程 山，向 茜，王麗蕓，邱 邐

(四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041)

甲下外生性骨疣是一種發(fā)生于末端趾/指骨甲板下的良性骨腫瘤，又名Dupuytren外生骨疣。本病臨床較少見，可能誤診為甲溝炎、嵌甲、炎性肉芽腫及血管球瘤等[1]。完整切除骨疣是其主要治療方法[2-4]。目前國外僅有少量關(guān)于甲下外生性骨疣超聲表現(xiàn)的報道[2,5]。本研究回顧性分析9例經(jīng)手術(shù)病理證實的甲下外生性骨疣的超聲表現(xiàn)，旨在提高超聲科醫(yī)生對此病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005年1月—2018年8月于我院經(jīng)病理證實的9例甲下外生性骨疣患者的超聲資料，男5例，女4例，年齡7～25歲，平均(13.6±6.9)歲，其中7例年齡<20歲；病程9個月～5年，平均(17.00±16.36)個月。臨床表現(xiàn)為受累趾甲畸形，甲床增厚、掀起，甲下可觸及硬物，局部輕度疼痛及壓痛。5例有外傷史，6例甲板表面不規(guī)則或缺損，2例合并嵌甲感染、1例合并甲溝炎。9例患者均經(jīng)手術(shù)切除骨疣，術(shù)前均接受超聲檢查，5例同時接受X線檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。選用肌骨條件設(shè)置，彩色增益調(diào)至剛出現(xiàn)噪聲，對病變部位進行掃查。

1.3 圖像分析 由2名具有5年及以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師對聲像圖進行分析，意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。觀察病灶位置、回聲(強回聲或弱回聲)、邊界(清楚或不清楚)、形態(tài)(規(guī)則或不規(guī)則)、后方回聲(聲影或后方回聲增強)及與趾骨的關(guān)系(相連或不相連)，并測量病灶大小。應(yīng)用CDFI觀察病灶內(nèi)及甲床內(nèi)血流情況，病灶內(nèi)血流信號描述為有血流信號或無血流信號；將甲床內(nèi)血流信號與對側(cè)正常甲床進行對比。

2 結(jié)果

本組9例甲下外生性骨疣均位于足趾，均為單發(fā)，右足5例、左足4例，第1趾8例、第4趾1例。術(shù)前X線檢查(5例)示趾骨局部突起，呈骨性密度。術(shù)中見趾骨背側(cè)、甲下甲床內(nèi)帶蒂的骨性隆起。術(shù)后病理：骨性隆起團塊由淺至深依次為纖維層、纖維母細胞、纖維軟骨層及軟骨化骨形成的骨小梁，骨小梁之間為增生的纖維組織，均診斷為甲下外生性骨疣。

9例超聲均可見遠節(jié)趾骨背側(cè)甲床內(nèi)邊界清楚的強回聲團塊，最大徑0.50～1.33 cm，平均(0.86±0.29)cm；團塊部分與遠節(jié)趾骨相連，后方伴聲影；7例形態(tài)不規(guī)則，2例形態(tài)規(guī)則；團塊均累及趾甲并致甲床增厚；6例臨床表現(xiàn)為甲板表面不規(guī)則或缺損者超聲表現(xiàn)為甲板正常結(jié)構(gòu)消失、表面凹凸不平、甲板深淺層融合，3例甲板正常；趾骨連續(xù)性均未見中斷(圖1)。9例團塊內(nèi)均未見血流信號；3例(2例合并嵌甲感染、1例合并甲溝炎)甲床內(nèi)血流信號增多(圖2)，余6例甲床內(nèi)無異常血流信號。見表1。

3 討論

研究[6-8]報道，甲下外生性骨疣好發(fā)于兒童及青少年，本組9例患者中，7例年齡低于20歲。文獻[6-8]報道中本病的性別分布特點存在差異，本組病例中男女比例為5∶4。甲下外生性骨疣好發(fā)于趾骨遠端，以第1趾受累最多見，約占80%，指骨發(fā)病相對較少[3,9]。本組9例均發(fā)生于趾骨遠端，且8例發(fā)生于第1足趾，與既往研究[3,9]報道相符。本病發(fā)病機制尚不明確，多認為與摩擦、踩踏、擠壓等創(chuàng)傷有關(guān)[3]；本組中5例患者有外傷史。本研究9例患者臨床表現(xiàn)均為受累末節(jié)趾甲畸形，甲床增厚、掀起，甲下可觸及硬物，有局部輕度疼痛和壓痛，6例甲板表面不規(guī)則或有缺損，2例合并嵌甲感染，1例合并甲溝炎，與既往研究[7-9]報道相符。

表1 9例甲下外生性骨疣患者的超聲表現(xiàn)

圖1 患兒男，7歲，左足第1趾甲下外生性骨疣 左足第1趾遠節(jié)趾骨縱切面(A)及橫切面(B)聲像圖示趾骨背側(cè)甲床內(nèi)強回聲團塊(細箭)，與遠節(jié)趾骨(粗箭)相連，受累趾甲甲床(星)增厚 圖2 患者女，25歲，左足第1趾甲下外生性骨疣 左足第1趾遠節(jié)趾骨橫切面聲像圖示甲床內(nèi)強回聲團塊，內(nèi)未見血流信號，增厚甲床內(nèi)血流信號增多

甲下外生性骨疣雖為良性病變，但患者通常表現(xiàn)為明顯疼痛，并可繼發(fā)感染，僅憑臨床表現(xiàn)可能誤診為甲溝炎等疾病，準確診斷需結(jié)合影像學(xué)檢查。甲下外生性骨疣的X線表現(xiàn)具有特征性，通常表現(xiàn)為末節(jié)趾/指骨遠端大小不一的骨性隆起，密度與正常骨相似，頂端可呈杯形、圓形或不規(guī)則形，基底為松質(zhì)骨，可呈蒂狀，與趾骨骨皮質(zhì)相連續(xù)，骨小梁清晰，與附著骨骨髓腔不相通，無骨膜反應(yīng)及溶骨性破壞[1]。MRI可清晰顯示甲下外生性骨疣各部分及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，亦可用于甲下外生性骨疣的診斷及其與骨軟骨瘤的鑒別診斷：骨軟骨瘤表面透明軟骨帽T2WI表現(xiàn)為高信號，而甲下外生性骨疣表面纖維軟骨帽在各序列MRI中均表現(xiàn)為低信號[2]。

聲像圖可清晰顯示甲板、甲床、甲基質(zhì)及骨表面等結(jié)構(gòu)，已用于甲下血管球瘤等疾病的診斷，但國內(nèi)對于甲下外生性骨疣超聲表現(xiàn)的研究較少。本研究對9例經(jīng)手術(shù)病理證實的甲下外生性骨疣患者的超聲表現(xiàn)進行回顧性分析，旨在提高超聲科醫(yī)師對該病的診斷水平。高頻超聲可清晰顯示甲板、甲床及遠端趾骨表面，甲板通常表現(xiàn)為強、弱、強3層回聲結(jié)構(gòu)，甲床表現(xiàn)為甲板深面弱回聲，遠端趾骨表面表現(xiàn)為線狀強回聲。本組9例甲下外生性骨疣均位于遠節(jié)趾骨背側(cè)甲床內(nèi)，均表現(xiàn)為邊界清楚的線樣強回聲團塊，其中7例形態(tài)不規(guī)則。既往研究[3,6-7]報道甲下外生性骨疣團塊直徑約1.0 cm，本組病灶最大徑為0.50～1.33 cm。本組9例超聲均示團塊后方伴聲影，與遠節(jié)趾骨相連，受累趾甲甲床增厚，趾骨連續(xù)性未見中斷，亦與國外研究[5]報道相符。其中6例臨床表現(xiàn)為甲板表面不規(guī)則或有缺損患者的聲像圖示甲板正常結(jié)構(gòu)消失，表面凹凸不平，甲板深淺層融合。彩色多普勒顯示9例團塊內(nèi)部均無血流信號，3例伴嵌甲感染或甲溝炎患者的甲床內(nèi)血流信號增多，其余6例甲床血流信號未見增多。

超聲診斷甲下外生性骨疣時需要與以下疾病進行鑒別。①血管球瘤，甲下外生性骨疣與血管球瘤均好發(fā)于甲下且伴有疼痛，臨床癥狀相似，但二者好發(fā)部位一般不同。血管球瘤可發(fā)生于四肢，好發(fā)于手指；而甲下外生性骨疣僅發(fā)生于趾/指遠端，足趾多見。兩者超聲表現(xiàn)具有差異，血管球瘤表現(xiàn)為甲下弱回聲團塊，內(nèi)部血流信號豐富，深面指骨可因受壓而凹陷[10]；甲下外生性骨疣表現(xiàn)為與指骨相連的線樣強回聲團塊，指骨無破壞。②骨軟骨瘤，甲下外生性骨疣與骨軟骨瘤均為與骨皮質(zhì)相連的骨性隆起，但骨軟骨瘤好發(fā)于長骨干骺端，較少累及手指及足趾骨，患者一般無臨床癥狀[11-12]；而甲下外生性骨疣好發(fā)于末節(jié)趾骨末端，多伴有疼痛。骨軟骨瘤隆起表面軟骨帽為透明軟骨，甲下外生性骨疣隆起表面軟骨帽為纖維軟骨。聲像圖中，骨軟骨瘤的強回聲隆起表面可見低-無回聲的軟骨帽結(jié)構(gòu)，而甲下外生性骨疣僅有強回聲隆起[5,13]。

本研究的不足：由于甲下外生性骨疣發(fā)病率低，本研究樣本量較小，且未進行術(shù)后隨訪；對9例患者均未行CT和MR檢查，僅5例有X線資料，缺少其他影像學(xué)資料。

綜上所述，甲下外生性骨疣好發(fā)于青少年足趾，尤其第1趾；其聲像圖表現(xiàn)具有特征性，主要表現(xiàn)為位于趾骨背側(cè)甲床內(nèi)與趾骨相連的線樣強回聲團塊，后方伴聲影，可伴甲床增厚及甲板異常。熟悉甲下外生性骨疣的典型超聲表現(xiàn)有助于診斷該病。