何君梅，代 鳳，蘇 迅

安寧療護是由專業(yè)衛(wèi)生人員對治愈性治療無反應的晚期患者[1]，提供以多學科共同協(xié)作完成的整體照護，以最大限度地提高患者及其親屬的生活質量為目的，幫助患者安心、舒適有尊嚴地走完人生，主要包括以下特點[2]：（1）控制癥狀、緩解疼痛；（2）認同死亡是正常的生命歷程，尊重生命；（3）順應死亡，不加速也不延緩死亡；（4）將患者視為整體，提供身、心全面的照顧；（5）幫助患者積極面對生活；（6）為患者家屬提供支持系統(tǒng)，幫助應對喪親之痛；（7）解決患者及家屬各種可能的需求；（8）在疾病的早期就開始。隨著我國老齡化加劇，癌癥發(fā)病率及死亡率逐年攀升。2018年，我國以“我，何其寶貴”為寧養(yǎng)日主題，全國有32家寧養(yǎng)院以義診、社區(qū)宣傳、匯演等多種形式，向社會宣傳世界紓緩寧養(yǎng)日理念。

SWOT 4個字母分別代表：S（strengths）優(yōu)勢、W(weaknesses)劣勢、O(opportunities)機遇、T(threats)威脅[3]。 筆者借鑒SWOT方法，綜合分析癌癥患者安寧療護內部的優(yōu)勢與劣勢，外部的機遇與挑戰(zhàn)，并在此基礎上提出相應的應對策略，以期為我國晚期癌癥患者安寧療護服務的發(fā)展提供參考。

1 癌癥患者安寧療護服務的SWOT因素分析

1.1 優(yōu)勢

1.1.1 提高癌癥患者生活質量，緩解患者及家屬心理壓力 癌痛、自我形象破壞、社會角色和治療環(huán)境突然轉變，加之患病給家庭帶來的沉重經濟負擔，癌癥患者及親屬往往會出現(xiàn)不同程度的負性心理。居家安寧療護擺脫了癌癥患者主動上門求醫(yī)的傳統(tǒng)就醫(yī)方式，患者回歸家庭，與家人一起度過最后的時光，親屬更加方便地照顧和陪伴患者。相關研究顯示[4]，安寧療護可有效緩解患者及家屬的焦慮、抑郁等負面情緒，提高癌癥患者社會功能和生活質量。

1.1.2 節(jié)省醫(yī)療資源，減輕家庭經濟負擔 據2018年國家癌癥中心發(fā)布數據[5]，每分鐘大約有7人被確診為癌癥。我國目前人均收入與社會醫(yī)療保障與發(fā)達國家相比存在著一定的差距。安寧療護服務不僅能有效地緩解醫(yī)院內床位緊張的問題，讓有限的醫(yī)療資源更加合理化的利用，同時可極大地降低癌癥患者院內交叉感染的風險。癌癥患者安寧療護的費用遠低于住院治療，患者及家屬的滿意度卻高于住院治療[6-7]。

1.1.3 保障醫(yī)療服務的連續(xù)性 美、英等發(fā)達國家為晚期癌癥患者提供初、二、三級照護模式[8]；我國大陸地區(qū)安寧療護主要有3種形式[9]：依托綜合醫(yī)院的延續(xù)性護理；以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的照護；社區(qū)老年護理院和寧養(yǎng)院。安寧療護是醫(yī)院醫(yī)療服務的延伸，使得晚期癌癥患者即使在出院后回到家中，也依然能接受專業(yè)人員治療與照護。

1.1.4 體現(xiàn)護理服務的專業(yè)價值，提升醫(yī)療服務人文關懷 長期以來，患者及家屬對護理的專業(yè)認知僅限于“醫(yī)囑的執(zhí)行者”，護士自身的價值難以體現(xiàn)。繁重的工作、緊張的護患關系、付出與收入不成正比，導致護士缺乏工作積極性。安寧療護服務中，護士可利用專業(yè)優(yōu)勢為晚期癌癥患者及家屬提供個性化、專業(yè)化、全面化的指導，成為癌癥患者照護過程中的決策者、引導者，有助于培養(yǎng)醫(yī)務工作者對患者的醫(yī)德和愛心，加強人文關懷，也充分體現(xiàn)了護士自身的專業(yè)價值。

1.2 劣勢

1.2.1 缺少安寧療護專業(yè)人才 美、英等發(fā)達國家在高等醫(yī)學院校開設有安寧療護專業(yè)，培養(yǎng)專業(yè)的人才。目前，我國癌癥患者安寧療護服務主要由社區(qū)衛(wèi)生人員、綜合醫(yī)院腫瘤?？谱o士承擔，而社區(qū)衛(wèi)生人員編制缺乏、專業(yè)水平低、人員素質及學歷參差不齊問題突出[10]。癌癥患者安寧療護服務的發(fā)展滯后，專業(yè)人員有限、缺乏溝通的技巧，導致服務難以順利完成。此外，晚期癌癥患者及家屬往往存在一定負性心理問題，但我國護理教育普遍缺乏心理學專業(yè)授課，一定程度上影響著安寧療護服務的開展。

1.2.2 缺乏對安寧療護服務的認知，醫(yī)療護理風險加大

中國人自古家庭觀念強、重視孝道，認為“安寧療護”如同“等死”，縱使癌癥晚期，患者及親屬也依舊抱有盡最大能力治療的心理。家庭往往花費了大量的財力、物力，積極尋求治療。同時，患者及親屬對社區(qū)衛(wèi)生服務水平存在一定的質疑，無論是從心理上還是情感上，都難以接受并排斥姑息治療。此外，脫離了醫(yī)生和醫(yī)院內多學科、多部門資源的共同協(xié)作，加之專業(yè)人才缺乏、家庭診療過程中缺少專門的便攜式設備，若出現(xiàn)問題處置不善或不及時，可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。這些因素均增加了醫(yī)療護理的風險。

1.3 機遇

1.3.1 國家政策支持 我國正面臨新一輪的醫(yī)改，扶持政策逐漸向基層醫(yī)療衛(wèi)生傾斜。2017年原國家衛(wèi)生計生委辦公廳下發(fā)了 《關于開展安寧療護試點工作的通知》、《安寧療護實踐指南（試行）》[11]，要求全國各社區(qū)衛(wèi)生服務中心積極開展安寧療護試點工作。各地政府積極響應政策號召，結合當地實際情況，已有多地區(qū)率先開展安寧療護服務。以上海市普陀區(qū)為例，自2012年起，政府將安寧療護列為實事項目，成立專項工作小組，由政府投入資金建設，聘請專家組建安寧療護團隊，并對工作人員進行理論培訓。

1.3.2 信息化助力 截止2018年5月，我國4G用戶規(guī)模達12.1億戶[12]。我國互聯(lián)網正處于高速發(fā)展階段，“互聯(lián)網+醫(yī)療”服務的出現(xiàn)，促成了互聯(lián)網與醫(yī)療行業(yè)的快速融合，專業(yè)化移動醫(yī)療服務已不再局限于傳統(tǒng)的醫(yī)療模式。晚期癌癥患者可通過“互聯(lián)網+”健康管理服務，開展網上簽約護理、家庭醫(yī)生等網約服務。“馬偕安療療護”、“Corpo X 24 h照護”、“社區(qū)照護”等手機APP層出不窮，患者可通過網絡與專業(yè)人員進行遠程互動，安寧療護以網絡平臺為支撐，有了更廣闊的發(fā)展前景。

1.3.3 服務需求日益增長 近年來，癌癥治療理念已由最初的“破壞性治療模式”，轉變?yōu)椤耙员M量減輕患者痛苦、提高生活質量，維護生命最后的尊嚴為主”的“舒緩治療模式”，“臨終關懷”理念也日益被大眾接受?！袄淆g社會”加劇、“空巢獨居老人”增多、社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)快速發(fā)展，加之安寧療護“全心、全人、全家、全隊、全社區(qū)、全程”的“六全”服務理念，在新型醫(yī)療模式下，有著巨大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

1.4 威脅

1.4.1 配套政策不完善 國家雖大力號召發(fā)展安寧療護服務，但政策支持力度不夠，具體實施過程中往往會遇到多重阻礙。社會醫(yī)療保障缺乏，患者全額支付阻礙了安寧療護服務的發(fā)展。如我國現(xiàn)行《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》中[13]，社區(qū)醫(yī)生鎮(zhèn)痛及麻醉藥處方權十分有限。同時，安寧療護過程中若出現(xiàn)醫(yī)療護理糾紛時，相關責任界定、服務者的人身安全如何保障等問題，并沒有相關法律依據。如何讓安寧療護服務過程做到有法可依、有據可循，是全社會急需探討解決的問題。

1.4.2 服務標準不統(tǒng)一 目前，我國某些地區(qū)雖已開設了家庭病床，但缺少具體的評判標準。癌癥患者安寧療護轉入及轉出標準不明確，也未具體制定各級醫(yī)療機構間轉診標準。針對安寧療護服務人員資質、服務的對象標準、具體服務的流程、服務的具體內容以及各項收費標準，均未做明確的規(guī)定。服務標準的不完善，大大桎梏了安寧療護服務的良性發(fā)展。

2 晚期癌癥患者安寧療護的SWOT戰(zhàn)略分析

WHO認為，要想持續(xù)、良性發(fā)展臨終關懷事業(yè)，必須包含的關鍵因素有：國家政策及法律的支持、發(fā)展教育、醫(yī)療資源的可行性、有效的貫徹執(zhí)行、資金的保障及社會、文化、心理等。針對我國當前所面臨的問題，并結合這些關鍵因素，提出以下發(fā)展策略。

2.1 S-O策略 構建一體化安寧療護體系：緊跟國家的政策支持及社會研究熱潮，加快構建一體化安寧療護體系。借助信息化手段，向公眾普及安寧療護的相關政策及優(yōu)勢。借鑒國外及我國臺灣地區(qū)經驗，結合我國實際情況，建立以綜合醫(yī)院為依托，社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎，家庭為基本單位的服務模式[14]，構建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”為一體、“身體-心理-靈性-社會”全方位的癌癥患者安寧療護服務體系。同時，各級醫(yī)院、疾控部門加強建立人才、物力、技術、信息全面共享的機制。

2.2 S-T策略 加強社會保障制度、完善法律法規(guī)：政府應考慮將安寧療護服務納入社會基本醫(yī)療保障體系，劃撥專項經費支持其發(fā)展，并根據各地區(qū)服務的質量、數量等實際情況，實施具體的補助方案。我國人口基數大，可通過大力宣傳、鼓勵發(fā)展慈善事業(yè)，提供專項慈善基金，向社會尋求幫助，充分發(fā)揮社會潛力。

2.3 W-O策略 正確認識安寧療護服務、轉變傳統(tǒng)就醫(yī)觀念：政府及相關部門可通過互聯(lián)網、媒體、公益廣告、報紙等方式，宣傳安寧療護理念。引導晚期癌癥患者及親屬接受新觀念，扭轉錯誤的傳統(tǒng)就醫(yī)觀，正確認識安寧療護服務。同時在義務教育中，加入死亡教育課程，讓人們正確認識死亡，理解并珍視生命的質量和死亡的尊嚴。

2.4 W-T策略 加大人才培養(yǎng)：注重安寧療護人才培養(yǎng)，選送有資質的人員出國學習深造；組織編寫專門的理論教材，在醫(yī)學院校設立安寧療護專業(yè)課程，招收高層次專業(yè)人才；組織開展相關的學術會議、論壇，加強對安寧療護的研究交流；組建專業(yè)的安寧療護團隊，開展有針對性的繼續(xù)教育項目。

3 小結

安寧療護服務為晚期癌癥患者提供了一種全新的治療護理模式，也為護理專業(yè)內涵賦予了新的詮釋。推行安寧療護服務是關乎晚期癌癥患者生命質量、醫(yī)學價值取向和社會的文明進步的事業(yè)，不僅可加強人們對于生命的認識，熱愛生命，同時有利于維護社會穩(wěn)定。因此，為加快安寧療護服務在我國的全面開展，各級政府衛(wèi)生醫(yī)療機構和醫(yī)學院校仍需努力，制定各項支持政策、加大人才的培養(yǎng)，推進安寧療護服務的長遠發(fā)展。