張金秋，侯惠如，來(lái)純?cè)?，袁熹?/p>

（1 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院急診科；2 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院南樓護(hù)理部；3 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科，北京，100853）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （ventilator associated pneumonia，VAP）是氣管插管機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致病死率可高達(dá)19.4%～51.6%［1］。人工氣道建立后，特別是氣管插管后，患者吞咽功能受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方形成氣囊上滯留物，氣囊上滯留物的吸入是VAP 發(fā)生的主要原因。因此，減少氣囊上分泌物的滲漏是預(yù)防VAP 的重要措施。錐形套囊導(dǎo)管的設(shè)計(jì)理念正是通過(guò)其獨(dú)特的錐形設(shè)計(jì)使氣囊更好地與氣管貼合且不產(chǎn)生褶皺，減少聲門下分泌物的下移［2］。氣囊壓力管理是保證氣道密閉性、防止氣道黏膜受損的關(guān)鍵，人工氣道氣囊管理專家共識(shí)推薦應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在25 ～30cmH2O［3］。而錐形套囊導(dǎo)管作為近年來(lái)新應(yīng)用的一種導(dǎo)管，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)對(duì)其氣囊壓力情況的相關(guān)報(bào)道。本研究旨在比較錐形套囊與柱形套囊氣囊壓力變化，探討錐形套囊導(dǎo)管氣囊壓力變化規(guī)律，為臨床使用錐形套囊導(dǎo)管提供依據(jù)，從而達(dá)到減少并發(fā)癥的目的，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年12月-2017年10月急診科搶救區(qū)收治的經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣的患者80例，按入院順序進(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)組為錐形套囊導(dǎo)管組 （錐形組） 和偶數(shù)組為柱形套囊導(dǎo)管組 （柱形組），由于在觀察過(guò)程中有32 例患者轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科，另有5 例患者存在氣囊破裂的情況而終止試驗(yàn)觀察。最終有48 例患者納入研究，其中錐形組25例，柱形組23 例。錐形組患者男13 例，女12 例，年齡27～87 歲，平均（60.44±14.81）歲。意識(shí)狀態(tài)：清醒3 例，嗜睡2 例，昏迷14 例，鎮(zhèn)靜狀態(tài)6 例。其中吞咽功能障礙9 例，可語(yǔ)言溝通2 例。插管天數(shù)1～25d，中位數(shù)2.0d。插管深度21～25cm，平均（23.12±7.87）cm 。呼氣末正壓0～10cm H2O，平均（4.84±3.39）cm H2O。疾病類型：神經(jīng)系統(tǒng)5 例，呼吸系統(tǒng)10 例，心血管系統(tǒng)5 例，外傷等5 例。柱形組患者男13 例，女10 例，年齡18～92 歲，平均（54.56±18.46） 歲。意識(shí)狀態(tài)：清醒3 例，嗜睡1 例，昏迷10例，鎮(zhèn)靜狀態(tài)9 例。其中吞咽功能障礙8 例，可語(yǔ)言溝通2 例。插管天數(shù)1～20d，中位數(shù)2.0d。插管深度22～26cm，平均（22.96±1.07）cm。呼氣末正壓0～8cm H2O，平均（3.74±2.00）cm H2O。疾病類型：神經(jīng)系統(tǒng)6 例，呼吸系統(tǒng)9 例，心血管系統(tǒng)5 例，外傷等3 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意者；進(jìn)入病區(qū)后由于治療需要而進(jìn)行經(jīng)口氣管插管；預(yù)計(jì)帶管時(shí)間＞12h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重心衰、肺水腫患者；患者躁動(dòng)嚴(yán)重不能配合者；治療過(guò)程中出現(xiàn)合并癥、 并發(fā)癥或特殊生理變化而不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；受試者轉(zhuǎn)科或出院。

1.3 材料與方法

1.3.1 材料 本試驗(yàn)所用的氣管插管為美國(guó)泰科公司生產(chǎn)的高容低壓氣囊可沖洗氣管插管，錐形套囊導(dǎo)管氣囊形狀為圓錐梨形，柱形套囊導(dǎo)管氣囊形狀為圓柱形，導(dǎo)管直徑均為6.5～8.0mm?；颊呤褂玫暮粑鼨C(jī)為瑞士生產(chǎn)的拉斐爾呼吸機(jī)。本研究所采用的測(cè)壓表是由北京雅果公司生產(chǎn)的連續(xù)電子氣囊測(cè)壓表，主要由氣囊接口、延長(zhǎng)管、氣壓調(diào)節(jié)口、報(bào)警鍵等部分構(gòu)成，電子顯示屏能夠?qū)崟r(shí)顯示氣囊壓力，超出正常范圍可發(fā)出報(bào)警聲音，可由一次性注射器通過(guò)壓力調(diào)節(jié)口進(jìn)行抽氣和注氣，從而達(dá)到調(diào)節(jié)氣囊壓力的目的。

1.3.2 方法 錐形套囊導(dǎo)管組和柱形套囊導(dǎo)管組患者氣囊壓力的監(jiān)測(cè)均由工作3年以上、 取得護(hù)師職稱護(hù)士進(jìn)行操作，每天9：00am 用測(cè)壓表對(duì)氣囊壓力進(jìn)行校正，設(shè)定氣囊壓力為壓力最高限32cm H2O，每半小時(shí)記錄一次氣囊壓力，若氣囊壓力＜25cm H2O，則在壓力表的監(jiān)測(cè)下補(bǔ)氣至25～30cm H2O，僅記錄壓力維持在正常范圍的總時(shí)間，不再記錄后續(xù)時(shí)間段的氣囊壓力，試驗(yàn)觀察共持續(xù)6h?；颊呔凑諝夤懿骞芑颊咦o(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理：按需吸痰，加強(qiáng)體位管理，在患者可耐受的情況下抬高床頭15～30°，加強(qiáng)氣道濕化，妥善固定氣管插管，加強(qiáng)手衛(wèi)生等。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 維持正常氣囊壓力的總時(shí)間 每例患者氣囊壓力維持正常范圍（25～30cm H2O）的時(shí)間，即自觀察開(kāi)始?xì)饽覊毫抵琳７秶拖蓿?5cm H2O）的時(shí)間，如果在整個(gè)觀察過(guò)程中氣囊壓力沒(méi)有降至正常范圍的低限，則氣囊壓力維持正常范圍的時(shí)間記錄為6h。

1.4.2 氣囊壓力值 氣囊壓力值包括平均壓力值，壓力最大值與壓力最小值。取值方法：由于持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測(cè)表所顯示的氣囊壓是時(shí)刻變化的，為減少臨床活動(dòng)干擾，在記錄每半小時(shí)時(shí)間點(diǎn)的前5min 停止接受任何臨床護(hù)理操作，讓患者處于相對(duì)安靜的狀態(tài)，由觀察者自記錄時(shí)間點(diǎn)起持續(xù)監(jiān)測(cè)30s，取30s 內(nèi)最高值與最低值的平均值為該半小時(shí)時(shí)間點(diǎn)的氣囊壓力，并且由兩名護(hù)士同時(shí)讀數(shù)。同時(shí)記錄在整個(gè)觀察過(guò)程各種臨床護(hù)理操作中每例患者氣囊壓力出現(xiàn)的最大值與最小值，并計(jì)算平均壓力值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述，比較采用字2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義。

2 結(jié)果

錐形套囊導(dǎo)管組和柱形套囊導(dǎo)管組患者的氣囊壓力變化比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，錐形組和柱形組患者氣囊壓力維持正常壓力的總時(shí)間、 平均壓力值、壓力最大值和壓力最小值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中錐形組患者氣囊壓力維持正常壓力的總時(shí)間少于柱形組，氣囊壓力平均壓力值小于柱形組，壓力最大值大于柱形組，壓力最小值小于柱形組。

表1 錐形套囊導(dǎo)管組和柱形套囊導(dǎo)管組患者的氣囊壓力變化比較 （±s）

表1 錐形套囊導(dǎo)管組和柱形套囊導(dǎo)管組患者的氣囊壓力變化比較 （±s）

項(xiàng)目維持正常壓力總時(shí)間（h）平均壓力值（cmH2O）壓力最大值（cmH2O）壓力最小值（cmH2O）錐形套囊導(dǎo)管組（n=25）3.46±1.51 28.24±2.27 63.24±12.61 18.72±1.74柱形套囊導(dǎo)管組（n=23）6.00±0.00 29.66±1.24 42.04±5.56 22.22±2.59 t-0.81-2.67 7.42-5.52 P＜0.001 0.011＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 錐形組和柱形組患者氣囊壓力變化的比較分析

由表1可見(jiàn)，錐形套囊導(dǎo)管組患者氣囊壓力維持在正常范圍的時(shí)間（3.46±1.51）h 小于柱形套囊導(dǎo)管組（6.00±0.00）h，可能與下列因素有關(guān)：錐形套囊的形狀為圓錐梨形，與氣管壁接觸面積小，與氣道黏膜之間不形成褶皺，因此摩擦力較小，導(dǎo)管容易發(fā)生移位，如EUNKYUNG CHOI 等［4］研究發(fā)現(xiàn)，將患者頭部由正中位旋轉(zhuǎn)為橫向位后，錐形套囊導(dǎo)管的位移明顯大于柱形套囊導(dǎo)管。如果導(dǎo)管移向直徑較粗的聲門方向，就會(huì)導(dǎo)致氣管壁對(duì)氣囊的壓力變小，相應(yīng)的氣囊壓力下降。錐形組氣囊壓力平均值（28.24±2.27）cm H2O 小于柱形組氣囊壓力平均值（29.66±1.24）cm H2O，這是由于柱形套囊壓力較穩(wěn)定，在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)（6h 后）大部分導(dǎo)管氣囊壓力值大于25cm H2O，而錐形套囊組大部分導(dǎo)管的氣囊壓力在3.5h 已經(jīng)降至25cm H2O，因此錐形組計(jì)算得到的壓力平均值較低。通過(guò)對(duì)兩組患者氣囊壓力波動(dòng)的最大值和最小值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)錐形組患者氣囊壓力波動(dòng)范圍更大。氣囊壓力是通過(guò)監(jiān)測(cè)外露氣囊的壓力來(lái)反映氣道內(nèi)氣囊的壓力狀態(tài)，氣囊壓力值是由氣囊本身的彈性回縮力、氣管壁對(duì)氣囊的擠壓力及氣道壓產(chǎn)生的沖擊力組成［5］。氣囊的彈性回縮力與氣囊的體積有關(guān)，氣囊的體積越大，氣囊的彈性回縮力越大，氣囊壓力也會(huì)越高［6］，由于錐形套囊的設(shè)計(jì)呈梨形，氣囊體積較大，與柱形套囊相比，更容易產(chǎn)生較大的氣囊壓力。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道［7］，氣囊壓力受很多臨床因素的影響，如吸痰和聲門下吸引、翻身、吞咽、口腔護(hù)理等。由于錐形氣囊具有較好的順應(yīng)性，各種影響氣道壓力變化的因素都會(huì)使錐形氣囊壓力產(chǎn)生相應(yīng)的壓力波動(dòng)，與MONSEL A 等［8］的研究結(jié)果一致。這提示在應(yīng)用錐形套囊導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)更加嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)氣囊壓力變化，有條件時(shí)使用連續(xù)測(cè)壓裝置，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整氣囊壓力，在進(jìn)行各項(xiàng)臨床護(hù)理操作時(shí)，注意妥善固定氣管導(dǎo)管，避免發(fā)生導(dǎo)管大幅度移位。

3.2 注意事項(xiàng)

本研究有5 例錐形套囊組患者存在明顯的氣囊漏氣而被排除觀察，分析可能與下列因素有關(guān)，由于錐形套囊為梨形設(shè)計(jì)、體積較大、管壁較薄，完全抽氣后氣囊不能與導(dǎo)管嚴(yán)密貼合，在緊急氣道建立過(guò)程中可能被患者牙齒劃破。另外，由于錐形氣囊與氣管壁接觸面積較小，且容易受到臨床操做及患者頸部運(yùn)動(dòng)的影響而發(fā)生驟然的壓力變化，使單位面積的壓強(qiáng)突然升高，導(dǎo)致氣囊破裂。提示在使用錐形套囊導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管時(shí)，應(yīng)充分暴露聲門，對(duì)于躁動(dòng)無(wú)法配合的患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜，以保證人工氣道的成功建立。

4 結(jié)論

綜上所述，錐形套囊導(dǎo)管氣囊壓力較柱形套囊導(dǎo)管氣囊壓力維持正常范圍的時(shí)間較短，壓力波動(dòng)范圍更大，臨床工作中應(yīng)更加嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其壓力變化，盡可能采用持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測(cè)裝置，及時(shí)調(diào)整氣囊壓力在安全范圍內(nèi)，使錐形套囊導(dǎo)管更好的發(fā)揮作用，減少人工氣道的并發(fā)癥。