成海英，譚小軍，彭婀娜，蔣云山，許慧，劉佶，朱捷，成小燕，黃向紅

(湘潭市中心醫(yī)院，湘潭 411100)

多囊卵巢綜合征(PCOS)患者為了避免重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生而取消新鮮周期移植常需行冷凍胚胎移植(frozen/thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)助孕。而PCOS患者的血清FSH/LH水平多呈倒置狀態(tài)，高LH水平使子宮內膜提前發(fā)生蛻膜化，影響FET時子宮內膜容受性[1]。研究顯示，PCOS患者采用性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)或者口服避孕藥(Oral contraceptives，OC)達英-35預處理均可以有效地降低LH水平[2-3]。但兩種藥物均存在優(yōu)勢和缺點：GnRH-a的藥物花費相對昂貴，而OC價格便宜但所含孕激素也可能會對內膜容受性產生不利影響[4]。本文將通過比較PCOS患者使用GnRH-a和OC預處理后FET的臨床療效，探討適合PCOS患者的最佳FET方案。

資料與方法

一、研究對象

選取2015年1月至2017年12月在我院生殖中心行FET助孕的PCOS患者共285例，按內膜準備方案不同分為3組：GnRH-a+HRT組，達菲林調節(jié)后聯(lián)合雌孕激素替代準備內膜，共121例；OC+HRT組，達英-35預處理聯(lián)合雌孕激素替代準備內膜，共95例；OC+COS組，達英-35預處理后聯(lián)合控制性促排卵準備內膜，共69例。納入標準：按照2003年鹿特丹標準[5]診斷的PCOS；所有患者均LH/FSH>2；均為第一次FET移植。排除標準：雙方中的一方存在染色體異常；女方存在宮腔粘連、子宮內膜異位癥、輸卵管積水等器質性疾病者。

二、方法

1.內膜準備方案：GnRH-a+HRT組：(1)GnRH-a降調節(jié)：月經(jīng)周期或者黃體酮撤藥后陰道出血第2～3天給予注射用醋酸曲普瑞林(達菲林，3.75 mg/支，益普生，法國)1.875 mg，注射后14 d復查血性激素及陰道B超，若達到降調節(jié)標準，即雌二醇(E2)<159 pmol/L、FSH<5 U/L、LH<5 U/L、子宮內膜厚度<5 mm、卵泡直徑<5 mm，采用常規(guī)雌孕激素替代準備內膜(具體同下)。若未達到降調節(jié)標準，則再次給予達菲林1.5 mg，注射后14 d再次復查直到達到降調節(jié)標準。(2)雌孕激素替代(HRT)法：降調后給予口服戊酸雌二醇 (補佳樂，1 mg/片，拜耳，德國)3 mg 2次/d，連續(xù)5 d，5 d后陰道B超監(jiān)測子宮內膜，如子宮內膜厚度>8 mm時，繼續(xù)原劑量服用3 d；如子宮內膜厚度<8 mm時，增加補佳樂至4～5 mg，2次/d，連續(xù)5～10 d，復查B超內膜厚度達8 mm轉化內膜。轉化時陰道給藥黃體酮軟膠囊(0.1 g/粒，法杏制藥，法國)0.4 g/d，連續(xù)2 d，后改為0.6 g/d服用1 d，同時口服地屈孕酮 (達芙通，10 mg/片，蘇威制藥，荷蘭)20 mg/d，連續(xù)2 d，后改為30 mg/d服用1 d，3 d后行FET。

OC+HRT組：(1)OC預處理：在月經(jīng)周期或者黃體酮撤藥后陰道出血第2～3天給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達英-35，拜耳，德國)，連續(xù)口服21 d，停藥后月經(jīng)來潮第3天復查血性激素及陰道B超，若LH/FSH≤1、卵泡直徑<5 mm、子宮內膜厚度<5 mm時，采用常規(guī)雌孕激素替代準備內膜。若未達到預處理標準，則再次給予達英-35，停藥后月經(jīng)來潮第3天復查直到達到預處理標準。(2)后續(xù)HRT法同GnRH-a+HRT組。

OC+COS組：(1)OC預處理法同OC+HRT組；(2)控制性促排卵(COS)法：月經(jīng)周期或者黃體酮撤藥后陰道出血第3天開始口服來曲唑2.5 mg/d，1次/d持續(xù)5 d，月經(jīng)第8天開始B超監(jiān)測卵泡發(fā)育和子宮內膜情況，酌情加用尿促性素，當主導卵泡直徑達16 mm，每天抽血查LH、E2、P，當卵泡直徑達18 mm或LH≥10 U/L，肌肉注射HCG 10 000 U，排卵后給予支持黃體，3 d后行FET。

2.胚胎凍融方法及評分標準：可利用胚胎均采用快速玻璃化冷凍方法進行冷凍保存，于FET日上午復蘇胚胎，胚胎培養(yǎng)4～5 h后移植。解凍后胚胎存活的細胞數(shù)>50%總細胞數(shù)，認為胚胎存活，可進行移植。本中心優(yōu)質胚胎標準：復蘇后卵裂球細胞數(shù)≥7、卵裂球大小一致、胞質均勻，細胞碎片<20%的胚胎。

3.妊娠判定：胚胎移植14 d后查血HCG確定是否妊娠，移植后28 d陰道超聲檢查，有孕囊者診斷為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、患者一般資料比較

三組患者間年齡、不育年限、BMI、基礎性激素水平均無統(tǒng)計學差異 (P>0.05)，但GnRH-a+HRT組激素替代日LH/FSH值、E2水平顯著低于OC+HRT組和OC+COS組 (P<0.001)(表1)。

表1 三組患者一般情況比較

注：與其他兩組相比，*P<0.001

二、三組患者的臨床結局

統(tǒng)計結果顯示，三組間黃體酮轉化日內膜厚度、平均移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚率、種植率、臨床妊娠率、早期流產率、異位妊娠率均無顯著性差異(P>0.05)；但OC+HRT組因子宮內膜薄，周期取消率顯著高于GnRH-a+HRT組和OC+COS組(P<0.05)；GnRH-a+HRT組使用雌激素增殖內膜的天數(shù)、預處理加內膜增殖藥物總費用顯著高于OC+HRT組和OC+COS組(P<0.05)；另外OC+COS組出現(xiàn)2例輕度卵巢過度刺激綜合征，均為移植術后出現(xiàn)輕度腹脹(表2)。

三、OC預處理時間對妊娠結局的影響

為比較OC預處理對妊娠結局的影響，將OC+HRT組根據(jù)OC處理的周期長短，又分成了三組，組間統(tǒng)計分析結果顯示，OC治療≥3個周期因子宮內膜薄周期取消率顯著高于OC治療1個周期和2個周期(P<0.001)；OC治療≥3個周期臨床妊娠率低于OC治療1個周期和2個周期，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表2 三組臨床結果比較

注：△取消周期率=因子宮內膜薄取消移植周期數(shù)/進入內膜準備周期數(shù)。與其他兩組相比，*P<0.05

表3 OC+HRT組不同預處理時間臨床結果比較(%)

注：與其他兩組相比，*P<0.001

討 論

PCOS患者在超促排卵過程中多個卵泡發(fā)育，獲卵數(shù)和胚胎數(shù)偏多，在FET移植時往往有優(yōu)質胚胎(本研究中所有患者均至少有1個優(yōu)質胚胎移植)，故選擇合適的內膜準備方式對于改善子宮內膜容受性，進而影響FET成功率具有重要意義。PCOS患者由于月經(jīng)周期不規(guī)律、排卵障礙，常采用HRT和促排準備內膜，而PCOS患者的血清FSH/LH水平多呈倒置狀態(tài)，高水平LH可激活腺苷酸環(huán)化酶和磷酸酶C信號通路，使得子宮內膜提前發(fā)生蛻膜化，影響子宮內膜容受性[5]。在本研究中，使用GnRH-a和OC均使患者LH水平顯著下降，改變血清FSH/LH水平倒置狀態(tài)，可以改善PCOS患者高LH對內膜容受性的損害。

一、GnRH-a降調節(jié)對PCOS患者FET的影響

大量研究表明，GnRH-a可改善子宮內膜容受性[6]，主要機制為：(1)整合素αVβ3通過介導滋養(yǎng)層細胞與子宮內膜上皮細胞之間的作用參與胚胎黏附，而GnRH-a可以增加子宮內膜整合素αVβ3的分泌[7]；(2)研究發(fā)現(xiàn)，轉化生長因子(TGF)可抑制滋養(yǎng)細胞的侵襲，而GnRH-a能夠通過干擾TGF-β受體信號轉導途徑，阻止了TGF引起的脫膜細胞凋亡[8]；(3)研究顯示，使用超長方案治療后IVF患者的著床率提高，考慮因較長時間的閉經(jīng)使子宮內膜中胞飲突數(shù)量增多[9]。

本研究中GnRH-a作用14 d左右可以達到有效的垂體降調節(jié)，相對以往大部分研究中作用28～35 d后HRT，本研究明顯縮減了FET周期內膜準備的時間，方便患者。本研究中三組患者早期流產率無統(tǒng)計學差異，說明即使在注射1.5 mg GnRH-a后垂體功能需要40～45 d恢復正常，但充足的黃體支持后降調節(jié)對早期妊娠未造成不利影響。

本研究結果顯示，達菲林降調節(jié)后血清LH/FSH值、E2水平明顯低于達英-35治療后，提示多囊卵巢綜合征患者使用達菲林預處理改變LH/FSH比例失調的效果明顯優(yōu)于口服避孕藥?？紤]到達菲林組過低的E2水平不利于胚胎著床[10]，采用了雌激素遞增方法，而低水平的雌二醇導致GnRH-a+HRT組使用雌激素增殖內膜的天數(shù)明顯增多OC+HRT組，且預處理加內膜增殖藥物總費用更昂貴。但GnRH-a+HRT組患者因子宮內膜薄取消移植周期率明顯低于OC+HRT組，提示GnRH-a處理后子宮內膜對雌激素反應性更好，內膜生長更佳。

二、OC的預處理對PCOS患者FET的影響

研究發(fā)現(xiàn)口服避孕藥達英-35同時有抗雄激素和孕激素作用，提高血漿性激素結合蛋白水平從而降低游離雄激素，改善PCOS患者子宮內環(huán)境及全身內分泌狀態(tài)[11]。因此PCOS患者行IVF-ET前應用OC預治療，雖然延長了治療周期，但是由于改善了PCOS內分泌紊亂狀態(tài)，同時由于卵巢反應性的改善，Gn用量的減少，也使得OHSS風險明顯降低，用藥費用也大大降低[12]，從而認為，PCOS患者行IVF-ET前應用OC預處理是一種簡單、經(jīng)濟、有效的方法。但Grow等[13]研究發(fā)現(xiàn)，患者應用OC后較自然周期子宮內膜變薄，可能導致著床失敗。而Duvan等[14]的研究提示年齡大的婦女在促性腺激素釋放激素拮抗劑方案IVF-ET前使用OC可導致子宮內膜變薄，而對年輕的婦女子宮內膜的厚度并無影響。因此，是否應用口服避孕藥預處理目前仍有爭議。

在本研究中，雖然三組比較子宮內膜厚度無明顯差異，但OC+HRT組因子宮內膜薄周期取消率明顯高于GnRH-a+HRT組、OC+COS組，提示口服避孕藥后采用雌激素替代治療子宮內膜反應不佳，在OC治療≥3個周期更為明顯。可能的機制為：OC治療后次月周期中，胚胎種植窗的子宮內膜血管內皮細胞的體積百分比下降，自身內膜的體積百分比下降，推測停用OC的短期內，避孕藥中某些成分對子宮內膜生長過程的影響尚未消除，使用周期時間越久影響越大[15]。本研究中口服避孕藥對子宮內膜生長的不利影響在OC+COS組并未體現(xiàn)，考慮為本研究對象均為PCOS患者，促排時大多數(shù)患者為多卵泡發(fā)育，雌激素水平較高，抵消了避孕藥中某些成分對子宮內膜生長過程的影響。

綜上所述，對于PCOS患者行FET時采用GnRH-a降調節(jié)后替代周期和達英-35預處理后替代周期或促排方案準備內膜，均可獲得滿意的種植率和臨床妊娠率。但達英-35預處理影響了下周期HRT子宮內膜的增長，增加因子宮內膜薄的周期取消率。而使用促排卵方案有移植后卵巢過度刺激風險。因此，GnRH-a降調節(jié)雖然價格昂貴，但可作為PCOS患者更有效、安全的凍融胚胎移植內膜準備方案。