楊毅寧

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心， 烏魯木齊 830054)

冠心病是嚴(yán)重威脅人類生存健康的心腦血管疾病之一，近年來，冠心病的死亡率不斷攀升[1]。如何提高冠心病特別是急性冠脈綜合征的早期診斷能力一直是心血管疾病的重要研究方向。1955年科學(xué)家發(fā)現(xiàn)壞死心肌可釋放出谷草轉(zhuǎn)氨酶，此后心肌損傷標(biāo)志物的探索和研究就從未停止。理想的生物標(biāo)志物應(yīng)具有高度臨床敏感性和特異性，急性心肌梗死后升高出現(xiàn)早且持續(xù)異常時間長，檢測方便，檢測時間短。目前臨床上常用的生物標(biāo)志物主要為蛋白類標(biāo)志物，急性心肌梗死標(biāo)志物包括心肌肌鈣蛋白(cTn)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌紅蛋白(Myo)等，其中肌鈣蛋白作為急性心肌梗死的首選標(biāo)志物，也存在一定局限性：肌鈣蛋白升高在心肌損傷2 h后才能在外周血中檢測出。此外，在其他疾病例如心肌炎、腎功能衰竭、自身免疫性疾病中也會出現(xiàn)不同程度的升高。近年來，新的冠心病生物標(biāo)志物不斷被提出[2-4]，涉及冠心病發(fā)生以及發(fā)展的不同環(huán)節(jié)，為冠心病的診斷及此后不良心血管事件發(fā)生的預(yù)測提供新的依據(jù)。本文就長鏈非編碼RNA、巨噬細(xì)胞移動因子、心型脂肪酸結(jié)合蛋白、肌球蛋白結(jié)合蛋白C等新型心肌損傷生物標(biāo)志物進(jìn)行論述，現(xiàn)綜述如下。

1 長鏈非編碼RNA(long noncoding RNA，lncRNA)

LncRNA廣泛存在于哺乳動物中，由RNA聚合酶II轉(zhuǎn)錄形成，轉(zhuǎn)錄本長度>200 nt，主要分布于胞核，在胞漿中也有存在[5]。因缺少有效開放閱讀框，很少編碼或不能編碼蛋白，通常以RNA的形式在表觀遺傳調(diào)控、轉(zhuǎn)錄調(diào)控、轉(zhuǎn)錄后調(diào)控等多種層面上調(diào)控基因的表達(dá)水平[6]。全基因組測序?qū)τ谛募」Ｋ篮笮呐K轉(zhuǎn)錄組的分析顯示，大量的心臟特異性lncRNA對于心肌不良重塑、心肌再生、心功能等具有獨(dú)特的監(jiān)管和功能特性。日本科學(xué)家2000年報道了心肌梗死相關(guān)轉(zhuǎn)錄本(MIAT)，大規(guī)模病例對照研究表明MIAT中存在的SNP位點(diǎn)rs2301523與心肌梗死及多種疾病易感性高度相關(guān)。小鼠心肌梗死模型中MIAT1和MIAT2上調(diào)，在心肌梗死24 h后達(dá)到高峰且48 h后回落到正常水平[7]。INK4基因座中反義非編碼RNA(ANRIL)與動脈粥樣硬化密切相關(guān)[8]，外周血中ANRIL的部分降解產(chǎn)物與動脈硬化也具有明顯相關(guān)性。ANRIL通過下調(diào)血管平滑肌內(nèi)P15INK4b(周期依賴性激酶抑制劑) 表達(dá)，降低血管保護(hù)作用，促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成。LIPCAR來源于線粒體基因，被認(rèn)定為心肌梗死后心肌重塑的標(biāo)志物，在心肌梗死后發(fā)生心肌重塑的患者中，其表達(dá)明顯上調(diào)[9]。除上述lncRNA之外，aHIF、KCNQ10T1、MALAT1、 CoroMarker等亦被證明與心肌梗死相關(guān)，KCNQ10T1、MALAT1在非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死中出現(xiàn)差異表達(dá)[4,10]。以上研究表明， lncRNA可能作為冠心病潛在生物標(biāo)志物，為冠心病的診斷及治療提供新的靶點(diǎn)。

2 心型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart type fatty acid-binding protein，H-FABP)

心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)是新型低分子量胞質(zhì)蛋白，是脂肪酸結(jié)合蛋白家族的一個亞型，在機(jī)體內(nèi)參與運(yùn)輸線粒體氧化反應(yīng)脂肪酸，可在心肌中表達(dá)，具有很高的特異性。H-FABP在心肌細(xì)胞缺血損傷或壞死后會迅速釋放入血，6～8 h后達(dá)高峰，24 h回到基線水平[11]。H-FABP在心肌缺血損傷的早期診斷、心肌梗死范圍判斷以及臨床預(yù)后評估中具有重要價值，因而被廣泛應(yīng)用于冠心病診療。Kim等[12]報道，相對于傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)志物肌紅蛋白而言，H-FABP的分子量更小，而且在正常人外周循環(huán)中的水平也更低，急性冠脈綜合征(ACS)發(fā)生時其含量增幅更高，因此H-FABP在ACS早期診斷中的價值可能優(yōu)于某些傳統(tǒng)標(biāo)志物。Uitterdijk等[13]研究發(fā)現(xiàn)，H-FABP在預(yù)測心肌梗死面積方面，與高敏肌鈣蛋白I相比，急性ST段抬高型心肌梗死患者H-FABP升高的速度更快，也是反映心肌梗死面積大小及冠狀動脈再灌注后無復(fù)流現(xiàn)象的最佳指標(biāo)。Viswanathan等[14]對ACS患者進(jìn)行至少12個月(中位18個月)的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，H-FABP濃度升高與這些患者發(fā)生嚴(yán)重心血管不良事件存在密切關(guān)聯(lián)性，是死亡或心肌梗死的獨(dú)立預(yù)測因子；亞組分析顯示，對于肌鈣蛋白陰性的患者，H-FABP有助于識別其中發(fā)生嚴(yán)重心血管不良事件的高風(fēng)險 述結(jié)果表明，H-FABP可以成為冠心病患者除傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)記物以外的一個補(bǔ)充診療指標(biāo)。

3 肌球蛋白結(jié)合蛋白C(myosin binding protein C, cMyC)

肌球蛋白結(jié)合蛋白C(cMyC)家族最初是1973年發(fā)現(xiàn)的，由3個亞型組成，其特異性表達(dá)于心肌，并且其表達(dá)貫穿從新生兒起始的整個生命過程。

有研究提示，cMyC可以作為一種新的心臟損傷候選生物標(biāo)記物[15]。與心肌肌鈣蛋白T(cTnT)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)一樣，cMyC表達(dá)僅限于心臟，但表達(dá)更為豐富[16]。此外，也許是因?yàn)閏MyC心肌濃度較高，cMyC在急性心肌梗死(AMI)后體循環(huán)中的上升速度比高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)更快[17]。利用最新發(fā)明的cMyC檢測方法，對26例早期AMI患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，cMyC的上升速度可能比hs-cTnI更快[18]。此外研究發(fā)現(xiàn)，在AMI的診斷中，cMyC表現(xiàn)出與hs-cTnT和hs-cTnI相當(dāng)?shù)蔫b別能力，特別是在患者出現(xiàn)癥狀早期[19]。

4 富含半胱氨酸蛋白61(cysteine-rich protein 61, Cyr61)

富含半胱氨酸蛋白61(Cyr61) 又被稱為CCN1，是一種屬于CCN 家族成員的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白。Cyr61參與細(xì)胞的增殖、黏附和遷移等活動，其參與體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的維持、腫瘤的發(fā)生和傷口的修復(fù)過程。近期的研究提示Cyr61在炎性反應(yīng)中也發(fā)揮促炎作用。鑒于Cyr61在炎性反應(yīng)中的作用，Cyr61在動脈粥樣硬化中的作用開始被關(guān)注。既往有研究者報道在ApoE-/-鼠的主動脈粥樣硬化斑塊中以及人的頸動脈粥樣硬化斑塊中可均可檢測到Cyr61，即提出Cyr61可能與冠心病相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，在急性冠脈綜合征(ACS)患者的冠狀動脈血栓中，與周圍單核細(xì)胞相比，Cyr61基因轉(zhuǎn)錄高度上調(diào)。此外，在小鼠缺血再灌注模型中，心肌Cyr61表達(dá)明顯高于對照組[20]。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定2 168例ACS患者血清Cyr61水平，當(dāng)與GRACE評分聯(lián)合診斷時，可提高預(yù)測30天和1年預(yù)后的能力，與高敏肌鈣蛋白具有相同的預(yù)測能力。

5 巨噬細(xì)胞移動抑制因子(macrophage migration inhibition factor，MIF)

巨噬細(xì)胞移動抑制因子(MIF)在心血管疾病各個方面均發(fā)揮作用。MIF由人類動脈粥樣硬化病變中不同種類細(xì)胞產(chǎn)生，并可能對早期斑塊的發(fā)展及病理進(jìn)展有促進(jìn)作用，從而造成更高級和更復(fù)雜的病變。血漿MIF水平的升高可用來反映復(fù)雜冠脈病變的存在及嚴(yán)重程度[21]。急性冠狀動脈綜合征患者血漿中MIF水平升高與斑塊破裂相關(guān)[22]。具有MIF缺陷遺傳的小鼠不受長時間和嚴(yán)重缺血再灌注損傷的影響，這種作用與炎性細(xì)胞因子表達(dá)減少，嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的心肌浸潤減少以及巨噬細(xì)胞凋亡增加有關(guān)[23]。血漿MIF水平與梗死面積和梗死后心臟重塑程度有關(guān)[24]。White 等[25]研究提示全身MIF缺陷小鼠對急性心肌梗死后第1周心臟破裂及不良心臟重塑起保護(hù)作用。現(xiàn)有研究提示MIF在心肌缺血和再灌注損傷中發(fā)揮兩種不同的功能。首先，在缺血的最初階段，MIF促進(jìn)代謝適應(yīng)和恢復(fù)。此后，隨著缺血時間的延長和肌肉壞死，MIF的促炎作用得以發(fā)揮，對收縮力、功能恢復(fù)及心室重構(gòu)產(chǎn)生不利影響。

天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是首先用于診斷冠心病的生物標(biāo)志物。此后對心肌損傷標(biāo)志物的探索和研究就從未停止，乳酸脫氫酶、CK-MB、cTn等陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，并用于冠心病的診斷及評估，臨床診斷的準(zhǔn)確性和及時性得到大幅提高。相關(guān)研究表明，生物標(biāo)記物是早期進(jìn)行危險分層的重要手段[26]。近年來長鏈非編碼RNA、巨噬細(xì)胞移動因子、心型脂肪酸結(jié)合蛋白、肌球蛋白結(jié)合蛋白C等生物標(biāo)志物在冠心病發(fā)生發(fā)展不同環(huán)節(jié)中的作用逐漸被發(fā)現(xiàn)，但仍需進(jìn)行進(jìn)一步的研究及探索，以期早日應(yīng)用于臨床早期診斷、預(yù)后評估及靶向治療。