●葉夢琪 唐 勇 安明偉 江先勝 王 娜 李炳輝 湯盧偉 王艷茹

手術(shù)是治療混合痔最常用且有效的方式之一，然而術(shù)后疼痛是手術(shù)治療最常見的并發(fā)癥[1]。研究表明，混合痔術(shù)后有中、重度疼痛的患者占總?cè)藬?shù)的65%[2]這給患者造成了極大的生理及心理陰影。疼痛產(chǎn)生的原因有以下幾點：一、在齒線以下的外痔，因為受脊神經(jīng)的支配，對痛覺較為敏感[3]。二、混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)是開放性有創(chuàng)創(chuàng)面，這會對皮膚黏膜產(chǎn)生較大的刺激，且在行該手術(shù)時由于肛管皮膚的損傷，內(nèi)痔結(jié)扎時局部黏膜缺血壞死導致炎性介質(zhì)的釋放，引起炎癥反應，兩者共同作用下不但刺激傷害感受器，并且導致周圍神經(jīng)敏感，造成了組織的痛閾降低，痛覺敏感[4-7]。

目前在臨床上針對混合痔術(shù)后疼痛的治療方法中，西醫(yī)療法有：鎮(zhèn)痛藥物治療，麻醉藥物治療，麻醉方法改良，術(shù)后鎮(zhèn)痛方式改進等方式；中醫(yī)療法有：口服湯藥，外用藥物，針灸治療，耳穴等[8-9]。其中穴位埋線由于操作簡便，作用持久，免去經(jīng)常扎針的痛苦和時間，成為混合痔術(shù)后疼痛患者較為青睞的治療方法[10]?，F(xiàn)代穴位埋線用于混合痔術(shù)后疼痛的臨床研究越來越多，但大多研究缺乏嚴格的質(zhì)量控制，且樣本量有限，因此，其確切療效尚待證實。本研究旨在對該類文獻進行嚴格系統(tǒng)分析，以期獲得穴位埋線治療混合痔術(shù)后疼痛的療效和安全性的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準①研究類型：以穴位埋線為主治療混合痔術(shù)后疼痛的隨機對照試驗，無論是否采用盲法，語種限中、英文；②研究對象：明確為混合痔術(shù)后疼痛患者，患者年齡、性別、病程病例來源不限；③干預方法：實驗組采用穴位埋線，或在對照組基礎(chǔ)上加用穴位埋線；對照組采用常規(guī)療法或空白對照；④結(jié)局指標：VAS疼痛評分、有效率、不良反應發(fā)生情況、安全性。

1.2 排除標準①納入對象有嚴重基礎(chǔ)疾病患者；②干預方法使用泡過中藥的羊腸線；③同一研究數(shù)據(jù)重復的文獻，取首次發(fā)表即取發(fā)表時間最早的，若為翻譯成英文的，則選取原始中文文獻。

1.3 檢索策略本研究以“痔”“術(shù)后疼痛”“埋線”為中文關(guān)鍵詞進行檢索，以“Postoperative pain of hemorrhoid”“Catgut implantation”/“Acupoint embedding”為關(guān)鍵字進行外文文獻檢索。僅進行計算機檢索，檢索數(shù)據(jù)庫包括：Cochrane圖書館、Pubmed、Embase、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)(WF)、維普網(wǎng)(VIP)等數(shù)據(jù)庫。檢索的起止日期為各數(shù)據(jù)庫的最早起始日期至檢索時間為建庫至2018年9月10日。文獻的發(fā)表類型及不限，語種限中文或英文。

1.4 方法學質(zhì)量評價對每篇報告的臨床試驗采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的評價標準“偏倚風險”來進行評價。評價內(nèi)容包括：隨機分配序列的產(chǎn)生、分配隱藏實施、盲法的應用、數(shù)據(jù)完整性、有無結(jié)果的選擇性報告和其他偏倚來源共6條進行風險偏倚評估。對于每個條目，如果滿足則意味著低風險（low risk）；不滿足則意味著高風險（high risk）；當文獻中未報告足夠的信息讓我們對相應條目做出明確的判斷時，則將該條目定為不清楚（unclear），意味著中度風險。此外，還根據(jù)對象的納入標準、排除標準、診斷標準、樣本含量估計、組間可比性和結(jié)局指標的選擇等進行評估。

1.5 資料提取與分析由2位研究者分別單獨按照設(shè)計的資料提取表進行資料提取并進行質(zhì)量評價，任何不一致的質(zhì)量評價都要通過討論達到意見一致，如有分歧則通過第3位研究人員協(xié)助解決分歧，并以該研究人員的最終意見為準。提取的資料主要包括：一般資料、干預和對照方案、療效判定指標、有無隨訪及隨訪時間、研究結(jié)果和不良事件等。

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3分析軟件，對試驗和對照干預相同或相似的試驗進行Meta分析。計量資料采用權(quán)重的均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）表示；選擇比值比（odds risk，OR）作為效應尺度指標，并標明兩者的95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。采用I2檢驗方法對各納入文獻的結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，若P≥0.10，I2≤50%，則認為納入研究的結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析；若P＜0.01，I2＞50%則認為納入分析的結(jié)果間有統(tǒng)計學異質(zhì)性，選用隨機效應模型合并效應量。應用繪制的漏斗圖進行發(fā)表偏倚的檢測，分析潛在的發(fā)表偏倚。

圖1 流程圖

2 結(jié)果

2.1 入選文獻基本情況共檢索出234篇文獻，經(jīng)過3次篩選最終納入24篇[11-34]。累計樣本量2087例，其中治療組1050例，對照組1037例。具體流程見圖1，納入文獻基本情況見表1。

2.2 納入研究的方法學質(zhì)量評價納入文獻中9項[13-16，18-20，26，28]研究提及采用了隨機數(shù)字表法作為隨機數(shù)字分配方法；3項研究[23-24，31]提及按就診順序分配作為隨機數(shù)字分配方法；10項研究[12，17，21-22，27，29-30，32-34]僅在文中提及“隨機”或“隨機對照”字樣，未交待具體做法；1項研究[25]按疼痛出現(xiàn)順序作為隨機數(shù)字分配方法；1項研究[11]未提及隨機方法。所有研究均未提及分配隱藏的方法。僅3項研究[15-17]提及了盲法。8項研究[13-16，18，20，26，31]結(jié)局數(shù)據(jù)中記錄了退出、失訪和脫落人數(shù)。納入文獻的方法學質(zhì)量評價見表2；納入文獻產(chǎn)生偏倚風險項目所占百分比見圖2；納入文獻中每個偏倚風險項目的偏倚情況見圖3。結(jié)果提示此次納入文獻的偏倚風險可能性高。

2.3 結(jié)局指標分析

2.3.1 疼痛VAS評分 24項研究文獻[11-34]報告了疼痛評分，所有的評價標準都是按照視覺疼痛模擬評分量表(Visual analogue scale，VAS) 來評價。此次評價結(jié)果以最末次疼痛評分為錄入結(jié)果。因P＜0.00001；I2=97%，顯示各個研究之間存在顯著異質(zhì)性，采用隨機效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，治療組與對照組VAS得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-0.69 95%CI[-0.90，-0.47]Z=6.19（P＜0.00001）)，提示穴位埋線較常規(guī)對照組能有效減輕混合痔術(shù)后疼痛，差異有統(tǒng)計學意義。見圖4。

表1 納入文獻基本情況

圖2 風險偏倚所占百分比

圖3 風險偏倚情況

圖4 VAS疼痛評分森圖

2.3.2 有效率的比較 7項研究文獻[12-13，21-22，25，28，34]報道進行穴位埋線后的有效率，文獻中有效指疼痛減生不良反應，對照組惡心、嘔吐3例，未予治療而自行輕。有效率異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：P＝0.45；I2＝0%，顯示各個研究之間無顯著異質(zhì)性，采用固定效應模型。合并效應量OR＝3.74，95%Cl［2.14，6.56］，Z＝4.61（P＜0.00001）差異有統(tǒng)計學意義。提示穴位埋線與常規(guī)對照組比較療效有效率優(yōu)于對照組。見圖5。

2.3.3 不良反應發(fā)生情況 6項研究文獻[12-13，22，24，31-32]報道了不良反應發(fā)生情況。文獻[12]報道治療組未發(fā)緩解。文獻[13]報道治療組2例患者出現(xiàn)皮膚發(fā)癢的癥狀而中途退出治療，對照組3例患者注射止痛藥后出現(xiàn)紅腫癥狀而中途退出治療。文獻[22]報道治療組未出現(xiàn)不良反應，對照組頭暈頭痛5例，惡心、嘔吐4例，一過性高血壓l例，未予治療自行緩解。文獻[24]報道治療組惡心嘔吐1例，尿潴留2例，嗜睡1例；對照組惡心嘔吐6例，尿潴留8例，嗜睡7例。文獻[31]報道治療組惡心1例，無嘔吐眩暈等不良反應；對照組惡心6例，嘔吐4例，眩暈5例。文獻[32]報道治療組惡心嘔吐1例，嗜睡1例，尿潴留2例；對照組惡心嘔吐8例，嗜睡9例，尿潴留8例。異質(zhì)性結(jié)果顯示P＝0.41，I2＝1%，顯示各個研究之間異質(zhì)性小，采用固定效應模型。合并效應量OR=0.11，95%Cl［0.06，0.22］，Z＝6.71（P=0.005），差異有統(tǒng)計學意義。提示穴位埋線較常規(guī)對照組安全性更高。見圖6。

2.3.4 安全性評估 6項研究文獻[11，13-15，26，29]對穴位埋線的安全性進行了報道，文獻[11]的評估指標為是否出現(xiàn)不良反應，結(jié)果顯示治療組未出現(xiàn)不良反應，對照組惡心嘔吐1例，心慌2例。文獻[13]以肝腎功能指標做為評估標準，各項肝腎功指標無顯著差異，即治療組和對照組治療混合痔術(shù)后疼痛是安全的。文獻[14]報道治療組與對照組均未出現(xiàn)明顯不是，安全性較高。文獻[15]兩組患者血常規(guī)、心電圖、肝腎功能等安全指標均未出現(xiàn)明顯異常，治療組未出現(xiàn)不良反應，對照組頭暈頭痛2例，一過性高血壓1例。文獻[26]報道治療組尿潴留7例，肛緣水腫4例；對照組尿潴留15例，肛緣水腫9例；兩組均無特殊不良反應。文獻[29]報道出現(xiàn)5例術(shù)后紅腫疼痛，常規(guī)換藥后好轉(zhuǎn)，但此5例均退出研究。綜上，以上文獻安全評估標準不一，故不能進行Meta分析。

2.4 發(fā)表偏倚基于疼痛VAS評分做漏斗圖，可見所有研究分布較對稱，提示本研究存在的發(fā)表偏倚較低。見圖7。其余結(jié)局指標涉及的研究數(shù)量較少，未做漏斗圖分析。

3 討論

3.1 穴位埋線治療混合痔術(shù)后疼痛的研究前景穴位埋線是在辨證選取穴位后，消毒局部皮膚，用針具將羊腸線植入穴位皮下組織肌肉層，通過羊腸線在體內(nèi)的軟化、分解、液化、吸收等一系列的生物化學變化，對機體產(chǎn)生刺激作用，并沿著對應經(jīng)絡(luò)走行，發(fā)揮穴位的局部及遠端作用，進而發(fā)揮解痙、止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血而達到治療疾病的作用，是一種結(jié)合了多種效應和療法的混合型治療方法［35］。雖然埋線過程中將針具植入皮下組織肌層會產(chǎn)生一定的疼痛，但埋線1次與連續(xù)針刺1個月的效果相當［36］。臨床上混合痔的術(shù)后疼痛往往會在術(shù)后持續(xù)2周時間，術(shù)后疼痛會給患者造成精神緊張、焦慮、傷口恢復緩慢、延長住院時間等危害［37］。如何有效控制疼痛成為臨床醫(yī)生一大棘手且亟待解決的問題。藥物治療以地佐辛為例，作為阿片類止痛藥，止痛效果好，臨床被廣泛應用，但該藥物易出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、大汗等不良反應，且其不良反應發(fā)生率高達37%［38］。臨床研究［39］顯示對比口服止痛藥、靜滴止痛針劑，穴位埋線不用經(jīng)過肝腎代謝，不良反應更少，安全性更高，這與本研究結(jié)果相符。穴位埋線可通過對穴位刺激達到解痙止痛的作用。利用中醫(yī)特色療法穴位埋線治療術(shù)后疼痛，從整體觀念出發(fā)，注重局部，辨證選穴，根據(jù)對納入文獻的分析可知穴位埋線治療混合痔術(shù)后疼痛療效肯定，具有一定優(yōu)勢，是臨床治療的優(yōu)選方案。

圖5 有效率的森林圖

圖6 不良反應發(fā)生情況森林圖

圖7 VAS疼痛評分漏斗圖

3.2 不足之處本研究納入的文獻質(zhì)量差，隨機性的真實性無法驗證，可能存在較大的偏倚和誤差。本研究結(jié)果顯示穴位埋線在減輕混合痔術(shù)后疼痛方面的療效是肯定的，可縮短患者術(shù)后疼痛時間及降低疼痛強度。但由于每個研究者個體差異性，每個研究對穴位的選擇并不固定，有單一選穴也有聯(lián)合選穴，沒有統(tǒng)一標準，導致埋線效果在各個研究間具有差異，不利于借鑒推廣。且VAS評分是以面部表情作為評價標準，具有主觀性，以此作為實驗組與對照組是否有效其準確性值得懷疑，不能排除測量偏移可能。雖然對不良反應分析結(jié)果顯示穴位埋線不良反應少，安全系數(shù)更高，但僅有6篇文章對不良反應做出了報道，且研究本身并未進行長期隨訪及前瞻性研究，因此難以做出可靠評價。

3.3 小結(jié)及展望綜上所述，本研究通過系統(tǒng)評價的方法證明穴位埋線治療混合痔術(shù)后疼痛療效確切，對比與藥物治療期不良反應報道更少，安全性更高，為臨床治療提供了循證依據(jù)。但是受研究數(shù)量及研究質(zhì)量的限制，上述結(jié)論有待更科學準確的大樣本、多中心、高方法學質(zhì)量的隨機對照試驗進一步證實。此外在未來的研究中，應明確埋線具體穴位對于混合痔術(shù)后疼痛的療效，以便臨床推廣借鑒；在有效率判斷標準上應有更客觀、準確、統(tǒng)一的標準，不能僅僅以VAS評分作為評價指標。