況調(diào)整治療方案，指導(dǎo)生活方式；關(guān)注心率、血脂、血糖等其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床疾患；開展高血壓患者的健康教育[6]。

2 社區(qū)規(guī)范化健康管理對(duì)高血壓患者依從行為影響

2.1 社區(qū)規(guī)范化健康管理提高高血壓患者的健康教育依從性 患者對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)水平直接關(guān)系到患者治療依從性的好壞，制約著高血壓的治療率和控制率，科學(xué)有效的社區(qū)高血壓管理能夠通過健康教育可以提高患者對(duì)高血壓疾病知識(shí)的知曉率及健康意識(shí)，積極開展自我管理，指導(dǎo)患者規(guī)避相關(guān)危險(xiǎn)因素，建立健康的生活方式，接受規(guī)范化、合理化的治療，利于疾病的治療及對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防[7]。程永蓮等研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施社區(qū)高血壓患者規(guī)范化管理1年后，患者的高血壓知識(shí)知曉率，包括吸煙、飲酒、攝鹽量、攝油量、適量運(yùn)動(dòng)、不良情緒對(duì)血壓的影響，高血壓的并發(fā)癥等知識(shí)明顯高于管理前，同時(shí)也高于非規(guī)范化管理的高血壓患者，通過規(guī)范化的管理提高患者對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)，降低心腦血管的危險(xiǎn)性，具有較好的近期效果[8]。在社區(qū)健康服務(wù)中心就診的高血壓病患者中實(shí)施系統(tǒng)規(guī)范的健康管理，包括掌握患者的一般信息、健康教育知識(shí)宣導(dǎo)及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)等措施，高血壓患者的疾病知識(shí)明確率、規(guī)律服藥率、血壓控制率及系統(tǒng)管理滿意率明顯高于非健康管理組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非健康管理組，血清空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇、肌酐水平等生化指標(biāo)及收縮壓、舒張壓明顯低于非健康管理組，社區(qū)高血壓患者通過規(guī)范化管理，提高患者對(duì)高血壓危害性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)高血壓患者的健康意識(shí)和健康理念，提高其對(duì)疾病認(rèn)識(shí)及服藥依從性，促進(jìn)建立健康的生活方式，提高疾病的預(yù)防能力，有利于疾病的治療，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。健康知識(shí)認(rèn)知程度嚴(yán)重影響高血壓患者服藥依從性，目前我國(guó)社區(qū)高血壓患者知識(shí)現(xiàn)狀仍有待提高，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓患者的問題，從而對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，可提高患者的服藥依從性，有效控制血壓，盡量避免發(fā)生急性并發(fā)癥，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高生活質(zhì)量[10]。

2.2 社區(qū)規(guī)范化健康管理改善高血壓患者的生活方式 高血壓患者為控制高血壓、預(yù)防合并癥以及提升健康，社區(qū)基層衛(wèi)生工作者對(duì)高血壓患者進(jìn)行全方位的管理和指導(dǎo)，在治療的過程中常常做出生活方式的改變[11]。褚國(guó)鋒將96例高血壓隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，分別給予常規(guī)治療和常規(guī)治療聯(lián)合社區(qū)管理，觀察組患者的科學(xué)運(yùn)動(dòng)、合理飲食和定期檢查率均顯著高于對(duì)照組，表明通過高血壓的社區(qū)管理，可有效提高患者的遵醫(yī)率，有助于患者建立良好的生活方式，對(duì)患者血壓的良好控制具有積極作用[12]。國(guó)內(nèi)報(bào)道也顯示，針對(duì)高血壓個(gè)體或群體健康危險(xiǎn)因素采取社區(qū)規(guī)范化健康管理模式后，與管理模式實(shí)施前相比，肥胖、超重、嗜鹽、缺乏體育運(yùn)動(dòng)、漏服藥、情緒不穩(wěn)定、焦慮、失眠、抽煙占比均顯著降低，有助于幫助患者建立更好的生活方式和生活習(xí)慣，有效控制導(dǎo)致高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有自我保健意識(shí)的患者占比顯著提高，提升患者對(duì)管理實(shí)施的依從性，降低心血管不良事件發(fā)生率[13]。高血壓作為常見慢病，與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、生活習(xí)慣、工作習(xí)慣及飲食習(xí)慣密切相關(guān)，王力等將104例高血壓慢病患者作為研究對(duì)象，組建慢病管理團(tuán)隊(duì)，參照高血壓預(yù)防指南制定治療方案，并隨時(shí)改進(jìn)和完善治療方案，管理1年后，高血壓患者的戒酒率、體重達(dá)標(biāo)率、飲食達(dá)標(biāo)率明顯高于管理前，吸煙率明顯低于管理前，血壓低于管理前, 實(shí)施社區(qū)慢病團(tuán)隊(duì)管理模式可以轉(zhuǎn)變患者的生活方式和飲食習(xí)慣，控制患者的血壓變化，改善患者的生活質(zhì)量[14]。

2.3 社區(qū)規(guī)范化健康管理提高高血壓患者的藥物治療依從性 良好的服藥依從性是有效控制血壓和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，通過藥物治療降低血壓以達(dá)到有效預(yù)防或延遲減少心腦血管事件、腎臟疾病的發(fā)生，節(jié)約家庭、國(guó)家經(jīng)濟(jì)成本。患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、患者的認(rèn)知、心理狀態(tài)、健康信念、居住地與家庭環(huán)境、社會(huì)的支持、醫(yī)患關(guān)系、治療方案、藥物療效、藥物不良反應(yīng)及藥物的包裝及價(jià)格均可影響高血壓患者服藥依從性[15]。蘇州市社區(qū)中老年高血壓患者用藥依從性較低，蔡小紅等對(duì)多個(gè)社區(qū)的102例高血壓患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組實(shí)施建檔并監(jiān)測(cè)血壓、健康教育和用藥指導(dǎo)等規(guī)范化管理，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)應(yīng)用降壓藥等措施，實(shí)施前兩組患者服藥依從性及服藥依從性的總體評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)施6個(gè)月后，觀察組服藥依從性的總體評(píng)分明顯優(yōu)于實(shí)施前，服藥依從性的總體評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，觀察組的治療措施依從性良好、中等、差分別為41.18%、52.94%、5.88%，優(yōu)于對(duì)照組的25.49%、41.18%和33.33%，血壓下降總有效率高于對(duì)照組，社區(qū)高血壓患者充分了解藥物治療的方法及重要性，提高用藥依從性，增強(qiáng)遠(yuǎn)期降壓效果[16]。空巢老年高血壓患者年齡大，記憶力差，缺乏人照顧，用藥依從性一般較低，對(duì)空巢老年組的患者實(shí)施健康宣教，開展防治高血壓的知識(shí)講座，家庭隨訪或電話提醒患者規(guī)律用藥等規(guī)范化管理，干預(yù)后空巢老年組患者的服藥依從性為54.55%，明顯高于干預(yù)前的18.18%，說明社區(qū)規(guī)范化健康管理干預(yù)能幫助空巢老年高血壓患者實(shí)現(xiàn)自覺用藥、按時(shí)用藥，提高用藥依從性，有效控制患者血壓，減緩各種并發(fā)癥發(fā)生的進(jìn)程，提高了其生活質(zhì)量[17]。高血壓患者的服藥行為應(yīng)保持與醫(yī)囑的一致性，但由于患者經(jīng)濟(jì)狀況較差、缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)及缺乏對(duì)醫(yī)生的信任，常常擅自停藥，不規(guī)則用藥，不按處方服藥，影響治療效果，社區(qū)醫(yī)生在常規(guī)用藥指導(dǎo)上開展健康教育、心理干預(yù)、簡(jiǎn)化治療方案、增加隨訪等相應(yīng)健康管理干預(yù)措施，有效提高患者的治療依從性，有助于疾病的治療與控制，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[18]。

隨著我國(guó)老齡化的加劇，生活環(huán)境和方式的改變，城市化速度加快，高血壓已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的慢性疾病。高血壓的治療是長(zhǎng)期的，其防治從大醫(yī)院為中心轉(zhuǎn)向以社區(qū)為中心勢(shì)在必行。我國(guó)政府高度重視高血壓的防治工作，統(tǒng)籌資金、人員投入，完善高血壓社區(qū)規(guī)范化健康管理。通過在社區(qū)中實(shí)施規(guī)范化健康管理提高高血壓患者行為依從性，提高患者的高血壓知識(shí)知曉率、控制率和治療率、延緩高血壓的病情發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生，既節(jié)約衛(wèi)生資源又滿足人民群眾的健康需求。