譚賢愧，劉明輝，劉秀梅，劉 洋，蘭 義，楊祖榮

(1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院超聲科，2.康復(fù)科，湖南 長沙 410011)

我國腦卒中患者約69%可出現(xiàn)上肢遠(yuǎn)端痙攣，多表現(xiàn)為上肢屈肌群痙攣[1]，如不積極治療，可致痙攣肢體永久性肌張力增高、頑固性疼痛或運(yùn)動模式異常，影響患者生活質(zhì)量。近年來，注射A型肉毒毒素被認(rèn)為是治療肌肉痙攣?zhàn)钣行У姆椒ㄖ?，臨床主要利用康復(fù)評定指標(biāo)對其療效進(jìn)行評價(jià)，如改良Ashworth量表(modified Ashworth scale， MAS)，主要依靠主觀評估，不能客觀評定肌肉的動態(tài)變化。MR彈性成像技術(shù)可以提供放松狀態(tài)和牽拉狀態(tài)下肌肉的機(jī)械特性信息，但高成本和成像時(shí)間較長使其應(yīng)用受限[2]。聲觸診組織量化成像(virtual touch tissue imaging quantification， VTIQ)也稱第3代聲脈沖輻射力(acousticradiation force impulse， ARFI)技術(shù)，將相對彈性變化與定量彈性信息整合在同一幀圖像內(nèi)，能獲得更精確的橫向剪切波速度(shear wave velocity， SWV)。目前此技術(shù)已用于評定腦癱患者的肌肉特性[3]。本研究采用VTIQ測定注射A型肉毒毒素治療腦卒中后前臂旋前肌痙攣前后的肌肉SWV值，旨在為療效評估及預(yù)后評定尋求一種簡便易行的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月—2018年5月因腦卒中后前臂旋前肌痙攣而于我院接受A型肉毒毒素注射治療的31例患者，男20例，女11例，年齡 21～55歲，平均(35.6±2.7)歲；病程0.5～3.0年，平均(2.15±0.37)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中患者，病程≥6個(gè)月，初次發(fā)病，單側(cè)病灶；②CT或MRI可見病灶；③靶肌肉(旋前圓肌、旋前方肌)肌張力高，MAS≥2級；④無認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有A型肉毒毒素過敏史或注射史；②妊娠或哺乳期患者；③合并心、肝、腎等重要臟器疾病或存在感染等；④近期服用某些加重神經(jīng)肌肉連接點(diǎn)傳遞障礙藥物(如嗎啡、奎寧等)；⑤上肢關(guān)節(jié)攣縮固定。注射A型肉毒毒素后原治療方案保持不變，可以認(rèn)為療效由局部注射A型肉毒毒素產(chǎn)生。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson S3000超聲成像儀，配備VTIQ功能，9L4探頭，頻率4～9 MHz。囑患者仰臥，在其肌肉松弛狀態(tài)下行常規(guī)二維超聲及VTIQ檢查。使探頭方向與前臂中線垂直，顯示旋前圓肌橫截面，旋前方肌肌纖維走行與探頭縱軸方向平行，觀察肌肉回聲及束膜和周圍深、淺筋膜等結(jié)締組織的連續(xù)性。調(diào)節(jié)增益和最佳圖像狀態(tài)后，啟動VTIQ模式，分析VTIQ質(zhì)量及速度模式圖。VTIQ質(zhì)量模式下綠色—黃色—紅色代表VTIQ圖像質(zhì)量由高到低，綠色且均勻分布代表該區(qū)域圖像質(zhì)量最高，于綠色均勻分布區(qū)域測量橫向SWV。VTIQ速度模式下紅色—黃色—綠色—藍(lán)色表示質(zhì)地由硬到軟。囑患者屏氣，由小至大逐步調(diào)整SWV量程(最大為10 m/s)，至背景呈現(xiàn)淡藍(lán)色或淡綠色，將ROI放置于患側(cè)和健側(cè)前臂旋前圓肌、旋前方肌的不同區(qū)域，大小為5 mm×5 mm，每次放置6～9個(gè)ROI，記錄SWV數(shù)值并計(jì)算平均值[4]。以上VTIQ檢查在A型肉毒毒素注射前和注射后1個(gè)月內(nèi)由同1名超聲科主治醫(yī)師完成，對同一患者，復(fù)查時(shí)盡量將ROI放置于相同位置。

1.3 A型肉毒毒素注射方法 A型肉毒毒素使用前以生理鹽水稀釋。對于前臂旋前肌痙攣患者，參考文獻(xiàn)[1]推薦方法：囑患者仰臥、上肢放松；在超聲引導(dǎo)下，穿刺旋前圓肌、旋前方肌肌腹，回抽無回血即可注入A型肉毒毒素，每次選擇1～2個(gè)注射點(diǎn)，每次注射總量為100～200 U[5]。

1.4 肌張力評分 由同1名康復(fù)科主治醫(yī)師采用MAS方法評價(jià)上肢肌張力情況，評價(jià)時(shí)間與超聲檢查時(shí)間相隔不超過30 min[6]，MAS 1級為1分，1+級為2分，2、3、4級分別對應(yīng)為3、4、5分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。首先對計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以±s表示。采用配對t檢驗(yàn)比較治療前后及患側(cè)與健側(cè)SWV。對治療前后MAS評分采用配對資料設(shè)計(jì)的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以Spearman相關(guān)系數(shù)評價(jià)SWV與MAS評分的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VTIQ速度圖表現(xiàn) 治療前患側(cè)旋前圓肌VTIQ速度圖以黃綠為主，且分布不均勻；治療后VTIQ速度圖以綠色為主，分布較均勻；見圖1。

2.2 SWV比較 治療前患側(cè)旋前圓肌SWV值高于健側(cè)(P=0.005)，而旋前方肌患側(cè)與健側(cè)間SWV值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.079)。治療后患側(cè)旋前圓肌、旋前方肌SWV值與健側(cè)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后患側(cè)旋前圓肌、旋前方肌SWV值均小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療前后健側(cè)旋前圓肌、旋前方肌SWV值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.3 治療前后MAS評分比較 治療前后患側(cè)上肢MAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.252，P=0.024)，見表2。

2.4 相關(guān)性分析 松弛狀態(tài)下，治療前患側(cè)上肢肌張力MAS評分與治療前患側(cè)旋前圓肌的SWV值呈正相關(guān)(rs=0.629，P<0.001)，與患側(cè)旋前方肌的SWV值無明顯相關(guān)性(rs=0.252，P=0.172)。治療后患側(cè)上肢肌張力MAS評分與治療后患側(cè)旋前圓肌的SWV值呈正相關(guān)(rs=0.653，P<0.001)，與患側(cè)旋前方肌的SWV值無明顯相關(guān)性(rs=0.083，P=0.659)。

3 討論

臨床治療腦卒中后上肢痙攣較其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦癱)所致痙攣更為困難。上肢痙攣中，以前臂旋前肌痙攣模式最常見[7]。近年來，注射A型肉毒毒素被認(rèn)為是治療腦卒中后局部肌肉痙攣?zhàn)钣行У姆椒ㄖ籟8]。A型肉毒毒素的作用機(jī)制是抑制乙酰膽堿釋放，對肌肉起化學(xué)性去神經(jīng)作用[9]。理論上A型肉毒毒素作用于神經(jīng)肌肉接頭處的運(yùn)動終板區(qū)域，實(shí)際上毒素會輕微彌散，因此有學(xué)者[10]認(rèn)為將A型肉毒毒素注射到靶肌肉的肌腹即可起到治療作用。本研究采用超聲引導(dǎo)定位，將A型肉毒毒素注射于旋前圓肌、旋前方肌肌腹，并盡量避開靶肌旁的血管或神經(jīng)組織[11]。

VTIQ能直觀顯示取樣框內(nèi)不同硬度的區(qū)域，測量速度為0.5～10 m/s，可在同一幀速度圖像上同時(shí)測量多組SWV數(shù)據(jù)，更加準(zhǔn)確地反映ROI的硬度[12]。傅曉紅等[4]對比分析健康體檢者和多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者的VTIQ結(jié)果，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者因組織硬度稍高，其雙側(cè)大腿內(nèi)、外、前、后、側(cè)肌群的最大SWV、最小SWV及平均SWV均高于對照組。李素淑等[13]在對正常健康成年人跟腱彈性的檢查中發(fā)現(xiàn)VTIQ具有良好的可重復(fù)性。VTIQ通過淺表超聲探頭發(fā)射聲波，在受檢組織深部經(jīng)聲輻射力聚焦而產(chǎn)生剪切波[14]。Jenkyn等[15]采用機(jī)械振動裝置探測剪切波沿肌肉傳導(dǎo)的變化，發(fā)現(xiàn)隨著肌張力增加，頻率未變時(shí)SWV增大。腦卒中后癱瘓肢體出現(xiàn)痙攣，肌張力呈持續(xù)增高狀態(tài)，使痙攣肌肉的SWV值增大。本研究結(jié)果顯示，松弛狀態(tài)下，腦卒中后前臂旋前肌痙攣患者患側(cè)旋前圓肌SWV值大于健側(cè)，與Jenkyn等[15]的研究結(jié)果相符。

表1 治療前后旋前圓肌、旋前方肌SWV比較(m/s，±s，n=31)

表1 治療前后旋前圓肌、旋前方肌SWV比較(m/s，±s，n=31)

時(shí)間點(diǎn)旋前圓肌健側(cè)患側(cè)t值P值旋前方肌健側(cè)患側(cè)t值P值治療前4.60±1.046.74±1.603.0300.0054.83±0.916.04±1.432.8040.079治療后4.67±0.945.73±1.710.6950.5834.79±0.835.02±1.330.7530.637t值0.808-10.142——-0.827-2.457——P值0.4260.001——0.5290.024——

圖1 腦卒中患者，男，35歲，A型肉毒毒素治療前后旋前圓肌二維超聲圖及VTIQ速度模式圖 A.治療前二維超聲圖示肌肉結(jié)構(gòu)較模糊； B.治療后二維超聲圖示肌肉結(jié)構(gòu)飽滿度好，肌束結(jié)構(gòu)清晰； C.治療前VTIQ速度圖以黃綠為主，分布不均勻； D.治療后VTIQ速度圖黃色部分較治療前減少，綠色部分較治療前增多，分布較均勻

時(shí)間點(diǎn)1分2分3分4分5分治療前0013144治療后161275

腦卒中后肌痙攣患者中，上肢屈肌群和下肢伸肌群痙攣甚為常見。前臂旋前肌痙攣模式常與肘屈曲異常模式并存，涉及肌肉為旋前圓肌和旋前方肌。本研究結(jié)果顯示，注射A型肉毒毒素治療后1個(gè)月，松弛狀態(tài)下患側(cè)旋前圓肌、旋前方肌SWV值與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示A型肉毒毒素治療改善了患側(cè)肌肉痙攣程度；治療前后比較，治療后松弛狀態(tài)下患側(cè)旋前圓肌、旋前方肌SWV值均小于治療前，提示A型肉毒毒素治療后痙攣肌肉肌張力下降。

本研究采用MAS評分評價(jià)A型肉毒毒素治療前后患側(cè)上肢的肌張力，結(jié)果顯示，A型肉毒毒素治療前后患側(cè)上肢MAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)，提示A型肉毒毒素治療可改善腦卒中后肌肉痙攣狀態(tài)，降低肌張力；松弛狀態(tài)下患側(cè)旋前圓肌治療前后的SWV值和MAS評分均呈正相關(guān)(rs=0.629、0.653，P均<0.05)，而患側(cè)旋前方肌治療前后的SWV值和MAS評分均無明顯相關(guān)性(rs=0.252、0.083，P均>0.05)，其原因可能是前臂旋前時(shí)主要依賴強(qiáng)有力的旋前圓肌，旋前方肌僅起輔助作用。

本研究的局限性：①A型肉毒毒素注射后起效時(shí)間有所不同[16]，本研究僅評價(jià)了治療1個(gè)月后的SWV，應(yīng)增加治療后復(fù)查時(shí)間，獲得SWV值的變化趨勢；②因旋前圓肌和旋前方肌肌肉走行方向和上臂長軸有一定夾角，放置ROI時(shí)涵蓋周圍深淺筋膜不可避免，有可能影響肌肉的SWV結(jié)果；③樣本量較少，缺乏拉伸狀態(tài)下的肌肉SWV值數(shù)據(jù)。

總之，VTIQ可定量提供肌肉硬度SWV值，靈活、便利、可重復(fù)性好，可用于評價(jià)注射A型肉毒毒素治療腦卒中后肌肉痙攣的療效。