朱建明

(華東政法大學(xué) 體育部,上海 201620)

人口老齡化,作為人類(lèi)全球文明快速發(fā)展的必然產(chǎn)物,是當(dāng)今世界各國(guó)政府需要應(yīng)對(duì)的難題。據(jù)美國(guó)人口普查局(USCB)預(yù)測(cè),到2050年全球?qū)⒂?6億老年人,屆時(shí)將有 94個(gè)國(guó)家的老齡化人口占比超過(guò)21%,其中有39個(gè)國(guó)家的老齡化比例達(dá)28%以上。同時(shí),全球每年有約40萬(wàn)人死于跌倒,60歲以上老年人的死亡人數(shù)占一半以上[1-3]。在我國(guó),跌倒是傷害死亡的第4位原因,而在65歲以上的老年人中為首位[4-5],老年人跌倒在全球已經(jīng)成為一項(xiàng)棘手的公共問(wèn)題。

對(duì)于老年人跌倒的研究大致涉及醫(yī)學(xué)、法學(xué)、體育學(xué)、心理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識(shí)領(lǐng)域。本文針對(duì)國(guó)際運(yùn)動(dòng)干預(yù)老年人跌倒研究進(jìn)行回溯與總結(jié),探索運(yùn)動(dòng)干預(yù)老年人跌倒研究的國(guó)際前沿?zé)狳c(diǎn)與演化走向,解讀運(yùn)動(dòng)干預(yù)老年人跌倒研究的知識(shí)基礎(chǔ),對(duì)我國(guó)學(xué)者把握運(yùn)動(dòng)干預(yù)老年人跌倒研究的發(fā)展方向,促進(jìn)我國(guó)運(yùn)動(dòng)干預(yù)老年人跌倒領(lǐng)域研究,具有重要的價(jià)值。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源及研究方法

以Web of Science 引文索引數(shù)據(jù)庫(kù)中的核心合集(Web of ScienceTM)收錄的相關(guān)研究索引文獻(xiàn)為研究對(duì)象,結(jié)合本文研究目的,以體現(xiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)老年人跌倒的核心研究為導(dǎo)向,對(duì)多種檢索方式進(jìn)行配比分析。采用主題檢索方式,以TS=(“exercises”) and (“elderly” or “older” or “aging”)and(“fallen” or “fall”),通過(guò)交叉檢索,時(shí)間跨度為數(shù)據(jù)庫(kù)中有記錄以來(lái)的所有年限,檢索時(shí)間為2017年2月13日,文獻(xiàn)類(lèi)型為“Article”,檢索語(yǔ)言為“English”,得出各對(duì)應(yīng)檢索結(jié)果,運(yùn)用Cite Space V對(duì)檢索數(shù)據(jù)進(jìn)行過(guò)濾和除重,最終共檢索到原始文獻(xiàn)2 901篇,采集保存檢索結(jié)果文獻(xiàn)的全部信息(題目、作者、摘要、關(guān)鍵詞、參考文獻(xiàn)等),借助陳超美博士開(kāi)發(fā)的Cite Space V科學(xué)知識(shí)圖譜可視化分析軟件,根據(jù)不同方法和技術(shù)繪制不同類(lèi)型的科學(xué)知識(shí)圖譜[6-7]。

2 結(jié)果

2.1 年發(fā)文量與運(yùn)動(dòng)干預(yù)老年人跌倒相關(guān)的文獻(xiàn)量從1991年最早的7篇,發(fā)展到2016年的322篇,增長(zhǎng)幅度較大,體現(xiàn)出各國(guó)學(xué)者對(duì)老年人跌倒問(wèn)題的重視程度。同時(shí),全球老齡化程度日益加速,學(xué)術(shù)界也對(duì)肌衰減癥(Sarcopenia)[8]、帕金森癥(Parkinson’s disease)[9]、阿爾茲海默癥(Alzheimer’s disease)[10]等增齡性疾病有新的認(rèn)識(shí)與科學(xué)定義。在“運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)”[11]的體醫(yī)融合背景下,運(yùn)動(dòng)干預(yù)老年人跌倒,提高老年人生活質(zhì)量的課題今后仍將受到持續(xù)關(guān)注。

2.2 研究熱點(diǎn)及演化趨勢(shì)該領(lǐng)域研究文獻(xiàn)在SCIE、SSCI等最早出現(xiàn)于1991年。研究對(duì)象涉及社區(qū)老年人、住院老年人、絕經(jīng)后女性、肌衰減與帕金森患者等;研究方法多為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、薈萃分析和系統(tǒng)分析;研究?jī)?nèi)容和熱點(diǎn)主要集中在跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子、肌肉力量、平衡能力、步態(tài)、體成分、移動(dòng)能力、身體功能等方面;干預(yù)手段為抗阻訓(xùn)練、平衡練習(xí)、全身振動(dòng)訓(xùn)練、血流限制等。

研究的熱點(diǎn)由早期關(guān)注力量、步態(tài)等逐漸轉(zhuǎn)向運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的干預(yù)、姿勢(shì)控制等,再隨Meta-analysis方法的應(yīng)用,集中涌現(xiàn)出有關(guān)不同方式對(duì)老年人平衡、預(yù)防跌倒風(fēng)險(xiǎn)等指標(biāo)的效果分析。近5年來(lái),研究重心拓展到對(duì)如肌衰減、帕金森、老年癡呆等老年疾病人群的跌倒及身體功能的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究,體現(xiàn)出老齡化社會(huì)背景下,該領(lǐng)域研究?jī)?nèi)容不斷細(xì)化深入,也更加注重了“體醫(yī)融合”。

3 討論

3.1 老年人跌倒的流行病學(xué)研究流行病學(xué)(Epidemiology)是研究特點(diǎn)人群中某種疾病狀況的分布情況及其影響因素,借助探討病因,闡明流行規(guī)律,研究并制定預(yù)防及促進(jìn)健康的策略或措施的科學(xué)[12]。跌倒作為一種傷害發(fā)生形式,對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)老年人跌倒的早期研究中,主要集中在對(duì)老年人跌倒的傷害流行病學(xué)研究。

3.1.1 跌倒傷害的定義與標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)[13](International Classification of Diseases,ICD-10)對(duì)跌倒傷害的分類(lèi),跌倒行為包括以下兩類(lèi):同一平面上的跌倒;從一個(gè)平面跌倒至另一個(gè)平面上。Feder等[14]將跌倒行為定義為“身體的任何部位,無(wú)意識(shí)或意外跌倒在地面或者更低的平面上”。脆弱與損傷的干預(yù)技術(shù)合作研究(Frailty and Injuries:Co-operative Studies of Intervention Techniques,FISCIT )定義跌倒為“非故意的摔倒在地面或者更低的平面”[15-16]。同時(shí),結(jié)合當(dāng)前主流的流行病學(xué)觀點(diǎn)[17-18]對(duì)傷害納入標(biāo)準(zhǔn)定義,對(duì)跌倒傷害的納入標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)一般如下:因跌倒損傷入院治療;由他人或跌倒者做緊急處理和看護(hù);因跌倒傷害誤工或無(wú)法正常生活半天以上。

3.1.2 跌倒傷害發(fā)生率 老年人跌倒作為一種普遍的傷害發(fā)生形式,常伴有較高的致殘及致死率。在美國(guó),有40%的65歲以上住家老年人每年跌倒至少1次,其中每40個(gè)老年人就有1個(gè)因跌倒而住院,而這些人在1年后的存活率只有50%[19],同時(shí)給政府公共衛(wèi)生帶來(lái)諸如關(guān)節(jié)置換、醫(yī)療看護(hù)等一系列財(cái)政負(fù)擔(dān)。

Dargentmolina等[20]認(rèn)為,美國(guó)社區(qū)老年人每年跌倒發(fā)生率在1/3以上,大約有5%導(dǎo)致骨折,5%～10%引發(fā)損傷,并且需要醫(yī)學(xué)治療。美國(guó)國(guó)家健康調(diào)查局指出,在65歲以上人群中,65歲以上老年人跌倒發(fā)生率是13%,與跌倒有關(guān)的醫(yī)療支出占醫(yī)療總支出的6%,且隨著年齡的增加而上升,尤其在70歲以上的老年人中更為嚴(yán)重。在歐洲,波蘭30%～40%的65歲以上女性每年至少發(fā)生1次跌倒,5%的人直接導(dǎo)致嚴(yán)重骨折,20%的人導(dǎo)致住院治療,80歲以上老年人跌倒發(fā)生率提高到50%[21]。這也與Hill等[22]對(duì)澳大利亞的跌倒傷害篩查的結(jié)果類(lèi)似。女性每年跌倒次數(shù)是男性的3倍,致死率也高于男性。在看護(hù)或醫(yī)院的病人發(fā)生跌倒的次數(shù)高于住家老年人發(fā)生跌倒次數(shù)的2～3倍。在亞洲國(guó)家,Chan等[23]對(duì)新加坡3 000位60歲以上老年人的跌倒流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,跌倒發(fā)生率為17.2%,其中有約1/3的為多次跌倒,女性跌倒發(fā)生率是男性的2倍。

跌倒的原因是多種多樣的,這就給跌倒后醫(yī)療的診斷、治療和預(yù)防帶來(lái)一系列挑戰(zhàn)。有學(xué)者認(rèn)為,影響跌倒的因素主要有年齡、性別、平衡能力受限、不正常步態(tài)、骨骼肌衰減、認(rèn)知不足、視覺(jué)缺陷等。流行病學(xué)研究認(rèn)為,一般跌倒可能是由于一些急性疾病(感染、姿勢(shì)性高血壓、心率不齊等)[22];也可能由于慢性疾病(帕金森、失眠、糖尿病等)[20];或者是因?yàn)椤罢！钡脑鳊g性改變,如視覺(jué)、步態(tài)、肌力等改變[19]。此外,大多數(shù)老年人跌倒是多種因素復(fù)合(如因某種心臟疾病導(dǎo)致的步態(tài)不穩(wěn)與視力衰退)的結(jié)果。

跌倒除了引發(fā)身體損傷甚至死亡,還造成其他一些后果。在美國(guó),反復(fù)的跌倒是獨(dú)居老人進(jìn)入看護(hù)機(jī)構(gòu),享有長(zhǎng)期醫(yī)療看護(hù)福利的重要準(zhǔn)入條件之一。害怕跌倒心理是跌倒發(fā)生后的一個(gè)負(fù)面結(jié)果。Vellas等[24]、Tinetti等[25]報(bào)道,高達(dá)73%的老年人有害怕跌倒的心理障礙,跌倒后的焦慮、不安等情緒會(huì)導(dǎo)致生活信心缺失(無(wú)助感、社會(huì)孤獨(dú)感、沮喪等)和日?；顒?dòng)功能下降。造成老年人跌倒的危害和后果較為嚴(yán)重的另外原因之一可能是老年人群的特殊性,常伴有骨質(zhì)疏松等疾病,因增齡性的衰退(視力、步態(tài)、肌力)等改變可能使本來(lái)程度較輕的跌倒變得格外危險(xiǎn)。

美國(guó)公共衛(wèi)生部提出,老年人中2/3的人因跌倒致死是可以預(yù)防的。有專家認(rèn)為,跌倒不是純粹的隨機(jī)發(fā)生事件,通過(guò)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子可預(yù)測(cè)跌倒。國(guó)際上一般采用跌倒評(píng)估量表識(shí)別跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)人群,目前使用較廣泛的有Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)、昆士蘭大學(xué)跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表(Falls Risk Assessment Tool,FRAT)、Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Morse Fall Scale,MFS)、Hendrich 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表( Hendrich II Fall Risk Model,HFRM)、老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷(Fall Risk Assessment Questionnaire,FRAQ)、Tetrax平衡跌倒指數(shù)測(cè)試等。

3.2 老年人跌倒干預(yù)手段研究尋找有效干預(yù)方法來(lái)預(yù)防老年人跌倒和跌倒相關(guān)損傷是各國(guó)老年部門(mén)的主要研究領(lǐng)域和課題。澳大利亞學(xué)者Catherine Sherrington認(rèn)為,運(yùn)動(dòng)可以被用來(lái)作為一種預(yù)防跌倒的干預(yù)方法,不僅在醫(yī)療部門(mén),在普通社區(qū)也是。越來(lái)越多的研究支持了運(yùn)動(dòng)可以提高或改善無(wú)論是健康老年人還是患病老年人的某些跌倒重要風(fēng)險(xiǎn)因子,如肌肉力量衰減、平衡能力下降、步態(tài)異常等。研究的干預(yù)對(duì)象分類(lèi)有健康人群、患病人群:健康人群中有社區(qū)普通老年人、獨(dú)居老年人、絕經(jīng)后老年人女性、低收入老年人等;患病人群涉及肌衰減癥、帕金森氏綜合癥、腦卒中、骨質(zhì)疏松癥、阿爾茲海默癥患者等。干預(yù)方式分有集體、個(gè)人項(xiàng)目等。集體項(xiàng)目一般設(shè)計(jì)為每周2～3次、約1 h、有運(yùn)動(dòng)專家或訓(xùn)練指導(dǎo)師監(jiān)督的,包含一系列為了提高柔韌性、力量、平衡水平的有氧能力的練習(xí)。雖然這些項(xiàng)目是為集體活動(dòng)設(shè)計(jì)的,但是練習(xí)都是以個(gè)性化指導(dǎo)為前提的。

3.2.1 以提高力量素質(zhì)為主的干預(yù)手段 下肢肌力衰減和平衡能力下降是老年人摔倒的主要內(nèi)在因素,但這是可以干預(yù)并預(yù)防的。抗阻力練習(xí)通常關(guān)注與上下肢大肌群,主流的干預(yù)因素有自身體質(zhì)量、腳踝力量、彈力帶、自由質(zhì)量、力量器械。

抗阻力訓(xùn)練作為為老年人防跌倒的主流干預(yù)手段,旨在提高肌肉質(zhì)量與力量。Tracy等[26]對(duì)健康老年男性(n=12)、女性(n=11)進(jìn)行為期9周、每周3次、每次5組的的抗阻力膝伸練習(xí):第1組為熱身組,負(fù)荷為50%1RM,重復(fù)5次;第2組為5-RM,重復(fù)5次;第3組的前4～5次為5-RM,降低負(fù)荷足以在肌肉疲勞前完成低負(fù)荷的1～2次重復(fù);第4組與第5組的進(jìn)程與第3組類(lèi)似,但總重復(fù)次數(shù)有所提高,第4組起始同樣為5次5-RM重復(fù),接著包含10次重復(fù)至疲勞;第5組則接著15次重復(fù)至疲勞。結(jié)果顯示,不同性別組的1-RM均有顯著提高,男性增長(zhǎng)高于女性;股四頭肌的體積增加了12%;瘦體質(zhì)量也有一定提高,在一定程度證實(shí)了抗阻力訓(xùn)練可提高老年人的肌肉力量和質(zhì)量,以及有利于老年人肌肉肥大效應(yīng)。另外,Campbell等[27]對(duì)12名老年人(年齡為56～80歲)進(jìn)行了抗阻力訓(xùn)練,12周后,脂肪含量下降了(1.8±0.4)kg,瘦體質(zhì)量增加了(1.4±0.4)kg,同時(shí)也提高了基礎(chǔ)代謝率,提升了日常生活表現(xiàn)。Charette等[28]在對(duì)27位健康老年女性[年齡為(69±1.0)歲]進(jìn)行12周抗阻力訓(xùn)練發(fā)現(xiàn),下肢肌肉力量增長(zhǎng)了(28±15)%,II型肌纖維的橫截面面積增加了(20.1±6.8)%,但I(xiàn)型肌纖維無(wú)顯著性差異,表明抗阻力訓(xùn)練可改善老年女性肌肉力量,在一定程度上源于肌肉肥大的作用。

Lustosa等[29]運(yùn)用了12周、每周3次的自身體質(zhì)量形式抗阻力鍛煉(如半深蹲練習(xí)),老年人(年齡為72±4歲)的計(jì)時(shí)起立行走、步行速度、180°角速度力量等指標(biāo)均具有顯著提高。Mickle等[30]認(rèn)為,跖屈肌力量的衰減是老年人跌倒的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子,基于此,對(duì)85名(年齡為60～90歲)的老年人隨機(jī)分為漸進(jìn)性抗阻力練習(xí)組(n=43)與參照組(n=42),進(jìn)行12周的干預(yù)。漸進(jìn)性抗阻力訓(xùn)練組腳趾力量顯著增加到36%(P<0.02),同時(shí),在足部健康狀況問(wèn)卷和單腿站立時(shí)間也顯著提高。Hennessey等[31]發(fā)現(xiàn),24周的抗阻力訓(xùn)練干預(yù),虛弱老年人[年齡為(71.3±4.5)歲]的1RM有顯著提高,研究中采用的是3組8次重復(fù),20%～95%1RM的漸進(jìn)性抗阻模式。Serrarexach等[32]也證實(shí)了漸進(jìn)性抗阻對(duì)提高老年人下肢力量及步行能力等的有效性。

Fielding等[33]將32名老年女性隨機(jī)分為高速與低速抗阻組,進(jìn)行了16周的腿部推舉與伸膝抗阻力訓(xùn)練干預(yù),發(fā)現(xiàn)高速組在提高下肢力量方面(1RM)與低速組類(lèi)似,但在爆發(fā)力方面優(yōu)于低速組。Bamman[34]認(rèn)為,80%～85%1RM的高強(qiáng)度抗阻力訓(xùn)練可有效改善使肌衰減癥病人的骨骼肌肌凝蛋白分布,延緩肌肉功能衰老,從而提高肌肉力量。Latham等[35]對(duì)62例采用漸進(jìn)性抗阻力訓(xùn)練的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn),至少持續(xù)8周,負(fù)荷控制在中、高強(qiáng)度的漸進(jìn)性抗阻力訓(xùn)練可有效提高老年人群的肌肉力量以及改善步行速度等,以達(dá)到預(yù)防跌倒的目的。

同時(shí),在抗阻力訓(xùn)練過(guò)程中,與I型肌纖維相關(guān)的較小運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元一般在低強(qiáng)度中被激活,與II型肌纖維相關(guān)的較大運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元隨著收縮力量水平增加,在更高強(qiáng)度下被募集[36]。為了提高肌肉力量與肌肉肥大程度,激活I(lǐng)I型肌纖維顯得格外重要,這就要求抗阻力訓(xùn)練在更高的強(qiáng)度下進(jìn)行[37]。在老年人群,考慮其身體狀態(tài),使用高強(qiáng)度抗阻力訓(xùn)練應(yīng)格外謹(jǐn)慎。近年來(lái)越來(lái)越多的研究認(rèn)為,在較低強(qiáng)度的抗阻力訓(xùn)練中結(jié)合血流限制(blood-flow restriction,BFR)可有效地引起肌肉肥大適應(yīng),增加肌肉力量[38-39]。

Takarada等[40]較早對(duì)年輕人使用血流限制訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度抗阻力訓(xùn)練結(jié)合血流限制可刺激生長(zhǎng)激素的提高(GH),且沒(méi)有肌肉組織損傷。Patterson等[41]證實(shí)了血流限制訓(xùn)練提高了老年人血液中生長(zhǎng)激素(GH)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的循環(huán)水平,這可能對(duì)老年人骨骼肌功能改善起著重要的作用。Vechin等[42]對(duì)比33位老年人[年齡為(64.04±3.81)歲]進(jìn)行12周低強(qiáng)度抗阻力結(jié)合血流限制(LRT-BFR)與高強(qiáng)度抗阻力(HRT)對(duì)股四頭肌體積與力量影響的效果差異。(LRT-BFR)組進(jìn)行4組(20%～30%RM,1組為30次重復(fù),3組為15次重復(fù)),血流壓力控制在脛骨動(dòng)脈壓力的最大50%,平均壓力控制在(71±9)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),且持續(xù)整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程;(HRT)組則采取70%～80%RM,4組,每組10次重復(fù),結(jié)果腿部推舉1RM(HRT:54%,P<0.001;LRT-BFR:17%,P=0.067),股四頭肌橫截面面積CSA(HRT:7.9%,P< 0.001;LRT-BFR:6.6%,P<0.001)有顯著提高。雖然HRT誘導(dǎo)更大的力量增長(zhǎng),但LRT-BFR在促進(jìn)老年人肌肉力量和質(zhì)量增長(zhǎng)上,是HRT有效的替代方法,且考慮老年人身體狀態(tài)等原因,前者較安全[38]。此外,Brandner等[43]報(bào)道了抗阻力結(jié)合血流限制訓(xùn)練在減少肌肉延遲性酸痛的益處。

漸進(jìn)性抗阻力訓(xùn)練已被廣泛地運(yùn)用在治療肌衰減癥和提高平衡能力的過(guò)程中?？棺枇τ?xùn)練的方式多種多樣,多數(shù)研究支持每周2～3次,3組、每組8～12次重復(fù),強(qiáng)度起始在20%～30%1RM,漸進(jìn)至80%1RM的抗阻力訓(xùn)練可提高神經(jīng)肌肉活動(dòng)、肌肉質(zhì)量、肌肉力量和功能能力[44-45],同時(shí)也可提高心血管機(jī)能(結(jié)合有氧訓(xùn)練),而低強(qiáng)度抗阻力結(jié)合(20%～30%1RM為主)血流限制訓(xùn)練則為老年人鍛煉提供了更高的安全性。

3.2.2 以提高靈敏與柔韌素質(zhì)為主的干預(yù)手段 平衡訓(xùn)練提高身體控制能力,一般包含有動(dòng)態(tài)、靜態(tài)平衡練習(xí)(單腿站立、串聯(lián)站立、球類(lèi)動(dòng)作、音樂(lè)韻律),還有一些功能性動(dòng)作(伸展、彎曲、轉(zhuǎn)換),還有借助瑞士球的一些訓(xùn)練。

Madureira等[46]對(duì)66位老年女性實(shí)施了每周1次,共40次,為期12個(gè)月,每次1 h的練習(xí)包括熱身與拉伸,動(dòng)靜態(tài)平衡練習(xí)(單腿站、“一”字立、腳跟走路等)。干預(yù)后,BBS平衡量表得分顯著提高,而且高于對(duì)照組;計(jì)時(shí)起立行走(TUGT)用時(shí)也明顯減少。Carter等[47]探究了社區(qū)老年人經(jīng)10周在家環(huán)境下的平衡練習(xí)干預(yù)效果,靜態(tài)平衡能力提高了2.3%,動(dòng)態(tài)平衡能力提升1.9%,伸膝力量增長(zhǎng)了13.9%。這也和Heitkamp等[48]研究結(jié)果一致。Steadman等[49]認(rèn)為,6周的加強(qiáng)型平衡訓(xùn)練不僅能提高平衡和移動(dòng)能力,還可以增加老年人的生活信心和幸福感。

Eslamian等[50]報(bào)道了對(duì)29名帕金森病人進(jìn)行每周3次的平衡理療訓(xùn)練效果,4周后,在計(jì)時(shí)起立測(cè)試、berg平衡量表得分均有顯著改善,認(rèn)為平衡訓(xùn)練能提高帕金森病人的步行速度、減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)、提高姿勢(shì)穩(wěn)定和日?；顒?dòng)功能。Sherrington等[51]對(duì)不同運(yùn)動(dòng)預(yù)防跌倒研究的薈萃分析得出,運(yùn)動(dòng)尤其是較高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可預(yù)防老年人跌倒,其中以平衡類(lèi)練習(xí)為代表的干預(yù)方式,效果更加顯著。

3.2.3 以提高耐力素質(zhì)為主的干預(yù)手段 衰老的趨勢(shì)也意味著人體心肺功能隨之下降過(guò)程,其中以每搏輸出量和心率的改變而導(dǎo)致的最大心輸出量下降最為明顯[52]。為了改變這些現(xiàn)象,耐力訓(xùn)練(有氧)可增加最大攝氧量(VO2max)和通過(guò)氧代謝而增加骨骼肌的能量代謝能力[53-54]。同樣,老年人骨骼肌力量水平與心肺能力呈正相關(guān)[55]。

耐力練習(xí)一般包括不同方向和步速的行走練習(xí)、登臺(tái)階、單車(chē)、跑步機(jī)等內(nèi)容[56]。組織形式通常在起始階段以5～10 min為主,漸進(jìn)至15～30 min。Sipil?等[57]認(rèn)為,單純的耐力訓(xùn)練與抗阻力訓(xùn)練相比,對(duì)肌肉質(zhì)量和成分的效果是可以忽略的。耐力訓(xùn)練雖不能直接引起骨骼肌肌纖維的增粗,Bruce等[58]認(rèn)為,耐力訓(xùn)練也提高了葡萄糖的耐受力和線粒體脂肪酸的氧化,從而改變了肌肉的脂質(zhì)含量,增強(qiáng)肌肉功能。還有研究認(rèn)為,耐力訓(xùn)練在骨骼肌中ATP酶的活動(dòng)、毛細(xì)血管供給[59]、線粒體數(shù)量[60]、GLUT-1和GLUT-4[61]、IL-6的mRNA表達(dá)抑制[62]等有積極作用,表明耐力訓(xùn)練在緩解肌肉老化、提高肌肉整體功能的有效意義。

Tortosamartinez等[63]認(rèn)為,包含走路、自行車(chē)等每周3次,每次60 min,強(qiáng)度在60%～75%最大心率的有氧訓(xùn)練可降低老年癡呆患者的皮質(zhì)醇分泌濃度,增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)執(zhí)行能力,從而有效預(yù)防跌倒。Ehsani等[64]對(duì)22名老年人[年齡為(83.0±3.6)歲]設(shè)計(jì)了訓(xùn)練干預(yù)項(xiàng)目,在70%～75%最大心率負(fù)荷下,開(kāi)始階段為20 min,漸進(jìn)到60 min的耐力訓(xùn)練,最大攝氧量提高了12.5%;耐力訓(xùn)練經(jīng)2個(gè)階段后實(shí)施,分別為1個(gè)月的理療和1個(gè)月的力量訓(xùn)練過(guò)程,提示在耐力訓(xùn)練前增強(qiáng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能以達(dá)到心肺能力適應(yīng)性的必要性。Kennis等[65]對(duì)比了60～80歲老年人在抗阻力訓(xùn)練結(jié)合耐力訓(xùn)練項(xiàng)目(R+A)與全身振動(dòng)(WBV)干預(yù)后1年里肌肉功能衰竭情況。發(fā)現(xiàn)盡管2種干預(yù)在肌肉力量與質(zhì)量均有不同程度的流失,但(R+A)組的衰竭程度低于WBV組,前者肌肉功能維持能力優(yōu)于后者。在老年人康復(fù)或鍛煉過(guò)程中,應(yīng)更關(guān)注肌肉質(zhì)量的最佳使用,而不是單純發(fā)展肌肉質(zhì)量,同樣,肌肉神經(jīng)的改變長(zhǎng)于肌肉肥大的持續(xù)時(shí)間。因此,老年人在進(jìn)行耐力訓(xùn)練時(shí),會(huì)結(jié)合抗阻力或多種其他方式的練習(xí),效果可能更佳[66-67]。

3.2.4 其他干預(yù)手段 (1) 全身振動(dòng)訓(xùn)練是一種新興干預(yù)方式。振動(dòng)訓(xùn)練作為近年來(lái)比較流行的訓(xùn)練方式,是通過(guò)電子振動(dòng)臺(tái)進(jìn)行干預(yù)。關(guān)于振動(dòng)訓(xùn)練的研究大都關(guān)注在老年人的力量、肌肉表現(xiàn)、骨密度、功能性移動(dòng)等方面。

Bruyere等[68]將42名住院看護(hù)的老年人[年齡分別為(84.5±5.9)歲和(79.0±6.9)歲]分為理療組和振動(dòng)訓(xùn)練組,振動(dòng)訓(xùn)練組進(jìn)行6周,每周3次,每次4系列×1 min,每系列90 s休息(第1、3系列為10 Hz;第2、4系列為27 Hz)。發(fā)現(xiàn)振動(dòng)組較常規(guī)理療組SF-36生活質(zhì)量得分顯著提高(P=0.0002);計(jì)時(shí)起立分?jǐn)?shù)減少39%;Tinetti POMA( Performance Oriented Mobility Assessment)平衡測(cè)試分?jǐn)?shù)提高57%,提出采用快速簡(jiǎn)單的振動(dòng)訓(xùn)練可提高平衡及移動(dòng)能力,有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。Kawanabe等[69]對(duì)40位老年人[年齡為(71.8±0.9)歲]進(jìn)行1周1次,每次4 min,頻率為12～20 Hz的全身振動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合日?；顒?dòng),27位老年人[年齡為(72.3±1.4)歲]維持日?；顒?dòng),2個(gè)月后振動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合日?；顒?dòng)組在步行速度、步長(zhǎng)、單腳站立時(shí)間均有顯著性提高,顯示振動(dòng)訓(xùn)練是一項(xiàng)可增強(qiáng)老年人肌肉力量與平衡的較為安全的干預(yù)方式。An等[70]對(duì)比了全身振動(dòng)對(duì)久坐不動(dòng)社區(qū)60歲以上老年人的肌肉力量、肌肉質(zhì)量的影響,日常鍛煉為每周3次,每次1.5 h的運(yùn)動(dòng),振動(dòng)訓(xùn)練設(shè)計(jì)了每周3次,每次40 min,頻率為35～40 Hz。發(fā)現(xiàn)振動(dòng)訓(xùn)練組在膝關(guān)節(jié)屈伸等長(zhǎng)收縮力量、爆發(fā)力、肌肉質(zhì)量均有顯著的提高或增長(zhǎng),提出了全身振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年人肌肉力量與質(zhì)量改善具有重要的意義。

有研究提出,較少時(shí)間的振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年人的力量及跌倒風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)無(wú)顯著的意義。Beaudart等[71]報(bào)道了3個(gè)月全身振動(dòng)訓(xùn)練后(每周3次,每次5組,每組僅為15s)平衡、步態(tài)得分有提高,但無(wú)顯著性差異(P=0.89),計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試時(shí)間減少,同樣無(wú)顯著性差異(P=0.49),建議今后可使用更長(zhǎng)的振動(dòng)時(shí)間干預(yù)計(jì)劃,且研究應(yīng)關(guān)注振動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間、頻率等。Russo等[72]的研究提出,采用高頻率(28 Hz)的振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)絕經(jīng)后女性肌力和骨相關(guān)水平有積極作用。Chung等[73]對(duì)比太極拳在振動(dòng)平臺(tái)上和普通平穩(wěn)狀態(tài)下的練習(xí)效果,結(jié)合的振動(dòng)(32 Hz,1 mm)包括為期8周,每周3次,每次30 min的訓(xùn)練。發(fā)現(xiàn)振動(dòng)結(jié)合太極拳訓(xùn)練較單一太極拳練習(xí)在單腿站立時(shí)身體重心移動(dòng)范圍下降15.3%,膝關(guān)節(jié)屈伸力量增長(zhǎng)了8.14%,提示振動(dòng)練習(xí)刺激有助于平衡控制與下肢肌肉力量增長(zhǎng),振動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合其他方式的干預(yù)可能會(huì)更有效。

(2) 太極拳練習(xí)具有傳統(tǒng)特色。美國(guó)老年病學(xué)協(xié)會(huì)、英國(guó)老年病學(xué)協(xié)會(huì)、美國(guó)矯形外科手術(shù)醫(yī)師學(xué)會(huì)共同建議 “太極拳為一項(xiàng)很有前景的運(yùn)動(dòng),雖然還需要進(jìn)一步評(píng)估,但推薦為首選的平衡訓(xùn)練方式”。它包含了需要軀干轉(zhuǎn)動(dòng)、動(dòng)態(tài)身體轉(zhuǎn)移、上下肢協(xié)調(diào)一致的慢速并有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)[74]。

Wolf等[75]最早采用太極拳干預(yù)老年人跌倒,研究發(fā)現(xiàn)15周的太極拳訓(xùn)練可使老年人的跌倒發(fā)生率由53%,降低到47%,這也首次驗(yàn)證了太極拳在增加平衡能力,防止老年人跌倒方面的積極作用。Hain等[76]運(yùn)用美國(guó)生活質(zhì)量量表SF-36測(cè)試認(rèn)為,8周的太極拳練習(xí)不僅可提高老年人的平衡能力,SF-36得分顯著提高,生活質(zhì)量也相應(yīng)提高。

隨后Li等[77]對(duì)256名社區(qū)老年人[年齡為(77.48±4.95)歲]采取了每周3次為期6個(gè)月的太極拳干預(yù),驗(yàn)證了其在減少跌倒次數(shù)、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)和害怕跌倒心理的有效性,同時(shí)提升了老年人的平衡能力和日常活動(dòng)表現(xiàn)。Li等[78]還對(duì)比了太極拳、抗阻力訓(xùn)練、拉伸訓(xùn)練對(duì)1～4級(jí)帕金森患者的姿勢(shì)穩(wěn)定的效果,經(jīng)24周后,太極拳組在最大步行距離上提高優(yōu)于抗阻力組和拉伸組,在計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試和跌倒發(fā)生率指標(biāo)上太極拳組也優(yōu)于拉伸組,在步長(zhǎng)和功能性前伸指標(biāo)上好于抗阻力組,肯定了太極拳練習(xí)對(duì)帕金森病人提高姿勢(shì)穩(wěn)定性和功能能力的積極作用。

當(dāng)然,太極拳有很多派別,如楊氏、吳氏、陳氏、簡(jiǎn)化式等,不同風(fēng)格都有各自的重點(diǎn)和移動(dòng)方式,如楊氏要求持續(xù)的膝彎曲、較寬的站距和穩(wěn)定緩慢的節(jié)奏,身體的轉(zhuǎn)移需要較高的下肢腿部力量和柔韌性;而吳氏更強(qiáng)調(diào)較高的站姿、較窄的站距。相比而言,楊氏更適合提高肌肉力量,吳氏更偏重改善平衡能力[79]。還有研究采用簡(jiǎn)化式太極拳,這可能跟干預(yù)對(duì)象為初學(xué)者或體弱多病狀態(tài)有關(guān),完整成套的拳法有一定的難度,故研究者應(yīng)對(duì)某些動(dòng)作進(jìn)行簡(jiǎn)化改進(jìn),以更加適合個(gè)體鍛煉。

也有早期的研究指出太極拳練習(xí)對(duì)平衡能力以及生活質(zhì)量等無(wú)顯著效果,究其原因:可能由于干預(yù)頻率較少,如Schaller等[80]采取的是1周1次;研究的對(duì)象差異,非健康人群生活質(zhì)量較難因短期的運(yùn)動(dòng)而顯著改變?？傊?太極拳作為另一種提高平衡能力減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)的練習(xí)方式,合理有效地訓(xùn)練安排可增加身體柔韌性、增強(qiáng)下肢力量、提高姿勢(shì)穩(wěn)定性[81-83]。

合理科學(xué)的漸進(jìn)性阻力訓(xùn)練(PRT)可以在一定程度有效改善老年人肌肉質(zhì)量、維度和力量,從而提高老年人步態(tài)和平衡能力,但為更好地提高肌肉功能和預(yù)防跌倒,可能需要輔助其他如慢速和控制模式的運(yùn)動(dòng)(如太極拳等)。當(dāng)前的研究提示,綜合傳統(tǒng)漸進(jìn)性抗阻力、高速漸進(jìn)性抗阻力、低強(qiáng)度抗阻力結(jié)合血流限制訓(xùn)練、太極拳、全身振動(dòng)、耐力、平衡和移動(dòng)能力訓(xùn)練,可能是有效改善骨骼肌功能的運(yùn)動(dòng)形式。也有實(shí)驗(yàn)表明,多種膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù),尤其是肌酸、蛋白類(lèi)、維生素D、鈣等營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充,有一定的積極作用[84-86]。

4 結(jié)論

(1) 自1991年來(lái),國(guó)外運(yùn)動(dòng)干預(yù)老年人跌倒研究發(fā)文量呈現(xiàn)逐漸遞增的趨勢(shì)。隨著全球老齡化程度的加劇,老年人跌倒問(wèn)題將持續(xù)受到關(guān)注,也吸引老年醫(yī)學(xué)、體育學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科學(xué)等多學(xué)科交叉研究。

(2) 研究圍繞提高老年人生活質(zhì)量展開(kāi),演進(jìn)過(guò)程歷經(jīng)前期的探索拓展、現(xiàn)階段的深化細(xì)化。從早期的流行病學(xué)調(diào)查和預(yù)防,逐步向隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的研究過(guò)渡,重視多種運(yùn)動(dòng)方式結(jié)合,關(guān)注肌衰減、帕金森、阿爾茲海默癥等老年疾病患者的跌倒預(yù)防,體現(xiàn)“運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)”與“體醫(yī)融合”的趨勢(shì)。