程曉彤，田秦杰，鄧姍*

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730；2. 沈陽市婦嬰醫(yī)院，沈陽 110011)

女性胚胎發(fā)育中，由于卵巢不能分泌副中腎管抑制因子(Müllerian inhibiting factor，MIF)和睪酮，導(dǎo)致副中腎管發(fā)育而中腎管退化，兩側(cè)副中腎管的上段形成雙側(cè)輸卵管，中下段融合形成子宮、宮頸及陰道上段。中腎管或副中腎管的胚胎殘跡可在多部位形成囊腫[1]，先天性子宮囊腫(congenital uterine cyst)即為其中一種表現(xiàn)形式，在1850年首次報(bào)道，十分罕見，至今文獻(xiàn)仍為散發(fā)病例報(bào)道[2-4]。本文對(duì)2010年7月至2018年6月北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的6例先天性子宮囊腫手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以進(jìn)一步了解其臨床特點(diǎn)和病理學(xué)特征，為臨床診治提供線索。

臨床資料與結(jié)果

一、方法

應(yīng)用關(guān)鍵詞“子宮囊腫”、“子宮體囊腫”、“子宮肌壁囊性腫物”、“子宮漿液性囊腺瘤”對(duì)2010年7月至2018年6月北京協(xié)和醫(yī)院婦科住院手術(shù)患者病歷進(jìn)行檢索。共檢索出19份相關(guān)病歷；詳細(xì)查閱病歷內(nèi)容及病理結(jié)果，其中6例為子宮肌瘤囊性變、3例為囊性子宮腺肌病、2例為子宮間皮囊腫、1例為子宮壁子宮內(nèi)膜異位囊腫、1例為子宮切口瘢痕憩室，排除上述13例病例，剩余6例病理符合先天性子宮囊腫。分析其臨床特征、手術(shù)方式及病理結(jié)果。

二、結(jié)果

6例患者均為絕經(jīng)前女性，中位年齡35.5歲，均已生育、未絕經(jīng)。除1例患者以“左下腹隱痛”為主訴外，其余均無顯性臨床癥狀。超聲檢查均提示盆腔或附件區(qū)無回聲，部分可見分隔，無豐富血流。CA125均在正常范圍，中位值19.1 U/ml。

除1例術(shù)前診斷為子宮體部囊腫外，其余術(shù)前考慮為非特異性附件腫物的有4例、子宮肌瘤變性1例。術(shù)中證實(shí)子宮囊腫位于宮體部，均不與宮腔相通。除病例1合并子宮畸形(左側(cè)單角子宮，右側(cè)殘角子宮)(圖1E)外，均未發(fā)現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)畸形。6例患者均行腹腔鏡下子宮囊腫切除術(shù)(表1)。術(shù)后電話隨訪3月～8年，均未發(fā)現(xiàn)子宮囊腫復(fù)發(fā)。

術(shù)后病理診斷子宮中腎管來源囊腫(圖1A)3例，副中腎管來源囊腫(圖1B)3例。中腎管來源囊腫位于在子宮側(cè)方或側(cè)后方，單發(fā)，可多房(2例多房，1例單房)(圖1C)；副中腎管來源囊腫位置不固定，單發(fā)或多發(fā)，均為單房(圖1D)；囊腫最大徑線4.0～7.0 cm，中位值5.5 cm，囊腫均壁薄，光滑，內(nèi)為清亮液體。

A：中腎管來源：?jiǎn)螌恿⒎交虬鶢钌掀?，間質(zhì)內(nèi)平滑肌組織(HE染色 ×100)；B：副中腎管來源：纖毛柱狀上皮，間質(zhì)內(nèi)平滑肌組織(HE染色 ×400)；C：子宮左側(cè)壁近宮角處單發(fā)多房囊腫(箭頭示)；D：病例1子宮囊腫布滿子宮前后壁；E：病例1 囊腫切除后見右側(cè)殘角子宮(箭頭示)圖1 先天性子宮囊腫術(shù)后病理及術(shù)中所見

病例年齡孕/產(chǎn)次主訴影像學(xué)超聲盆腔MRICA125(U/ml)術(shù)前診斷病例1383/1體檢發(fā)現(xiàn)異常子宮周圍多發(fā)無回聲;CDFI:少許血流信號(hào)未做33.7盆腔腫物病例2484/1體檢發(fā)現(xiàn)異常子宮右側(cè)無回聲,見分隔;CDFI:壁上少許血流信號(hào)未做21.9右附件囊腫病例3311/1體檢發(fā)現(xiàn)異常左附件區(qū)無回聲,見分隔;CDFI:周邊及隔上點(diǎn)條狀血流信號(hào)未做16.3左附件囊腫病例4332/1體檢發(fā)現(xiàn)異常子宮前壁肌層無回聲區(qū);CDFI:周邊可見桿狀血流信號(hào)未做32.2子宮囊腫病例5501/1左下腹隱痛1年子宮左后方無回聲;CDFI:無血流信號(hào)未做12.6盆腔囊腫病例6272/1體檢發(fā)現(xiàn)異常子宮左后壁肌壁間無回聲,見分隔;CDFI:少許血流信號(hào)子宮后壁肌層內(nèi)多個(gè)囊狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)10.7子宮肌瘤變性?病例囊腫位置數(shù)量最大徑線(cm)合并泌尿生殖系統(tǒng)畸形術(shù)后病理大體鏡下病例1布滿子宮前后壁多發(fā),單房7.0左側(cè)單角子宮,右側(cè)殘角子宮(無宮腔)壁薄,囊壁光滑,內(nèi)呈清亮液體漿液性囊腺瘤,間質(zhì)為平滑肌組織病例2右前壁單發(fā),單房6.0否壁薄,囊壁光滑,內(nèi)呈清亮液體漿液性囊腺瘤,囊壁局部含平滑肌組織病例3左側(cè)壁近宮角單發(fā),多房4.0否壁薄,囊壁光滑,內(nèi)呈清亮液體被覆單層立方上皮的平滑肌組織;免疫組化:PAX2(+)、CD10(-)、Cal-retinin(-),符合中腎管來源病例4前壁單發(fā),單房6.0否壁薄,囊壁光滑,內(nèi)呈清亮液體局部被覆單層纖毛柱狀上皮的平滑肌組織;PAS陽性,符合副中腎管來源病例5左后壁單發(fā),單房4.0否壁薄,囊壁光滑,內(nèi)呈清亮液體部分被覆單層小立方上皮的平滑肌組織病例6左后壁單發(fā),多房5.0否壁薄,囊壁光滑,內(nèi)呈清亮液體被覆單層立方上皮之平滑肌組織

討 論

一、先天性子宮囊腫的組織學(xué)來源

女性生殖系統(tǒng)的發(fā)育過程分為性未分化和性分化2個(gè)階段[5]。胚胎第6周近尿囊處的原始生殖細(xì)胞逐步遷移至生殖腺嵴，此時(shí)兩性胚胎同時(shí)含有中腎管(Wolffian管)及副中腎管(Müllerian管)兩種內(nèi)生殖器始基，此為性未分化階段[6]。由于女性胚胎缺少Y染色體及其上的睪丸決定因子(testicular determining factor，TDF)，未分化性腺向卵巢方向分化，由于沒有來自睪丸支持細(xì)胞的副中腎管抑制因子(Müllerian inhibiting factor，MIF)的抑制作用，副中腎管自動(dòng)分化發(fā)育形成雙側(cè)輸卵管、子宮、宮頸及陰道上1/3。缺乏來自睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌的睪酮，導(dǎo)致中腎管不發(fā)育。中腎管及副中腎管發(fā)育過程中的殘跡在極少見的情況下內(nèi)皮仍然活躍，并繼續(xù)增殖形成囊腫[7]，先天性子宮囊腫作為其一種表現(xiàn)形式，在組織學(xué)上亦可分為中腎管及副中腎管來源。在女性胚胎中，大部分中腎管會(huì)退化，但部分導(dǎo)管組織仍殘留于女性生殖系統(tǒng)內(nèi)，在輸卵管系膜中沿子宮、宮頸及陰道兩側(cè)壁走行，止于處女膜[8]，因此中腎管囊腫多沿子宮、宮頸兩側(cè)分布；由于在胚胎發(fā)育過程中，中腎管退化和后腎泌尿系統(tǒng)發(fā)育毗鄰，中腎管囊腫常與異位輸尿管、單側(cè)腎缺如或發(fā)育不良共存[9]。副中腎管來源的先天性子宮囊腫的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者假設(shè)在兩側(cè)副中腎管互相融合過程中，部分上皮卷入原始間質(zhì)中形成憩室，并逐漸與上皮層脫離后演變而來[4]，故囊腫通常位于子宮前、后肌壁或子宮底部近中線處[10]，但少數(shù)報(bào)道位于子宮峽部、宮頸或漿膜下有蒂[11]，可為單發(fā)或多發(fā)[1]。雙側(cè)副中腎管融合過程中遺留殘跡同時(shí)亦可發(fā)生分化融合異常，形成單角子宮、殘角子宮[12]等內(nèi)生殖器發(fā)育異常，本文中例1即為罕見的一例。

二、先天性子宮囊腫的臨床病理特征及處理原則

先天性子宮囊腫十分罕見，目前文獻(xiàn)均為散發(fā)病例報(bào)道，發(fā)病率尚不明確。多無明顯臨床表現(xiàn)，多在體檢或手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，極少病例因囊腫體積增大出現(xiàn)壓迫癥狀[10]。本文6例患者中5例為體檢發(fā)現(xiàn)有非特異的異常臨床表現(xiàn)，無臨床癥狀，僅1例因左下腹隱痛就診，術(shù)前均未考慮先天性子宮囊腫的診斷。由于先天性子宮囊腫可合并泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育異常，因此術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行相應(yīng)影像學(xué)檢查予以明確。先天性子宮囊腫超聲表現(xiàn)為低或無回聲囊性腫物；盆腔CT表現(xiàn)為囊性薄壁腫塊，囊液以低密度為主；盆腔MRI表現(xiàn)為囊壁等T1等T2信號(hào)，囊液T1WI為高信號(hào)，T2WI信號(hào)多變，可以為低信號(hào)、等信號(hào)或高信號(hào)，由囊內(nèi)蛋白含量多少?zèng)Q定[13]。本文6例患者盆腔超聲及例6的MRI結(jié)果與之大致相符，但影像學(xué)檢查多無特征性表現(xiàn)，故術(shù)前難以明確診斷。本文中除1例術(shù)前考慮子宮體囊腫診斷外，其余均未明確診斷，明確診斷需結(jié)合術(shù)中情況及病理結(jié)果。因組織學(xué)來源不同，中腎管來源子宮囊腫多分布于子宮兩側(cè)壁，副中腎管來源囊腫通常位于子宮前、后肌壁或子宮底部近中線處，但少數(shù)多發(fā)，位置不固定，可位于漿膜下或有蒂，本文6例先天性子宮囊腫分布位置符合上述特征。本病可同時(shí)合并泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育異常，故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，本文中例1即為多發(fā)副中腎管來源先天性子宮囊腫，同時(shí)合并左側(cè)單角子宮及右側(cè)殘角子宮。

目前，先天性子宮囊腫的病理診斷仍沿用1962年Sherrick和Vega提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，見表2。若鏡檢標(biāo)本不典型，可通過免疫組化進(jìn)一步明確：中腎管來源組織免疫組化表現(xiàn)為PAX2(PAX2基因編碼中腎管發(fā)育必需的轉(zhuǎn)錄因子)(+)；副中腎管來源組織免疫組化表現(xiàn)為ER、PR(+)、WT-1(Wilms’tumor gene，卵巢、輸卵管上皮表達(dá)，宮頸、子宮內(nèi)膜上皮不表達(dá))(+)、PAX8(對(duì)Müller管的發(fā)育起重要作用)(+)。

表2 先天性子宮囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]

臨床處理需根據(jù)患者年齡、生育要求及合并癥等進(jìn)行個(gè)體化治療，可行腹腔鏡或經(jīng)腹子宮囊腫切除術(shù)或子宮切除術(shù)。本文6例患者均為絕經(jīng)前女性，且無合并需切除子宮的疾病，故手術(shù)方式均為子宮囊腫切除術(shù)。

三、先天性子宮囊腫的鑒別診斷

先天性子宮囊腫多無明顯臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，術(shù)前極易誤診，應(yīng)注意與子宮肌瘤囊性變、囊性子宮腺肌病鑒別；另有一些罕見疾病(如輸卵管內(nèi)膜異位癥、子宮間皮囊腫)亦無明顯癥狀，且術(shù)中所見與先天性子宮囊腫非常相似，需病理明確診斷，亦應(yīng)注意鑒別。

1.子宮肌瘤囊性變(Fibroid cystic degeneration)：子宮肌瘤失去原有的組織結(jié)構(gòu)，肌細(xì)胞液化壞死局部形成囊腔。多無明顯臨床表現(xiàn)，少數(shù)合并感染可出現(xiàn)發(fā)熱及下腹疼痛。超聲影像學(xué)表現(xiàn)為子宮肌層或鄰近位置無或低回聲，盆腔MRI顯示T1WI、T2WI均為低信號(hào)。CA125多在正常范圍。術(shù)中見肌瘤變軟，瘤內(nèi)出現(xiàn)大小不等的囊腔，與宮腔不相通，內(nèi)為清亮液體或呈膠凍狀。病理表現(xiàn)為玻璃樣變的肌瘤組織，內(nèi)壁無上皮覆蓋。

2.囊性子宮腺肌病(Cystic adenomyosis)：指子宮內(nèi)膜異位組織侵入子宮肌層形成直徑≥5 mm的充滿異位內(nèi)膜組織和血性液體的囊腔?？砂l(fā)生在13～54歲之間，但以青少年及≤30歲成年女性多見，臨床表現(xiàn)除痛經(jīng)、月經(jīng)過多、慢性盆腔痛外部分患者可無癥狀。影像學(xué)檢查盆腔超聲提示子宮肌層內(nèi)低或無回聲，盆腔MRI提示子宮肌層內(nèi)囊腔，T1WI高信號(hào)，T2WI中高信號(hào)。CA125大多明顯升高。術(shù)中見子宮可呈部分突出或均勻增大，病灶直徑多為3～5 cm，囊壁厚約5～8 mm，囊腔不與宮腔相通，切開病灶可見巧克力樣液體流出，病理表現(xiàn)為囊壁上皮由子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組成，周圍被覆平滑肌組織[15]。

3.輸卵管內(nèi)膜異位癥(Endosalpingiosis)：這一概念由Sampson于1930年首次提出[16]，此病變常伴隨子宮內(nèi)膜異位癥及子宮頸內(nèi)膜異位，因此被稱為苗勒系統(tǒng)非腫瘤病變?nèi)?lián)征[17]，常涉及腹膜和腹膜后淋巴結(jié)，少見情況下可位于輸卵管外壁、子宮骶韌帶、道格拉斯凹和子宮[18]?？梢娪谟g期及絕經(jīng)后女性[19]。通常無癥狀，相關(guān)的盆腔癥狀可能是由同時(shí)存在的子宮內(nèi)膜異位癥引起。與先天性子宮囊腫不同，輸卵管內(nèi)膜異位癥位于子宮漿膜表面，極少位于子宮肌層，病灶通常很小，偶可為囊性，鏡下為多個(gè)單純的腺體，排列單層類似正常輸卵管上皮，腺腔內(nèi)及鄰近的間質(zhì)內(nèi)常見砂粒體，PAS染色見基底膜完整[20]，而副中腎管來源先天性子宮囊腫基底膜不完整，無砂粒體，囊壁包含子宮平滑肌組織。

4.子宮間皮囊腫(Uterine mesothelial cyst)：為間皮包含囊腫(mesothelial inclusion cyst，MIC)的一種，非常罕見。MIC在漿膜表面形成，主要見于腹膜，少數(shù)位于精索、腹股溝、子宮圓韌帶[21]、闊韌帶、胸膜及心包腔，極少報(bào)道位于肝、脾、子宮[22]。見于20～50歲女性，大多數(shù)病例無明顯癥狀，在體檢或手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。術(shù)中見囊腫位于子宮漿膜表面，可單發(fā)或多發(fā)，基底多較寬，少數(shù)帶蒂，而先天性子宮囊腫多位于肌壁間，極少出現(xiàn)在漿膜下。鏡檢囊腫內(nèi)襯單層扁平或立方間皮細(xì)胞，免疫組化CK(+)、calretinin(+)、ER/PR(-)，據(jù)此可與先天性子宮囊腫鑒別。大部分MIC病理良性，僅個(gè)別病例報(bào)道顯示細(xì)胞有絲分裂活躍或細(xì)胞異形性。手術(shù)多以囊腫切除為主，但術(shù)后可表現(xiàn)為多重復(fù)發(fā)傾向，需嚴(yán)密隨訪[23]。

先天性子宮囊腫十分罕見，術(shù)前常難以診斷。先天性子宮囊腫通常來源于胚胎期中腎管或副中腎管的殘跡，多表現(xiàn)為位于肌壁間內(nèi)襯單層上皮的清亮囊液的囊腫，病理學(xué)均為良性，因癥狀隱匿發(fā)病年齡并不很小，似乎不影響生育。術(shù)中診斷后切除局部囊腫即可達(dá)到治療目的，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)極少?gòu)?fù)發(fā)。免疫組化通常是輔助病理學(xué)診斷的重要手段。