錢先中，王冬雪，林 峰，喻志斌，胡 位，姥 義，楊 斌

隨著編制體制的調(diào)整，軍隊醫(yī)院的職能變成以保障軍隊、服務(wù)作戰(zhàn)為其主要任務(wù)[1]。2018年6～10月，筆者被抽組為野戰(zhàn)醫(yī)療隊成員，參加“聯(lián)勤使命-2018A”演習(xí)，擔(dān)任野戰(zhàn)醫(yī)療隊醫(yī)療保障組藥師職位，負(fù)責(zé)藥品的請領(lǐng)、調(diào)配和管理等工作。本次總結(jié)了藥品保障工作的經(jīng)驗和問題，并針對性地提出了對策，旨在探討夏季野外駐訓(xùn)藥品保障的規(guī)范化管理。

1 主要做法

1.1 綜合考慮，保證藥品種類齊全

1.1.1 明確任務(wù)，制定藥品計劃 參演前，對所需藥品的品種做了充分的調(diào)研，首先，明確任務(wù)保障對象、數(shù)量及時間，了解駐訓(xùn)地氣候、疫情發(fā)生情況等，如當(dāng)時正值夏季，必須做好防中暑、防細(xì)菌性痢疾、防食物中毒、防蚊蟲毒蛇咬傷、防腳氣、防痱子、防日光性皮炎（曬傷）、防過敏等工作；其次，查閱文獻(xiàn)，了解其他醫(yī)療隊野外駐訓(xùn)期間藥品消耗情況；最后結(jié)合《戰(zhàn)時常備藥品目錄》準(zhǔn)備保障藥品清單。

1.1.2 征求意見，使藥品更實用 制定好藥品清單給醫(yī)療隊各組室長查看，以便各組室根據(jù)自己開展的工作或用藥習(xí)慣對藥品作出調(diào)整。如心理干預(yù)小組藥品調(diào)整比較大，原因是主要抽組單位沒有精神?？疲瑢?yīng)的藥品較少，而該小組的醫(yī)生均來自其他醫(yī)院，藥品改由他們自己攜帶。?？漆t(yī)生使用專科藥品，既減少了緊急采購的麻煩，也讓醫(yī)生使用起來得心應(yīng)手。

1.2 登統(tǒng)計完善，補(bǔ)充及時 統(tǒng)計工作包括每日傷病員用藥登記、每日出診藥品登記及入庫登記。傷病員用藥及時登記，登記項目包括傷病員姓名、部門、診斷、醫(yī)生、藥品名稱及數(shù)量等；每日早上巡診組組長憑請領(lǐng)單領(lǐng)取去部隊所帶巡診藥品。一天藥品的消耗總量登記“專用賬簿”，做到“一日一（統(tǒng)）計”、“一周一盤（點）”。請領(lǐng)藥品包括已有藥品的補(bǔ)充和新增藥品，新增藥品一般是根據(jù)醫(yī)生的建議以及傷病員的反饋或需求。藥品到貨后及時登記“專用賬簿”，把好藥品的出入口，從而保證藥品賬物相符。

1.3 規(guī)范藥品管理，建立健全制度

1.3.1 藥品擺放規(guī)范有序 分類分箱專架專車存放，按藥品的類別、劑型、內(nèi)服藥和外用藥分箱存放、大輸液單獨存放，麻醉和精神藥品專柜存放。對每個箱子進(jìn)行編號，并在醒目位置粘貼裝箱單，外裝箱單內(nèi)容與內(nèi)裝箱單一致，包括藥品名稱、規(guī)格、單位、數(shù)量及有效期等，并按照可能使用的頻次裝載藥品耗材專用車。

1.3.2 操作流程簡單化 野外駐訓(xùn)缺少醫(yī)院的審方藥師、調(diào)配藥師和核對藥師層層把關(guān)，同時緊急任務(wù)時要求快速調(diào)配藥品。為了提高工作效率和減少差錯率，把詳細(xì)裝箱單給各組室長一份，以便各組醫(yī)生開醫(yī)囑、處方；將少量急救藥品預(yù)先配發(fā)給對應(yīng)組室，有利于他們及時展開救治、節(jié)省時間。

1.3.3 嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度 藥品管理離不開制度，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理條例，對其實行“五專管理[2]”。無特殊情況其他人員不得進(jìn)入藥庫車，傷病員憑醫(yī)生處方拿藥，調(diào)配過程中嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》。藥庫車加鎖并置醫(yī)保組帳篷附近，便于調(diào)配和管理。轉(zhuǎn)場途中藥師跟隨，結(jié)束后及時整理藥箱，查看是否有由于路途顛簸跌落下來的藥箱，并對損壞的藥品按照《藥品報損制度》進(jìn)行報損登記。制定了《野戰(zhàn)醫(yī)療隊藥品管理的暫行規(guī)定》，并組織全隊人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，杜絕偷竊、浪費藥品，支持藥品管理工作。

2 存在問題

2.1 品種選擇不夠嚴(yán)謹(jǐn) 主要表現(xiàn)在：（1）品種不適宜：處方顯示便秘患者有30余人次，唯一的便秘藥品開塞露庫存達(dá)200支，但實際調(diào)配數(shù)量卻為0。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)現(xiàn)處方藥是開塞露后，都沒有取藥，大多“談塞色變”。主要因為野外廁所為臨時搭建，且男女共用，由于隱私等問題不愿意使用開塞露。（2）輕視中成藥處方組成：藿香正氣水是夏季駐訓(xùn)的必備藥品，但水劑中含有40%～50%的酒精，不適用駕駛員和酒精過敏者，也會影響訓(xùn)練質(zhì)量，同時與頭孢類藥物容易發(fā)生嚴(yán)重的雙硫侖樣不良反應(yīng)，建議使用藿香正氣口服液。（3）規(guī)格不合理，易造成浪費。規(guī)格是500 ml/瓶的碘伏開封后，一來多人使用容易造成交叉感染，二來開封后的保質(zhì)期明顯縮短，會造成浪費，并帶來安全隱患，建議儲備100 ml小包裝。（4）劑型不合理：板藍(lán)根沖劑和抗病毒顆粒均需要開水沖服，野外駐訓(xùn)條件有限，斷水?dāng)嚯娛羌页１泔?，給藥品服用帶來麻煩。（5）包裝不合理。復(fù)方甘草口服液和部分大輸液使用玻璃瓶，醫(yī)療隊在野外轉(zhuǎn)場過程中，很容易造成玻璃瓶破損。

2.2 人員結(jié)構(gòu)不合理 ?？漆t(yī)生的缺乏也會間接地導(dǎo)致藥品使用的不合理。駐訓(xùn)期間皮膚病的發(fā)病率排列第2位，與張琪等[3]調(diào)查的皮膚病在野外駐訓(xùn)期間所有疾病中發(fā)生比例最高相似。但醫(yī)療隊無皮膚科醫(yī)生，輕癥患者只能憑其他專科醫(yī)生或藥師經(jīng)驗給藥，重癥患者通過網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系專家，但效率較低，也可能造成誤診。建議配備藥師2～3名，因為1名藥師很難在調(diào)配藥品的同時，做好用藥知識的宣傳和指導(dǎo)傷病員用藥；同時巡診組也應(yīng)該配備藥師，且藥師參與巡診在其他醫(yī)療隊已有先例[4]。

2.3 藥品儲存條件不達(dá)標(biāo) 藥品的質(zhì)量與溫度、濕度和光照等儲藏條件密切相關(guān)?！端幤方?jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》[5]規(guī)定：應(yīng)按包裝標(biāo)示的溫度要求儲存藥品。野外駐訓(xùn)采用的是集裝箱式藥材專用車，夏季的室外溫度在30℃以上，不透風(fēng)的藥材車由于缺少制冷設(shè)備，車內(nèi)溫度比車外更高，而大多數(shù)藥品的貯存條件是常溫，即10～30℃。還有需要冷藏（2～10℃）的藥品如破傷風(fēng)抗毒素、蛇毒血凝酶等，達(dá)不到藥品所需貯存條件，會使多數(shù)藥品在少則 2～3 d，多則15 d內(nèi)失效，甚至因成分變化危害人體健康[6]。此外，藥材車只有普通的貨架，無法固定藥箱，轉(zhuǎn)場過程中常有藥箱跌落或彼此碰撞，造成藥品損壞。

3 對策建議

3.1 加強(qiáng)戰(zhàn)備藥品的管理 戰(zhàn)備藥品是戰(zhàn)時救治、平時搶險救災(zāi)、應(yīng)對突發(fā)性事件的常備藥品，是確保衛(wèi)勤保障“拉得出、展得開、救得下、治得好”的重要基礎(chǔ)[7]。在戰(zhàn)備藥品管理中引入模塊化[8-9]和信息化[10]的手段，可以顯著提高保障效能。

3.2 加強(qiáng)藥品品種和劑型的遴選 為了保證訓(xùn)練質(zhì)量和演習(xí)成功，應(yīng)該選擇優(yōu)質(zhì)的藥品為官兵健康護(hù)航。（1）使用頻次少。受野外條件限制，最好使用給藥次數(shù)少的緩釋劑型，減少藥品使用次數(shù)也有利于官兵專注訓(xùn)練，如鎮(zhèn)痛藥可選用布洛芬緩釋膠囊等。（2）不良反應(yīng)低?？惯^敏藥盡可能選擇強(qiáng)效、長效的新型抗組織胺藥，如氯雷他定、西替利嗪等，由于沒有鎮(zhèn)靜作用，不會產(chǎn)生瞌睡、疲倦、乏力等不良反應(yīng)[11]，有利于保證訓(xùn)練質(zhì)量。（3）相互作用少。可以通過調(diào)整藥品結(jié)構(gòu)，盡量避免藥物相互作用引起的不良反應(yīng)的發(fā)生。如使用藿香正氣口服液代替藿香正氣水，可以避免后者與頭孢類藥物發(fā)生雙硫侖樣不良反應(yīng)。（4）使用流程簡單化。受野外條件的限制，盡量攜帶不需要皮試的藥物，如可以使用頭孢類藥物代替青霉素類藥物。（5）選用療效更強(qiáng)藥品。可以使用頭孢哌酮舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦等復(fù)合制劑替代單一制劑，以提高藥品的保障效能。（6）避免重復(fù)帶藥。從療效和不良反應(yīng)看，第三代頭孢菌素優(yōu)于第一代頭孢菌素，可以選擇前者；氧氟沙星和環(huán)丙沙星同屬第三代喹諾酮類抗生素，選擇一種即可。避免重復(fù)帶藥是避免重復(fù)用藥的前提，也可以提高調(diào)配效率和減輕工作量。

3.3 加強(qiáng)裝備建設(shè)，科學(xué)合理儲存 藥品儲存設(shè)備簡陋是本次野外駐訓(xùn)藥品管理中遇到的最突出問題，藥庫車不僅是儲存藥品區(qū)域，也是調(diào)配藥品的工作場所，建議參考野戰(zhàn)藥材車的設(shè)計構(gòu)想[12-13]，改裝藥庫車。目前采用的貨架放藥箱方式具有裝卸吃力、捆綁加固困難及空間浪費等缺點，建議改用帶抽屜的固定藥品柜；同時配備空調(diào)、溫濕度計、消防器材、便攜式藥品冰箱等。

總之，本次野外駐訓(xùn)期間的藥品保障工作使就診官兵得到了安全、合理的救治，確保了訓(xùn)練質(zhì)量，演習(xí)取得了圓滿成功。但在總結(jié)工作經(jīng)驗同時，要認(rèn)識到問題的存在，注重尋找解決問題的對策，其中對藥庫車的改造有重要意義。