陳潔

（北京協(xié)和醫(yī)院，北京，100730）

世界衛(wèi)生組織（WHO）將不孕癥（infertility）定義為婚后夫婦同居1年，有正常性生活，未采取任何避孕措施而未能生育的狀態(tài)。近年來(lái)，不孕癥發(fā)生率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，影響全世界約9%～15%的夫婦［1］。在我國(guó)育齡夫妻中，不孕不育發(fā)病率已高達(dá)25%，且呈不斷攀升趨勢(shì)［2］。不孕不育雖然不是致病性疾病，但作為最有壓力的生活負(fù)性事件之一，嚴(yán)重影響患者生理、心理健康，也導(dǎo)致婚姻問(wèn)題［3］。對(duì)婚姻不滿意直接影響夫妻性生活質(zhì)量，也是治療失敗后產(chǎn)生抑郁或焦慮的潛在危險(xiǎn)因素，而焦慮、 抑郁情緒又會(huì)加重并延誤不孕不育的治療［4］。因此，不孕不育通過(guò)影響婚姻質(zhì)量或通過(guò)婚姻關(guān)系的惡化直接或間接導(dǎo)致生育的失?。?］。目前，不孕癥夫婦婚姻質(zhì)量的議題得到廣泛關(guān)注，對(duì)不孕癥夫婦婚姻質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素的研究，有助于醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展針對(duì)性的有效干預(yù)。本文對(duì)不孕癥夫婦婚姻質(zhì)量的現(xiàn)狀、 影響因素及其干預(yù)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為提高不孕癥夫婦婚姻滿意度及生活質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 不孕癥夫婦婚姻質(zhì)量現(xiàn)狀

關(guān)于婚姻質(zhì)量的研究，最常被使用的概念有婚姻滿意度（marital satisfaction）和婚姻調(diào)適（marital adjustment）?；橐鰸M意度是指夫妻對(duì)彼此期望達(dá)到滿意的程度［6］；而婚姻調(diào)適則指夫妻之間在一定時(shí)間內(nèi)的相互適應(yīng)［7］。

國(guó)外關(guān)于不孕不育對(duì)婚姻質(zhì)量影響的研究存在爭(zhēng)議。KATIRAEI 等［8］采用非理性信念量表（irrational beliefs scale，IBS） 和 婚姻 質(zhì)量問(wèn)卷（enrich marital inventory，EMI） 對(duì)30 對(duì)不孕癥夫婦進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不孕癥夫婦多存在自責(zé)、期望過(guò)高、挫折反應(yīng)、回避問(wèn)題等不合理信念，其婚姻滿意度也明顯低于正常生育夫婦，這與MONGA［9］、PETERSON［10］、ONAT［11］等研究結(jié)果一致。不孕癥作為生活危機(jī)，給患者及家庭帶來(lái)巨大壓力，婚姻關(guān)系中各種問(wèn)題會(huì)伴隨不孕癥的出現(xiàn)而不斷涌現(xiàn)，夫妻雙方的婚姻滿意度下降，出現(xiàn)婚姻危機(jī)，甚至夫妻情感破裂。AMIRI 等［12］將511 對(duì)不孕癥組夫婦和1017 對(duì)正常組夫婦進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)不孕癥并未影響夫妻關(guān)系，兩組婚姻滿意度比較無(wú)差異。另有部分研究發(fā)現(xiàn)［13-15］，不孕癥不僅對(duì)婚姻關(guān)系沒(méi)有負(fù)面影響，而且提高了不孕癥夫婦的婚姻調(diào)試能力，改善了婚姻質(zhì)量。這些研究認(rèn)為［13-15］，不孕不育被視作一種經(jīng)驗(yàn)，為夫婦提供了成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)，作為一種生活挑戰(zhàn)，增加了夫妻之間的凝聚力，并創(chuàng)造了新的溝通和解決問(wèn)題的渠道，而且一對(duì)夫婦想要孩子并決定接受治療，那么他們的婚姻關(guān)系就已經(jīng)很融洽。

國(guó)內(nèi)對(duì)不孕癥夫婦婚姻質(zhì)量的研究相對(duì)較少，但研究結(jié)果基本相似，不孕癥夫婦的婚姻質(zhì)量明顯低于正常生育夫婦。鄧桂英等［16］采用Locke-Wollance 婚姻調(diào)適測(cè)定量表對(duì)71 例不孕女性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不孕癥患者婚姻調(diào)適狀況不容樂(lè)觀，婚姻調(diào)適良好者僅占半數(shù)（52.0%）左右。白樺等［17］對(duì)187例擬行輔助生殖技術(shù)治療 （assisted reproductive technology，ART）的女性作為研究對(duì)象，通過(guò)Olson婚姻質(zhì)量問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查研究顯示，其婚姻滿意度、性格相容性、夫妻交流、解決沖突的方式、經(jīng)濟(jì)安排、業(yè)余活動(dòng)、性生活、子女和婚姻、與親友關(guān)系的得分均低于常模，這與和陳丹等［18］研究結(jié)果一致。張宇暉等［19］對(duì)278 對(duì)接受供精人工授精（artificial insemination by donor ，AID） 夫婦，169 對(duì)夫精人工授精（artificial insemination from husband，AIH）夫婦及50 對(duì)正常生育夫婦通過(guò)Olson 婚姻質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查，探討AID 夫婦婚姻質(zhì)量與AIH 夫婦及正常生育夫婦的差別，結(jié)果顯示，AID 夫婦與AIH 夫婦在婚姻質(zhì)量上無(wú)差別，但與正常夫婦相比婚姻質(zhì)量明顯下降。陳潔［20］通過(guò)對(duì)10 例不孕癥女性婚姻情感體驗(yàn)的質(zhì)性訪談結(jié)果提示，不孕癥夫婦的婚姻生活出現(xiàn)了諸多問(wèn)題：性生活不和諧，難以滿足對(duì)方；家庭支出增加；夫妻雙方心理負(fù)擔(dān)加重；社交范圍受限等，這些問(wèn)題使其比正常的婚姻存在更多的危機(jī)。這些相似的研究結(jié)果提示，在我國(guó)，夫妻雙方的婚姻受“傳宗接代”、 “不孝有三、無(wú)后為大”等傳統(tǒng)觀念的影響明顯，將生兒育女認(rèn)作是家庭的責(zé)任和義務(wù)，當(dāng)生育目標(biāo)未能實(shí)現(xiàn)，多數(shù)不孕不育家庭受到來(lái)自父母或周圍人群輿論的壓力，使夫妻雙方精神壓力增大，造成夫妻關(guān)系緊張，婚姻質(zhì)量下降。

2 不孕癥夫婦婚姻質(zhì)量的影響因素

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

2.1.1 學(xué)歷、工作和家庭收入 KERAMAT 等［21］應(yīng)用生育生活質(zhì)量量表 （the fertility quality of life，F(xiàn)erti QoL） 對(duì)385 對(duì)不孕癥夫婦進(jìn)行調(diào)查顯示，高學(xué)歷與高經(jīng)濟(jì)收入夫婦在婚姻關(guān)系維度得分顯著高于低學(xué)歷與低經(jīng)濟(jì)收入者。另有研究表明［15］，文化程度高且有工作的不孕癥夫婦，更有利于促進(jìn)夫妻性滿意度和婚姻親密度。不孕癥夫婦婚姻質(zhì)量與高教育水平、在職狀態(tài)、高經(jīng)濟(jì)收入呈正相關(guān)的原因可能在于，文化程度高的夫婦能客觀接受并正視現(xiàn)實(shí)，積極尋求專業(yè)治療，理性地控制情緒，減少婚姻沖突的發(fā)生；另一方面有工作的夫婦，經(jīng)濟(jì)收入高，可使患者獲取更多的醫(yī)療資源，能更好地接受治療并獲得生育的成功。

2.1.2 婚齡和不孕年限 鄧桂英等［22］研究表明，婚齡≤5年組不孕不育患者婚姻調(diào)適較＞5年組好，這可能與婚后前5年夫妻感情生活穩(wěn)定，而生育問(wèn)題的沖突剛顯現(xiàn)，隨著婚齡的增長(zhǎng)，患者因不孕不育所產(chǎn)生的抑郁、焦慮、回避等心理問(wèn)題日漸突出，可對(duì)家庭婚姻狀況造成直接影響。此外，不孕年限也會(huì)影響夫妻的心理健康，進(jìn)而對(duì)婚姻滿意度產(chǎn)生影響。研究報(bào)道［23］，隨著不孕時(shí)間的延長(zhǎng)，女性出現(xiàn)更多抑郁和焦慮癥狀，在不孕癥診斷3年后抑郁癥癥狀達(dá)到峰值，在診斷6年之后她們的抑郁和焦慮癥狀才略有減輕。國(guó)內(nèi)外的研究提示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)不孕癥患者，尤其是婚齡、不孕年限較長(zhǎng)患者的心理狀況應(yīng)給予關(guān)注，并適當(dāng)給予心理干預(yù)和健康指導(dǎo)。

2.1.3 不孕類型和不孕原因 白樺等［17］研究發(fā)現(xiàn)，在行ART 治療前，原發(fā)性不孕女性的婚姻質(zhì)量明顯低于繼發(fā)性不孕女性。這可能與繼發(fā)性不孕女性既往有妊娠史或已有子女，因此在治療時(shí)所承受的壓力相對(duì)較小，而從未有過(guò)妊娠體驗(yàn)的原發(fā)性不孕女性，在生活中長(zhǎng)時(shí)間承受較大的“社會(huì)壓力”和“夫妻關(guān)系壓力”，使夫妻關(guān)系緊張，導(dǎo)致婚姻質(zhì)量的下降。在不孕原因方面，SMITH 等［24］研究表明，如果是男性因素的不孕，會(huì)對(duì)夫妻性生活產(chǎn)生更多的負(fù)面影響，使個(gè)人生活質(zhì)量低于不明原因或女性因素的不孕患者，但在這項(xiàng)調(diào)查中，男性因素對(duì)婚姻滿意度沒(méi)有影響，分析原因可能與該研究中的男性多為新診斷的不育癥，而不孕不育對(duì)婚姻的壓力隨著時(shí)間延長(zhǎng)而不斷增長(zhǎng)。然而，在中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者LEE［25］的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論不孕不育是否與女性/男性因素或這兩個(gè)因素有關(guān)，都會(huì)導(dǎo)致夫妻雙方對(duì)婚姻和性不滿意，而如果是不明原因的不孕不育，則女性和男性的性與婚姻滿意度沒(méi)有差異，這是由于在中國(guó)文化背景下，受傳宗接代思想影響，診斷不孕不育的一方或雙方不僅要承受個(gè)人壓力，還要面臨來(lái)自對(duì)方父母的責(zé)難，因此導(dǎo)致夫妻雙方對(duì)婚姻和性的不滿意，而對(duì)于不明原因不孕不育的夫妻，更多的則是感受到雙方家庭的支持與鼓勵(lì)。這些研究結(jié)論的不一致可能與樣本人群、文化背景、研究方法等不同有關(guān)。

2.2 ART

張宇暉等［19］研究顯示，接受AID 和AIH 助孕治療的男女雙方均在婚姻滿意度、 夫妻交流領(lǐng)域顯著下降，說(shuō)明不孕癥夫婦婚姻質(zhì)量的降低與接受助孕治療有關(guān)。對(duì)大多數(shù)夫妻而言，ART 是生活中壓力最大的經(jīng)歷，其漫長(zhǎng)、復(fù)雜的治療過(guò)程，高昂的治療費(fèi)用以及治療結(jié)局的不確定均給患者夫婦帶來(lái)巨大壓力，導(dǎo)致其心理障礙如抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥，僅一半的女性尋求輔助生殖技術(shù)，隨著治療次數(shù)和治療失敗經(jīng)歷的增多，情緒壓力不斷增大，約34%患者不得不提前放棄治療［26］，進(jìn)而降低妊娠成功率，導(dǎo)致夫妻滿意度明顯下降。MONGA等［9］研究指出，盡管在完成治療或連續(xù)治療失敗后，夫妻嘗試著適應(yīng)不孕狀態(tài)，但治療失敗的女性，其婚姻滿意度仍然低于成功治療或已有孩子的女性。也有研究報(bào)道［4］，在第一次治療失敗的6個(gè)月后，不育癥夫婦感受到治療壓力更大，他們的抑郁和焦慮情緒增加。另一方面，有研究表明［27］，ART 治療的成功或失敗不會(huì)影響婚姻滿意度，甚至治療成功也不能被認(rèn)為是婚姻關(guān)系穩(wěn)定的基礎(chǔ)，更確切地說(shuō)，是夫妻針對(duì)不孕不育所致壓力的認(rèn)知程度決定了婚姻的滿意度。當(dāng)夫妻雙方將不孕不育視為共同面臨的挑戰(zhàn)，積極尋求治療方法，并在期望成為父母角色的認(rèn)知程度上達(dá)成一致，其婚姻滿意度高于其他不孕癥夫婦，婚姻關(guān)系更加牢固。

2.3 心理因素

眾多研究表明，不孕癥相關(guān)壓力會(huì)引起夫妻嚴(yán)重心理問(wèn)題并影響其婚姻關(guān)系。對(duì)個(gè)人而言，不孕癥的情緒反應(yīng)包括消極的身份認(rèn)同、 無(wú)價(jià)值感和抑郁、焦慮、憤怒和怨恨，以及低生活滿意度［28］；對(duì)夫妻而言，不孕不育雙方均存在明顯羞愧感和自卑感，認(rèn)為自己存在缺陷、沒(méi)有價(jià)值，部分配偶還會(huì)對(duì)有疾病的一方產(chǎn)生不滿，進(jìn)而影響夫妻性生活，導(dǎo)致家庭關(guān)系緊張［29］。WHISMAN 等［30］一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，夫妻的婚姻滿意程度與抑郁情緒有顯著相關(guān)性，即夫婦經(jīng)歷情感上的痛苦越多，他們對(duì)婚姻的不滿就越多，反之亦然。國(guó)外報(bào)道［31］，不孕女性的抑郁癥患病率在5%～50%之間，我國(guó)朱敬香等［32］研究報(bào)道，不孕癥女性抑郁發(fā)生率為11%～54.7%；國(guó)內(nèi)對(duì)男性不育患者心理狀況的研究鮮有報(bào)道，陳丹等［18］對(duì)202 例接受IVF-ET 治療的男性患者進(jìn)行抑郁狀況與婚姻質(zhì)量調(diào)查，發(fā)現(xiàn)男性IVF-ET 患者抑郁癥狀的發(fā)生率為49%，抑郁組男性IVF-ET 患者在婚姻質(zhì)量3 個(gè)分量表總分和性生活得分均低于無(wú)抑郁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。因此，建議醫(yī)務(wù)人員在關(guān)注女性不孕癥患者心理健康的同時(shí)，也要加倍關(guān)注男性患者的心理健康，并引起足夠的重視。

2.4 性生活狀況

“性”是婚姻質(zhì)量的重要內(nèi)容，是夫妻情感的重要元素。夫妻間性生活滿意度是影響婚姻親密度的獨(dú)立因素［33］，對(duì)性生活滿意度越高，對(duì)身心健康越有益，也對(duì)增進(jìn)夫妻親密度、促進(jìn)溝通交流及維系婚姻和諧與穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用。相關(guān)研究進(jìn)一步指出，不孕不育會(huì)導(dǎo)致個(gè)體或夫婦出現(xiàn)不同程度的性功能下降、性滿意度低下、性自尊降低，進(jìn)而直接影響夫妻雙方情感和婚姻關(guān)系［3］。徐慶陽(yáng)等［34］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不孕癥夫婦性生活頻率降低，約10%患者僅在排卵期進(jìn)行性生活。陳潔等［35］采用個(gè)人深度訪談法對(duì)13 例不孕癥患者進(jìn)行性生活體驗(yàn)的訪談，結(jié)果顯示，不孕癥夫婦性生活滿意度下降，性已不再是夫妻間的親密方式而成為妊娠的手段，夫妻間和諧關(guān)系遭到破壞。

2.5 人格特征

既往多項(xiàng)研究表明，不孕不育患者往往傾向于內(nèi)向、多疑、神經(jīng)質(zhì)、焦慮、敵對(duì)、恐懼、偏執(zhí)、不善于表達(dá)、情緒不穩(wěn)定、易過(guò)度掩飾等不良心理狀態(tài)及人格特征，這些人格特征阻礙了其情緒的正常宣泄，更易產(chǎn)生心理障礙，也影響其家庭婚姻調(diào)適及身心健康。鄧桂英等［22］采用Locke-Wollance 婚姻調(diào)適測(cè)定量表和艾森克人格問(wèn)卷（eysenck personality questionnaire，EPQ），對(duì)156 例不孕不育癥已婚患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，患者婚姻調(diào)適與精神質(zhì)（P）、神經(jīng)質(zhì)（N）呈負(fù)相關(guān)，與內(nèi)外向（E）維度呈正相關(guān)，說(shuō)明越是婚姻失調(diào)者，精神質(zhì)（P）、神經(jīng)質(zhì)（N）維度得分越高，情緒越不穩(wěn)定，而內(nèi)外向維度得分則越低，不喜歡與人接觸，與人保持一定距離。

2.6 應(yīng)對(duì)方式

不孕不育作為一種生活壓力事件，它對(duì)夫妻婚姻質(zhì)量產(chǎn)生的影響取決于他們采取的應(yīng)對(duì)方式［36］。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，不孕不育夫婦的婚姻質(zhì)量與積極應(yīng)對(duì)策略呈正相關(guān)，與消極應(yīng)對(duì)策略呈負(fù)相關(guān)。鄧桂英等［16］使用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷對(duì)71 例不孕癥患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，并與量表常模比較，結(jié)果顯示，不孕癥患者更傾向于采用回避現(xiàn)實(shí)的方式，較少采取積極面對(duì)。當(dāng)夫妻雙方對(duì)不孕癥認(rèn)知方面達(dá)成的共識(shí)越多，采取積極面對(duì)以及以正向意義為基礎(chǔ)的應(yīng)對(duì)策略，都會(huì)對(duì)婚姻滿意度帶來(lái)有益影響，而采取自責(zé)、主動(dòng)回避、屈服等應(yīng)對(duì)方式，以及在不孕不育相關(guān)議題上出現(xiàn)溝通障礙的夫婦，其婚姻滿意度呈現(xiàn)較低的水平［37］。因此，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)不孕癥夫婦進(jìn)行評(píng)估同時(shí)，分析其應(yīng)對(duì)機(jī)制，鼓勵(lì)夫婦思考可選擇的應(yīng)對(duì)策略，幫助其改變錯(cuò)誤認(rèn)知和行為。

2.7 家庭、社會(huì)支持

研究發(fā)現(xiàn)，良好的社會(huì)支持和家庭情感鼓勵(lì)能改善夫妻關(guān)系，提高婚姻質(zhì)量。在ART 治療過(guò)程中，夫婦間經(jīng)驗(yàn)感受的分享和相互支持，有助于減輕心理壓力，改善婚姻關(guān)系，使其共同面對(duì)問(wèn)題，積極渡過(guò)難關(guān)［17］。然而，在許多文化背景中，不孕不育被視為一種恥辱，夫妻雙方承受著巨大社會(huì)輿論，遭受到社會(huì)孤立［29］。由于受傳統(tǒng)觀念影響，生育的責(zé)任多歸因于女性 （即使不孕的原因?yàn)槟行砸蛩兀猿惺軄?lái)自家庭，尤其是家庭內(nèi)親近人員（如配偶、公婆等）的指責(zé)和埋怨，由此帶來(lái)了家庭地位的不平衡及婚姻關(guān)系的不協(xié)調(diào)，故對(duì)婚姻滿意度要明顯低于男性。QADIR 等［38］發(fā)現(xiàn)，女性不孕癥患者社會(huì)支持水平較低，隨著社會(huì)支持的增加，心理壓力降低，患者的婚姻調(diào)適能力增加，夫妻關(guān)系更加和諧。因此，不孕不育夫婦，尤其是不孕女性更需要來(lái)自家庭、朋友、社會(huì)的理解、關(guān)心和支持。

3 不孕癥夫婦婚姻質(zhì)量的干預(yù)研究

目前，對(duì)不孕癥夫婦婚姻質(zhì)量的干預(yù)性研究較少，主要集中在健康教育、心理干預(yù)以及家庭、社會(huì)支持等方面。AMINI 等［39］通過(guò)對(duì)32 例不孕女性實(shí)施強(qiáng)化健康教育計(jì)劃，幫助患者及時(shí)獲取疾病相關(guān)知識(shí)，正確重新審視自己，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高婚姻親密度，性滿意度和生活質(zhì)量。SOLEIMANI 等［40］對(duì)30對(duì)不孕癥夫婦實(shí)施夫妻情感聚焦治療，通過(guò)聚焦夫妻情感關(guān)系，鼓勵(lì)相互了解伴侶的感受，正確表達(dá)情感問(wèn)題，特別是通過(guò)培訓(xùn)來(lái)修正情緒調(diào)節(jié)策略，促進(jìn)了雙方的情感交流與支持，也促進(jìn)夫妻婚姻調(diào)適能力。SOLATI 等［41］采用基于團(tuán)體認(rèn)知行為療法的壓力管理策略，增進(jìn)了患者與患者以及患者與配偶間的交流與溝通，提供了心理情緒宣泄疏導(dǎo)的渠道，有助于患者緩解壓力，并在人際交往中不斷重新認(rèn)識(shí)和接納自我，從而提高患者婚姻質(zhì)量。唐惠艷等［42］對(duì)80對(duì)擬行體外授精-胚胎移植的不孕癥夫婦運(yùn)用以夫妻為中心的心理干預(yù)模式，通過(guò)夫妻共同參與、應(yīng)對(duì)技巧的訓(xùn)練和支持性咨詢等干預(yù)措施，改善了消極的應(yīng)對(duì)方式，增進(jìn)了夫妻間的溝通以達(dá)到相互支持和理解，從而提高了患者的婚姻主觀感受和家庭關(guān)系，降低了夫妻間沖突的發(fā)生。然而，婚姻質(zhì)量的影響因素復(fù)雜，對(duì)于如何提高不孕癥夫婦婚姻質(zhì)量仍值得深入研究。

4 小結(jié)

婚姻質(zhì)量是個(gè)體生命質(zhì)量的一個(gè)重要內(nèi)容。國(guó)外學(xué)者對(duì)不孕不育夫妻親密關(guān)系、 婚姻滿意度、婚姻調(diào)適和夫妻性狀況等方面進(jìn)行了深入研究；國(guó)內(nèi)對(duì)不孕不育夫婦婚姻質(zhì)量的研究相對(duì)較少，多數(shù)是對(duì)婚姻滿意度和婚姻調(diào)適的簡(jiǎn)單描述與分析，相較于國(guó)外，干預(yù)性研究起步較晚，且主要局限在心理方面。因此，結(jié)合目前研究進(jìn)展進(jìn)一步探討提高不孕癥夫婦婚姻質(zhì)量的有效措施，有的放矢地推廣運(yùn)用于實(shí)際，提高不孕癥夫婦身心健康，改善生活質(zhì)量，是值得未來(lái)深入研究的問(wèn)題。