劉瑩，于穎，崔亞娟，李京，金云玉

（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院肝膽胰外一科，吉林長春，130021）

先天性膽道閉鎖（congenital biliary atresia，CBA）是新生兒膽道進(jìn)行性炎性梗阻性疾病，如不及時得到Kasai 手術(shù)、肝移植術(shù)等有效治療，患嬰將出現(xiàn)進(jìn)行性肝內(nèi)外膽道閉鎖、肝硬化，甚至肝衰竭［1-3］。而進(jìn)行Kasai 手術(shù)仍不能得到有效改善的患嬰，活體肝移植術(shù)是唯一有效的根治方法［4］?；铙w肝移植治療小兒膽道閉鎖術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、急性排斥反應(yīng)、膽瘺、肝動脈栓塞、淋巴瘺、上消化道出血、巨細(xì)胞病毒感染、EB 病毒感染、肝靜脈流出道梗阻［5］，但胃癱并發(fā)癥未見報道?；铙w肝移植術(shù)后并發(fā)胃癱可嚴(yán)重影響患嬰進(jìn)食、營養(yǎng)供應(yīng)，延誤康復(fù)進(jìn)程，增加醫(yī)療費用，甚至可致呼吸功能及腎功能受損，危及患嬰生命。目前，國內(nèi)未見小兒活體肝移植術(shù)后并發(fā)胃癱的系統(tǒng)護(hù)理措施。2018年4月本院為1 例因先天性膽道閉鎖行Kasai 手術(shù)后的患嬰再次進(jìn)行活體肝移植術(shù)，患嬰術(shù)后并發(fā)胃癱，經(jīng)治療和護(hù)理效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 病例介紹

患嬰女，9 個月，因先天性膽道閉鎖行Kasai 術(shù)后7 個月余，診斷為失代償期肝硬化、 急性膽管炎，為行活體肝移植手術(shù)于4月18日入院。入院時患嬰營養(yǎng)不良、重度黃疸，體重8.9kg，血紅蛋白84g/L，白蛋白21.3g/L，總膽紅素205.5μmol/L。次日在全麻下行小兒活體肝移植術(shù)，術(shù)后給予重癥監(jiān)護(hù)、抗感染、抗排斥及保肝等治療。術(shù)后第8 天，患嬰出現(xiàn)頻繁嘔吐、腹脹，發(fā)熱及呼吸困難癥狀，體溫最高達(dá)38.7℃，叩診腹部呈鼓音，腸鳴音弱，行上消化道造影及肺部CT 檢查，結(jié)果提示，患嬰胃排空障礙，考慮胃癱。立即給予患嬰禁食水、胃腸減壓，當(dāng)日24h 胃液量達(dá)650mL。同時加用嗎丁啉及乳果糖增加胃動力，配合通便灌腸，全量靜脈營養(yǎng)支持及每日腹部按摩和理療。術(shù)后第18 天，患嬰自行排便排氣良好，行上消化道造影結(jié)果提示患嬰胃動力恢復(fù)，嘗試給予全奶90mL，每4h 1 次，觀察2d，患嬰耐受良好，無嘔吐及腹脹，喂養(yǎng)量增至全奶120mL，每4h 1 次，3d 后患嬰未出現(xiàn)不良反應(yīng)，改為按需喂養(yǎng)。術(shù)后第32 天，患嬰順利出院。

2 護(hù)理

2.1 胃腸減壓護(hù)理

胃腸減壓可減輕因食物、胃液刺激所致的黏膜水腫［6］。通過減少胃部刺激使胃腸道得到充分的休息，促進(jìn)胃張力恢復(fù)，因此禁食水，保持胃腸減壓的有效性十分重要。該例患嬰確診胃癱后，遵醫(yī)囑立即給予禁食水、胃腸減壓，胃腸減壓具體護(hù)理如下。①管路維護(hù)：胃管固定良好，注意觀察是否有松動脫出，鼻部是否有破潰、糜爛、炎癥等情況，胃管是否影響患嬰正常鼻通氣及呼吸。由于小兒胃管較細(xì)，為防止堵管，每2h 用5mL 注射器抽吸，確保胃管通暢。觀察并準(zhǔn)確記錄引流胃液情況，為臨床補(bǔ)液、 維持水電解質(zhì)平衡和觀察病情提供可靠依據(jù)。②保護(hù)性約束：由于患嬰肌膚嬌嫩、四肢短小及合作性差，使得手臂固定成為護(hù)理配合的重點及難點，本科室自制純棉材質(zhì)的小兒約束手套及約束帶進(jìn)行雙重固定，并在約束帶內(nèi)添加紗布，每2h 放松1 次，查看皮膚情況。同時做好患嬰家屬的宣教工作，強(qiáng)調(diào)管路的重要性，加強(qiáng)看護(hù)。③口腔護(hù)理：活體肝移植術(shù)后由于免疫抑制劑他克莫司、激素及大量廣譜抗生素的應(yīng)用，患嬰免疫力低下且長時間禁食水，易引起口腔并發(fā)癥，包括口腔潰瘍、牙齦腫脹及霉菌斑等。在患嬰禁食水、留置胃管期間，采用3%碳酸氫鈉液漱口，并聯(lián)合碘甘油涂搽患嬰口腔，以降低各種口腔并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。該例患嬰禁食水期間未發(fā)生口腔相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 促進(jìn)胃動力功能恢復(fù)的護(hù)理

2.2.1 促進(jìn)胃動力藥物的應(yīng)用 應(yīng)用促進(jìn)胃動力恢復(fù)的藥物是目前治療胃癱的有效途徑，主要藥物為多潘立酮。但據(jù)報道［8-10］，多潘立酮使用過量會引起嬰兒不良反應(yīng)，出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)及中樞反應(yīng)，包括頭后仰、肢體強(qiáng)直、肌肉震顫、流涎、意識改變、驚厥、嗜睡等癥狀。因此為確保用藥的安全性，邀請小兒消化內(nèi)科、兒外科共同會診，根據(jù)患嬰的體重及體表面積進(jìn)行計算［11］，共同確定給藥劑量及措施。計算方法：小兒藥物劑量=成人藥物劑量×小兒體表面積（m2）/1.72（m2）；小兒體表面積與體質(zhì)量、身長密切相關(guān)，其體表面積=體質(zhì)量（kg）×0.0128+身長（cm）×0.0061-0.1529［12］。成人每日推薦計量為30～40mg，該例患嬰體重為8.9kg，身長為71cm，經(jīng)共同探討后遵醫(yī)囑給予多潘立酮2.7mg，聯(lián)合乳果糖7.5mL，每天3 次經(jīng)胃管注入，夾閉胃管1h。由于患嬰肝移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑他克莫司，服用前2h 及后1h 均需嚴(yán)格禁食水［13］，且不可與其他藥物同服，為避免藥物配伍禁忌，將多潘立酮給藥時間定為8：00am、14：00pm 及20：00pm。每日2 次，服藥間隔時間為12h（常規(guī)為6 時、18 時）。用藥過程中注意觀察不良反應(yīng)。該例患嬰用藥期間未發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)。

2.2.2 協(xié)助下肢屈曲活動及腹部按摩 研究表明［14］，下肢屈曲活動和腹部按摩可促進(jìn)胃腸蠕動，其原理主要靠機(jī)械性動力作用增強(qiáng)腸蠕動，阻止腸袢間的粘著，促進(jìn)胃腸道功能盡早恢復(fù)。協(xié)助患嬰一側(cè)下肢伸直，另一下肢屈膝、屈髖，然后伸直，反復(fù)多次，雙下肢交替進(jìn)行，以患嬰可承受程度進(jìn)行，每天3 次；腹部按摩時，為避免患嬰切口感染，按摩前應(yīng)充分消毒雙手，并戴無菌手套，在腹帶外側(cè)沿上腹部順胃走向，行順時針按摩，手術(shù)切口處應(yīng)避開或減輕用力，防止因力量過大導(dǎo)致切口牽拉引起劇烈疼痛或切口開裂。按摩手法由輕到重，強(qiáng)度以患嬰可耐受為宜，切忌粗暴，每天3 次，每次15min。除上述方法外，配合每日3 次，每次20min的腹部理療使腸管血管擴(kuò)張，代謝增強(qiáng)，促進(jìn)滲出吸收和組織再生而達(dá)到胃腸功能早期恢復(fù)的效果。該例患嬰經(jīng)干預(yù)4d 后可自行排便排氣，且聽診腸鳴音恢復(fù)正常。

2.2.3 監(jiān)測血糖和血鉀 由于血糖過高對胃腸動力有抑制作用，并與血糖呈正相關(guān)。該例患嬰診斷胃癱當(dāng)日，血糖7.3mmol/L，在正常范圍內(nèi)，但仍需監(jiān)測指尖血糖每4h 1 次，保證血糖控制在6～10mmol/L。而血鉀過高或過低均可使胃腸平滑肌張力減退，從而加重胃癱［15］?；紜胙邂洖?.2mmol/L，遵醫(yī)囑經(jīng)胃管注入10%氯化鉀注射液5mL，夾閉1h，同時將每日輸注的650mL 營養(yǎng)液內(nèi)10%氯化鉀注射液由原來5mL 調(diào)整為10mL。6h 后復(fù)查離子，結(jié)果提示血清鉀為3.5mmol/L。該例患嬰血鉀再未出現(xiàn)異常。

2.3 腹脹護(hù)理

患嬰術(shù)后第8 天因胃癱而出現(xiàn)腹脹，患嬰哭鬧不止，給予開塞露20mL 通便灌腸，每6h 一次，由于患嬰較小，為減少患嬰不舒適感及提升灌腸效果，將開塞露加熱至39～41℃，并用20mL 注射器抽出，連接8 號小兒吸痰管，關(guān)閉負(fù)壓孔，排好前端并使用石蠟油充分潤滑后插入肛門7～10cm，緩慢推注，如遇到阻力應(yīng)輕輕向外拔出少許旋轉(zhuǎn)后再進(jìn)行灌注，切不可強(qiáng)行推注，結(jié)束后輕輕拔出吸痰管，保留5～10min［16］，注意觀察患嬰排便及腹脹緩解情況。通過以上干預(yù)措施，該例患嬰腹脹得到有效緩解，可安靜入睡。

2.4 營養(yǎng)支持

患嬰禁食水、留置胃管10d，期間嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄出入量，確?；紜氲模ㄈ肓?出量）波動在±100mL之內(nèi)，若超出此范圍，及時通知醫(yī)生后根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行液體速度的調(diào)節(jié)?；紜氪饲把a(bǔ)液速度為25mL/h，由于禁食水后沒有經(jīng)口攝入量，將補(bǔ)液速度調(diào)整為40mL/h。尿量應(yīng)維持在＞2ml/kg·h［17］。在禁食水期間給予全胃腸外營養(yǎng)支持，主要采取靜脈給予電解質(zhì)、葡萄糖、氨基酸、維生素、微量元素等，其中葡萄糖為主要能量來源，維持熱卡50kal/（kg·d）～90kal/（kg·d）［17-18］，同時給予患嬰糾正低蛋白血癥，每日給予人血白蛋白5g 及丙種球蛋白2.5g，速度為10mL/h。通過上述營養(yǎng)支持方法，患嬰總蛋白、白蛋白恢復(fù)至正常?；紜胍蛭赴c不能經(jīng)口進(jìn)食，需經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管給予營養(yǎng)支持，為預(yù)防發(fā)生中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)格按照本院中心靜脈置管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程及感控要求進(jìn)行，具體護(hù)理措施如下。①預(yù)防感染：定期為患嬰頸內(nèi)靜脈換藥，頻次為2 次/周，如因患嬰哭鬧、出汗導(dǎo)致貼膜松動或局部有滲血、滲液等情況立即更換。從嬰嬰解剖學(xué)角度，其頸內(nèi)靜脈處于軀體皺褶部位，更換敷料時盡量使皮膚伸展，氯己定充分消毒待干后，使敷料緊貼于皮膚表面。②導(dǎo)管護(hù)理：每次輸液前均應(yīng)抽吸回血，確保管路通暢后方可使用。輸液過程加強(qiáng)巡視，如患嬰因哭鬧、躁動而導(dǎo)致管腔回血時及時沖洗導(dǎo)管，防止導(dǎo)管堵塞。輸液結(jié)束后應(yīng)用0.9%生理鹽水3mL 進(jìn)行脈沖式正壓封管，剩余0.5mL 封管液時，一邊推注一邊退針，結(jié)束后夾閉導(dǎo)管保證正壓。③導(dǎo)管固定：患嬰因不會用語言表達(dá)，且無自我保護(hù)意識，加上長期禁食導(dǎo)致饑餓刺激，易激惹、哭鬧，導(dǎo)管易滑脫，防止導(dǎo)管脫出是護(hù)理的難點。在為患嬰更換敷料時，觀察縫線有無滑脫、斷裂，固定時除應(yīng)用3M 透氣貼膜外，還要將導(dǎo)管“U”形固定，外露頂端使用防過敏透明膠布蝶形固定，增加牢固性。輸液接頭處可連接延長管增加長度，避免因牽拉導(dǎo)致管路脫出。經(jīng)護(hù)理該例患嬰頸內(nèi)靜脈置管維護(hù)良好，停藥后給予拔除。

2.5 情緒管理

患嬰由于禁食水、腹脹、保護(hù)性約束等因素導(dǎo)致舒適度下降，以哭鬧為主要表現(xiàn)。長時間哭鬧導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入消化道加重腹脹，腹脹加重時，患嬰哭鬧加重，形成惡性循環(huán)，因此做好患嬰的情緒護(hù)理至關(guān)重要。為患嬰提供適宜環(huán)境，減少燈光刺激，集中護(hù)理操作，使患嬰處于一個溫馨的環(huán)境中；病床上擺放經(jīng)消毒處理的日常依賴玩具及畫冊，病室內(nèi)懸掛卡通圖片；床邊播放輕柔熟悉的音樂或喜愛的動畫片；向患嬰家長了解患嬰的情緒表達(dá)方式，學(xué)習(xí)安撫技巧，必要時擁抱安撫患嬰，減少其情緒波動及哭泣。同時做好患嬰家長的疾病知識指導(dǎo)，樹立信心，改善恐懼及焦慮狀態(tài)，避免其負(fù)性情緒影響患嬰。

4 小結(jié)

先天性膽道閉鎖患嬰活體肝移植術(shù)后出現(xiàn)胃癱，除密切觀察患嬰的生命體征及病情變化、做好患嬰的基礎(chǔ)護(hù)理外，需重點維護(hù)胃管及各項管路、促進(jìn)胃腸道功能的早期恢復(fù)、改善腹脹癥狀、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，做好患嬰的情緒管理，最終達(dá)到促進(jìn)患嬰早日康復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量的目的，充分體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。